新生儿呼吸窘迫 ppt课件.ppt

新生儿呼吸窘迫 综合征 NICU专科护士查房 1 查房者 郑如 参加人员 范桂林 郑玉华 鲁萍 张婷 徐群 单雯 杨琼 安昱 张淑云 王 夙 莫敏玲 钟爽爽 阮玲红 詹 建华 游丽霞 单燕燕 查房时间 2011.10.20 16：00 2 查房目标 熟悉NRDS的临床表现 掌握PS使用时的护理配合。 掌握NRDS的正确氧疗，减少ROP的发生 。 掌握NRDS恢复期并发症的观察及护理 3 重点分析内容 NRDS正确的氧疗方法 使用机械通气的护理（包括有创及无创机 械通气） 使用PS时的护理配合 使用PS后恢复期的观察及护理 4 拟 提 问 题 新生儿呼吸窘迫综合征恢复期PDA开放的 临床表现？ 如何观察消炎痛的副作用？ 如何使用正确的卧位减少早产儿呼吸暂停 的发生？ 该患儿经B超诊断合并PPHN，如使用高频 通气应如何护理？ 5 小 结 通过本次护理查房，熟悉NRDS的临床表 现，主要治疗方法，掌握其护理诊断及护 理措施，掌握正确的氧疗方法，减少ROP 的发生，掌握PS应用的护理及并发症的观 察。 6 临床资料 患儿，男，2小时余，因“早产后2小 时余”入院。系G5P2孕316周因“中央 型前置胎盘、臀位”剖宫产，羊水清，脐 带情况不详，出生体重2010g，pgar 评分9分10分，否认窒息抢救史。患儿 出生后即有面部发绀，伴呻吟，为进一步 治疗于10.11 11：15来我院。初步诊断 ：早产儿，呼吸窘迫综合征。 7 入 院 查 体 T 35.2 P 160次分 R 44次分 BP 5427（37）mmHg 反应欠佳，早产儿外貌，前囟平，呼吸不规 则，呻吟，颜面部紫绀 心率齐，心音有力，未及杂音，双肺呼吸音 粗，未闻及罗音，腹平软，肝脾肋下未及异 常肿大，四肢肌张力低下，生理反射低下， 四肢末梢偏凉 门诊血常规：白细胞12.04109L， N36.3 ，血红蛋白175gL，血小板计数 243109L，CRP1mgL。 8 病 程 10.11 11：30 即予以鼻导管给氧， SpO280。 10.11 12：10 鼻导管吸氧下全身发绀 ，SpO2 70 ,即予以气管插管接呼吸机 SIMV模式，PIPPEEP 184.9cmH2O, RR30次分，FiO2 50 。 10. 11 15：00 予珂立苏140mg气管内 滴入后下调FiO2 40 ,PIPPEEP 176 。 9 病 程 10.13 10：00 ：撤机改鼻导管吸氧， FiO2 30 ，low 2L分，停禁食，开奶 ，液奶1ml q2h 鼻饲。 现患儿病情稳定，鼻导管吸氧，SpO2 90 左右，液奶1ml q2h 鼻饲偶有2 3ml潴留，腹软，稍胀，皮肤黏膜轻度黄 染。 10 辅 助 检 查 血气： 11：55 PH 7.211，PO2 62.3mmHg， PCO266 mmHg； 15：01 PH 7.308, PO2 48.2mmHg, PCO2 46.4 mmHg； 10.12 PH 7.356, PO255.5mmHg , PCO2 38.9 mmHg 。 11 辅 助 检 查 胸片 ： 16：14 两肺透亮度低，呈毛玻璃 样，可见支气管充气征； 23：49 两肺纹理增多， 透亮度 较 前好转。 B 超 ：动脉导管未闭（0.24cm）,卵圆孔未 闭（0.33cm），二，三尖瓣轻度 返 流，肺动脉高压。 12 概 念 新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综 合征，因组织切片镜检可见肺泡壁附嗜伊 红透明膜而得名。主要发生在35周以下早 产儿，为肺表面活性物质缺乏，引起广泛 肺泡萎陷和肺顺应性降低，以生后不久进 行性呼吸困难和呼吸衰竭为临床特点。 13 病 因 早产 宫内窘迫及出生时窒息 糖尿病母亲、多胎妊娠、选择性剖宫产、 寒冷损伤及曾有RDS分娩者。 14 发 病 率 胎龄越小，发病率越高 28周者60 80 发病；3234周15 30 ；足月儿极少发病。 糖尿病母亲婴儿：56倍增加。 男性发病率高于女性。 发病率在慢性妊高症，破膜时间延长，产前 皮质激素应用者下降。 15 发病机制 围产期窒息 剖宫产早产 酸中毒 PS合成下降 肺泡上皮功能受损进行性肺不张 肺灌注不足 肺血管收缩 肺动脉高压 动脉导管、卵圆孔RL分流 通气不足、VQ失调 Pao2PaCO2PH 肺毛细血管通透性 透明膜形成 16 临 床 表 现 RDS患儿常在生后不久（26小时）出现症状 及体征 表现为 l气急（ 60次分） l发绀 l呻吟明显 l三凹征 进行性加重 严重时呼吸浅快，节律不齐，呼吸暂停，四肢松驰 ，查体 呼吸音减低。 如能存活3日以上，可逐渐好转。 17 实验室检查 血气：PaCO2 PaO2 PH LS比值（卵磷脂与鞘磷脂） l21肺成熟 l1.5-2 可疑 l 1.5 肺未成熟 胃液泡沫稳定实验 取胃液（代表）羊水，加95酒精：阳性 可排除 RDS 18 胸片及诊断 胸部特征性X线表现 l毛玻璃样改变 l支气管充气征 l白肺 诊断 l临床表现 l实验室检查 l胸部表现 19 护 理 20 护理诊断 低效型呼吸形态与缺乏肺泡表面活性物质 有关 营养失调低于机体需要量 与摄入不足及 消化吸收功能差有关 体温不稳定与体温调节功能差，产热储备 不足及保温使用不当有关 有感染的危险与早产儿免疫功能差有关 有氧中毒的危险 与长期用氧有关 有气漏的危险与呼吸机压力使用不当有关 21 护 理 措 施 22 一般护理措施 保暖 l维持腋温361371，腹壁温度36036 5，使体内耗氧量维持在最低水平。 监测生命体征 保证液体和营养供给 l遵医嘱予以静脉补液，给予胃肠外营养，并补充电解 质，静推泵24小时匀速输入，记录24小时出入量。 l开奶后每次喂养前均应回抽，观察潴留情况，有无腹 胀，并及时报告。 防治感染 l洗手，注意无菌操作 l做好基础护理，遵医嘱予抗感染治疗 23 PS 替 代 治 疗 作用：降低肺泡表面张力，保持呼气时肺 泡张开，应用外源性PS是本病针对病因治 疗的关键。 时间： l预防性应用：生后即用 l治疗应用：最好生后2小时内，612小时可 再用一次，效果更佳。 使用方法：气管内注入 24 给药前护理 药物准备 lPS置于冰箱内储存，使用时取出置手心中预 热，并上下轻轻转动，防止产生泡沫，用5ml 注射器抽出。 患儿准备 l患儿置于远红外辐射床上以保持正常体温，减 少氧耗。连接监护仪，准备好吸引装置。 呼吸道准备 l协助医生插管，行胸片检查，确保气管插管位 置正确 25 给 药 时 护 理 彻底清理呼吸道 双人配合 l不脱开呼吸器，一人给药，一人予气囊加压給氧 严密观察面色、心率、呼吸、血氧饱和度 lSpO290、心率增快或心率失常，应暂停给药， 待病情缓解后继续。 26 给 药 后 护 理 注入PS后6h内严禁吸痰。 6h后按需吸痰 。 取仰卧位，适当垫高肩部，以打开气道， 尽量减少翻身拍背等体位变化，以免因重 力影响致PS分布不均。 密切观察病情，如面色，心率，血氧饱和 度，血压，胸片，血气等结果，记录患儿 的各项指标。 及时调整呼吸机参数，一般先下调FiO2， 再调节PEEP。 27 氧 疗 指征：大气吸入下，PaO2 50Hg或 SpO2 90。 方式：鼻导管、机械通气（有创及无创） 目标：维持SpO2 9095和氧分压50- 70mmHg。 l为防止早产儿视网膜病（ROP）和慢性支气管 肺发育不良，应使接受氧疗的早产儿氧饱和度 低于93 ，不可超过95 。 28 机 械 通 气 有创机械通气 l妥善固定气管插管，q8h测量气管插管外露。 l有效温湿化 37左右水温，每日更换湿化 罐。 l镇静，留置胃管，q4h抽胃液，防止腹胀。 l病情观察 呼吸机参数（PIP、PEEP、FiO2、RR等） 生命体征、SpO2、一般情况（皮肤颜色、尿量 、胸廓抬动，有无人机对抗） l吸痰 29 机 械 通 气 无创机械通气（CPAP） l安静 l选择合适的帽子和鼻塞，妥善固定，定时松解 并观察记录 l合适的加温湿化 l定期监测血气 l保持呼吸道通畅 l口腔护理 l留置胃管，既保证患儿营养，防止呛奶，又避 免腹胀影响呼吸，达到胃肠减压的作用。 30 并 发 症 预 防 气漏 l吸痰及气囊加压給氧时压力不可太大，动作轻柔。 l使用PS氧合改善后及时下调呼吸机参数 l使用呼吸机过程中予以镇静，保持人机协调 氧中毒支气管肺发育不良（BPD）和眼晶状 体后纤维增生（ROP） l严格掌握給氧指征及給氧时间 l加强病情观察，及时调节呼吸机参数，保持患儿 SpO2 低于93 ，不超过95 . 31 并 发 症 护理 肺动脉高压（PPHN） l保持安静 l监测生命体征，及时发现低血压 l給氧 恢复期动脉导管开放（PDA） l限制液体入量 l正确使用消炎痛，观察不良反应 胃肠道反应 出血情况 急性肾功能衰竭 32 消 炎 痛 适应症和用途：动脉导管未闭的药理性关闭 用法：服用前先测四肢血压及氧饱和度，行 心超检查，排除导管依赖型心脏病 消炎痛25mg粒，先用无水酒精5ml将其 溶解，再加注射用水20ml至25ml,即1ml 1mg,用前充分溶解，摇匀，1ml针筒正 确抽取，双人核对签名。 剂量：0.2mgKg, q12h2次，如PDA未 关闭，未见尿量减少及消化道出血等副作用 ，则12小时后继续服用第3剂，剂量0.1 0.2mgKg, 超低出生体重儿预防剂量 0.1mgKg, qd5天 33 消 炎 痛 副作用：暂时性肾功能障碍、低钠血症、暂 时性血糖下降、血小板凝集功能下降、胃肠 道出血、NEC、胃穿孔、ROP、取代胆红 素结合位置 禁忌症：高间接胆红素血症、高尿素氮浓度 、休克、颅内出血、NEC、出血性疾病、血 小板减少症 34 预 防 预防早产 促进胎肺成熟 l对孕2434周需提前分娩或有早产迹象胎儿，出生 48小时前给孕母肌注皮质激素，可明显降低RDS的 发病率和病死率。 PS预防应用 l对胎龄2830周的早产儿，力争生后30分钟内常 规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。 35 拟 提 问 题 新生儿呼吸窘迫综合征恢复期PDA开放的 临床表现？ l原因恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下 降；发生导管水平的左向右分流 l症状喂养困难、呼吸暂停、酸中毒 l体征心率增快或减慢，心前区搏动增强， 水冲脉；胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期或连 续性杂音，严重者可发生左心衰竭 l超探及未闭的动脉导管 36 如何观察消炎痛的副作用？ l密切观察患儿心率，心律及心前区杂音变化， 注意B超检查的结果。 l观察患儿排便情况，有无腹胀、喂养困难，胃 管内有无抽出咖啡色液体，皮肤黏膜有无出血 等。 l观察患儿尿量，发现少尿及浮肿应及时报告医 生。 37 如何使用正确卧位减少早产儿呼吸暂停的 发生？ l俯卧位头部抬高15，是预防早产儿呼吸暂停 的适宜卧位 VQ比例适合 ，腹内压降低，膈肌活 动及胸廓协调性较好，动脉氧合改善 。 返流的消化液及呼吸道分泌物易于排 出，保持呼吸道通畅，梗阻性呼吸暂 停发生率降低。 38 高频呼吸机使用护理 l镇静，各项操作集中 l妥善固定气管插管，防止滑脱 l及时处理呼吸机报警，每小时监测并记录呼吸 机参数（P、RR、MAP、FiO2） l密切观察病情 （患儿意识，瞳孔，对光反射， 口唇，肤色，胸廓震动幅度） l根据血气及床边摄片结果，及时调整呼吸机参 数 l不可随意脱开管路，吸痰每次不得超过10秒， 吸引结束后及时连接呼吸机管路 39 新进展及新观点 消炎痛有效浓度的安全范围较窄，常出现肾 毒性作用。近年来研究发现，布洛芬作为前 列腺素合成酶抑制剂可抑制前列腺素合成， 促进平滑肌收缩与闭合，其不影响脑、肠系 膜和肾脏血流，故副作用较少，安全性更好 ，口服布洛芬治疗早产儿PDA疗效显著、安 全、不良反应小，值得临床推广应用，但仍 需进行大样本临床对照研究，以选择最佳治 疗时机及药物治疗剂量。 周卫萍，刘莺，王玲等，口服布洛芬治疗早产儿 PDA40例临床疗 效观察，中国妇幼健康研究，2011,22（ 1）：9798 40 新进展及新观点 建议对34周早产儿出生后常规应用抚触 预防早产儿原发性