重症肺炎的教学查房ppt课件.ppt

重症肺炎 ICU病房教学查房 1 1 病情简介 2 疾病相关知识 4 健康指导 3 护理诊断及措施 Page 2 病史汇报-患者资料 姓名：郑福德 性别：男 年龄：94岁 民族：汉族 发病情况：多好发在天气变化、春秋天 既往史：高血压病史15年，前列腺增生病史10余 年，脑梗塞病史，1974年因右手指工伤行手术治 疗，术中有输血 入院时间:2015-03-26 14:40 主诉：咳嗽咳痰5天，发热半天 入院诊断：1.重症肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4. 脑梗塞 5.高血压病3级（极高危） 6.前列腺增 生 Page 3 病史汇报-入院情况 入科时T38.4， P102次/分， R24次/分， BP157/58mmHg SPO298%.昏睡状，急性 面容，体型消瘦，贫血貌。双侧瞳孔等大 等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，桶 状胸。 听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性 罗音。 辅助检查：头颅CT示：脑梗塞、脑退行性 变。 立即给予1.重症监护 2.低流量吸氧3.遵医嘱 予头孢噻肟抗感染，气压治疗防止下肢深 静脉栓塞 ，肠内营养液营养支持 等对症治 疗 Page 4 病史汇报-病情演变 2015年3月26日患者昏睡状，急性面容，体 型消瘦，贫血貌。予双鼻导管吸氧3L/min ，抬高床头30度予物理降温，治疗上遵医 嘱予抗感染、化痰、营养脑神经等对症处 理。急诊血常规:血小板 95.0*109/L;淋巴 细胞数 0.70*109/L;中性粒细胞% 83.30%;血小板容积 0.297%;生化 :Tco2.37.1mmol/L尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;钙 1.87mmol/L 2015年3月28日：T37.2， P88次/分， R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志 嗜睡状，夜间仍有发热，治疗上继续头孢 噻肟抗感染治疗。尿管通畅，但絮状物较 多，继续膀胱冲洗。 Page 5 病史汇报-病情演变 2015年3月30日：T37.3， P92次/分， R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡 状，出现II型呼吸衰竭，肺部啰音明显，予 气管插管接呼吸机辅助。现氧合及二氧化 碳分压正常。 2015年3月31日：T36.8， P85次/分， R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者 目前神志模糊，持续呼吸机辅助，听诊双 肺可闻及湿罗音 2015年4月1日患者全身水肿明显，医嘱予 以申请白蛋白后利尿治疗 Page 6 病史汇报-病情演变 2015年4月2日血常规:淋巴细胞% 5.50%; 红细胞平均体积 101.0fL;中性粒细胞 7.11*109/L;红细胞 2.97*1012/L;血红 蛋白 98.0g/L;生化:：Pco2.30.9mmol/L白 蛋白 28.9g/L;球蛋白 15.0g/L;总蛋白 43.9g/L;患者现神志较差，可唤醒，后再 入睡。近期患者肺部感染加重，反复出现 二氧化碳储留，予以气管插管接呼吸机辅 助。现氧合良好，予试脱机。 2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L 白蛋白 31.4g/L总蛋白 47.9g/L神志较差 ，医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后 神志转清，协助医生予拔出气管插管予双 鼻导管3L/min Page 7 病史汇报-病情演变 2015年4月11日患者今神志较差，可呼唤睁 眼，结合有COPD病史，拟行血气分析以排 除二氧化碳潴留。听诊双肺呼吸音粗，双 肺未闻及湿性罗音。 2015年4月17日患者神志清，语言沟通良好 ，水肿仍明显，遵医嘱继续脱水利尿、硝 酸甘油降低心脏负荷治疗。四肢予软枕抬 高 2015年4月21日神志较差，血气分析示PH 7.313 PCO2 35-73.3mmHg PO2136mmHg医 嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志 转清其他生命体征平稳 Page 8 发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症 肺 泡 终末支气管 肺 间 质 肺炎概念 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰 竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症 之一，是严重脓毒血症的一种类型。 Page 9 肺炎的分类 1、按病因分类 2、按患病环境分类 3、按解剖分类 Page 10 病因分类 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、理化因素所致肺炎 6、其他病原体 Page 11 大叶性小叶性间质性 解剖分类 Page 12 患病环境分类 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) Page 13 病病 原原 体体 支气管黏支气管黏 膜充血，膜充血， 水水肿肿肿肿 肺泡壁充血肺泡壁充血 ，水，水肿肿肿肿肺泡肺泡 内充内充满满满满炎性炎性 渗出物渗出物 毒素毒素 管腔狭窄管腔狭窄 甚至甚至闭闭闭闭塞塞 肺气肺气肿肿肿肿 肺不肺不张张张张 通气功通气功 能障碍能障碍 换换换换气功气功 能障碍能障碍 缺缺O2O2 CO2CO2潴潴 留留 毒血症毒血症 呼吸功能不全呼吸功能不全 酸碱失衡酸碱失衡 循环系统改变循环系统改变 神经系统改变神经系统改变 消化系统改变消化系统改变 病理生理 Page 14 诊断标准 1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上 呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可 达3940 ，铁锈色痰。胸部往往有刀割 样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同 程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重 者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。 2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严 重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇 青紫；肺部可闻及中、小湿罗音 3.血象：WBC 10 109/L 或 30次 /分 Page 15 实验室检查： 血气分析： PH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg PO280mmHg Na+ 135-145mmol/L K+ 3.5-5.5mmol/L Ca2 +2.08-2.75mmol/L Glu 13.9mmol/L Lac 1.3mmol/L Hct 39% HCO321.4-27.3mmol/L BE +3mmol/L HB 8-16g/dL。 Page 16 重症肺炎的类型 社区获得性(SCAP) 医院获得性(SHAP)包括： 、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP) 、免疫损害宿主肺炎(ICH) 、其它(重危患者肺炎) Page 17 重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 50% 1.高热(39) 或体温不升 (36 ) 2.周围血白细胞11109/l 或带状核粒细胞 0.5109/l 3.X线上肺部浸润累及多叶或 双侧 4.收缩压90mmHg 5.舒张压60mmHg 6.肝功能损害(排除基础肝病 和药物性损害) 诊断：符合1条主要标准，或2条次要 标准 Page 19 肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球 菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎衣原体支原体 流感病毒 SCAP的病原体常见有 Page 20 革兰阴性杆菌发生率增高 耐药菌增加 如：PRSP、MRSA 新型病毒：传染性强，死亡率高 如：SNV及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，1993， 美国) SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美) SCAP的病原体特点 Page 21 耐药率高的革兰阴性杆菌： 如铜绿假单胞菌、不动杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌 、阴沟和产气肠杆菌 产超广谱-内酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) SHAP的病原体常见有 Page 22 治疗策略 重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环 、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命 。治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、 纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施 Page 23 治疗原则 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 Page 24 新方案：“降阶梯治疗”策 略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素 Page 25 无铜绿假单胞菌危险 伴铜绿假单胞菌危险 推荐方案：抗假单胞菌-内酰胺类 (头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南) 静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类+ 大环内脂类 一、抗感染治疗 SCAP抗菌药物选择 推荐方案：-内酰胺类(头孢噻肟、 头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类 Page 26 SHAP抗菌药物选择 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 或抗假单胞菌-内酰胺类 喹诺酮类( 环丙沙星、左氧氟沙星) (头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类 抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦) 如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌 加用万古霉素 Page 27 二、抗休克治疗 脓毒症休克临 床表现有两种 类型，热休克 和冷休克 休克的终末期 出现循环血容 量减少，使脓 毒症休克由热 休克转至冷休 克，最终发生 弥散性血管内 凝血(DIC)。 不能控制的脓 毒症可导致多 器官功能障碍 综合征(MODS) 。 脓毒症休克 DIC MODS Page 28 抗休克治疗 晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作 用，能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白 其他： 烃乙基淀粉(706代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐) 扩容治疗 Page 29 可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液 抗休克治疗 纠正代谢性酸中毒 心血管活性药物的应用 多巴胺 作用：与多巴胺受体结合产生多 巴胺作用，兴奋 、 受体，加强心 肌收缩力，增加心排血量，升高血压, 作用平和、有效，无特别副作用 Page 30 三、机械通气治疗 提供一定的流速、压力和氧浓度的气 体以维持通气 改善肺的换气功能 减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的 疲劳 目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间 Page 31 持续正压通气(CPAP)与呼气末正压通气(PEEP)： 指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相 均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷 压力支持通气(PSV)： 由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力 支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足 潮气量 通气模式选择 Page 32 吸入氧浓度(FiO2)： 40%(原则尽量偏低) 呼吸频率(f)： 15-18次/min 潮气量(VT)： 8-12ml/kg体重 VE分钟通气量(VE) ： 6-10L/min 吸、呼时间比(I/E)： 1 : (1.5-2 ) 需用PEEP时开始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O) 呼吸机主要参数调节 Page 33 四、免疫治疗 封闭或中和细菌产生的毒素1 促进溶菌作用2 促进巨噬细胞的吞噬作用3 4 免疫治疗的作用 增强细菌对抗菌药物的敏感性 Page 34 丙种球蛋白 作用： 在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构 成体液免疫 剂量： 2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理盐水 250ml,VD 副作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。 免疫治疗 常用的免疫制剂 Page 35 胸腺肽1 作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能 力，降低内毒素水平 , 减轻炎症反应，发 挥细胞免疫作用。 剂量： 日达仙 (美国赛生公司产品) 1.6mg 皮下注 射 1/d , 4 6 d 或 1.6mg 1/d ,连续3天后 ,改为1.6mg2/W 副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应 免疫治疗 常用的免疫制剂 Page 36 途径：通过静脉(外周或深静脉)、动静脉导管(如CRRT) 补充部分或全部营养 营养制剂： 葡萄糖液 5%、10%、50%： 脂肪乳剂 氨基酸 多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等 电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等 “脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸” 系统。 五、营养支持治疗 肠外营养 Page 37 途径： 一般通过鼻胃管和鼻肠管给予 营养成分：糖：主要热源，如淀粉、葡萄糖等 蛋白质：如鸡蛋、牛奶等 脂肪：如大豆油等 其他：矿物质、维生素、微量元素等 肠内营养产品：有全分子配方、水解配方、组件 配方 营养支持治疗 肠内营养 Page 38 护理诊断 1 清理呼吸道无效 与无力咳嗽有关 2 体温过高 与感染有关 3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有关 4 焦虑 与病情有关 5 潜在并发症 感染性休克 VAP（呼吸机相关性肺炎） 压疮的发生 Page 39 护理措施 1、病情观察： 打开深静脉通道：扩充血容量 、纠正酸中 毒 、使用血管活性药物 、护胃药、糖皮质 激素 、抗感染药物等治疗，随时检测、评 估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量 的变化，观察有休克症状有无好转、病情有 无专归。 注意痰液的色、质、量变化。 密切观察各种药物作用和副作用。 Page 40 护理措施 1、病情观察： 打开深静脉通道：扩充血容量 、纠正酸中 毒 、使用血管活性药物 、护胃药、糖皮质 激素 、抗感染药物等治疗，随时检测、评 估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量 的变化，观察有休克症状有无好转、病情有 无专归。 注意痰液的色、质、量变化。 密切观察各种药物作用和副作用。 Page 41 护理措施 5、营养及水分的补充 鼓励患者进 高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋 白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄 入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润 与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能 力，防止分泌物干结，以利痰液排出。 同时可以防止发热导致的脱水。 另 一方面，静脉输液时严格控制液体滴注 速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入 ，对重症患者应精确记录24小时出入量 。 Page 42 护理措施 6、心理护理： 重症肺炎病情重，患者 多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴 有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的 环境，各种抢救设备更加重了患者的恐 惧感。 责任护士应为患者做好心理 护理，告诉患者ICU集中了全院最好的医 疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的 安全感； 护士要用通俗易懂的语言 和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的 目的及配合方法，提高患者的依从性； 护士要通过对家属的教育，取得家属 的合作及支持，实行定期探视制度，实 行人性化管理，从而缓解患者的心理压 力，促进病情尽快恢复。 Page 43 健康教育 1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、 过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感 冒流行时少去公共场所。 2.减