中医内科学哮病ppt课件.ppt

医学 1 哮 病 医学 2 概念 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时 喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息 不能平卧。 医学 3 历代医家论述 内经虽无哮病之名，但在许 多篇章里，都有有关哮病症状、 病因病机的记载。如素问阴阳 别论所说之“阴争于内，阳扰于 外，魄汗未藏，四逆而起，起则 熏肺，使人喘鸣”即包括哮病症状 在内 汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气 病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水 鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮 病发作时的特征及治疗，并从病理上将其 归属于痰饮病中的“伏饮”证。在痰饮咳 嗽病脉证并治篇中指出：“膈上病痰， 满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自 出，其人振振身瞤剧，必有伏饮” 元朱丹溪首创哮喘病名，在丹 溪心法一书中作为专篇论述， 并认为“哮喘必用薄滋味，专主于 痰”，提出“未发以扶正气为主， 既发以攻邪气为急”的治疗原则 明虞抟医学正传则进一 步对哮与喘作了明确的区别， 指出“哮以声响言，喘以气息 言” 医学 4 西医学命名 支气管哮喘 喘息性支气管炎 嗜酸性粒细胞增多症(或其他急性肺部过 敏性疾患)引起的哮喘 医学 5 病因病机 哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、 饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引 动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能 失常 医学 6 病因 外邪侵袭 外感风寒或风热之邪，未能及 时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气 ，气不布津，聚液生痰 饮食不当 过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸 咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻 发物，以致脾失健运，痰浊内生 ，上干于肺，壅塞气道，而致诱 发 体虚病后 素质不强，则易受邪侵 如幼儿哮病往往由于禀赋不足 所致，故有称“幼稚天哮”者 若病后体弱，如幼年患麻疹、 顿咳，或反复感冒、咳嗽日久 等导致肺虚。肺气不足，阳虚 阴盛，气不化津，痰饮内生， 或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热 胶固，均可致哮 一般而言，素质不强者多以肾 为主，而病后所致者多以肺为 主 医学 7 病机 病理因素以痰为主 脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津 藏的运化失常，肺不能布散津液，脾 不能输化水精，肾不能蒸化水液，而 致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在 的病理因素 发作时的基本病理变化 为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因 痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭 窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动 停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促 虚哮 若长期反复发作，寒痰伤及脾肾 之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可 从实转虚，在平时表现肺、脾、 肾等脏气虚弱之候 反复发作 哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾 病。部分青少年患者，随着年龄的增 长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药 物治疗，可以终止发作，而中老年及 体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则 不易根除 医学 8 诊断依据 呈反复发作性 发时常多突然，可见鼻 痒、喷嚏、咳嗽、胸闷 等先兆 喉中有明显哮鸣声，呼 吸困难，不能平卧，甚 至面色苍白，唇甲青紫 ，约数分钟、数小时后 缓解 平时可一如常人或稍感疲劳、 纳差 但病程日久，反复发作，导致 正气亏虚，可常有轻度哮鸣， 甚至在大发作时持续难平，出 现喘脱 家族史 多与先天禀赋有关，家族中可 有哮病史。常由气候突变，饮 食不当，情志失调，劳累等诱 发。 医学 9 鉴别 哮病与喘证 哮病和喘证都有呼吸急 促、困难的表现 哮必兼喘，但喘未必兼 哮 哮指声响言，喉中哮鸣 有声，是一种反复发作 的独立性疾病；喘指气 息言，为呼吸气促困难 ，是多种肺系急慢性疾 病的一个症状 哮病与支饮 支饮亦可表现痰鸣气喘 的症状，大多由于慢性 咳嗽经久不愈，逐渐加 重而成咳喘，病情时轻 时重，发作与间歇的界 限不清，以咳嗽和气喘 为主 哮病之间歇发作，突然 起病，迅速缓解，喉中 哮鸣有声，轻度咳嗽或 不咳 医学 10 相关检查 血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细 胞总数增高，中性粒细胞比例增高 外源性者血清IgE值增加显著 痰检有大量嗜酸性粒细胞 肺功能检查，发作期有关呼吸流速的全部指标 均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使二 氧化碳潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中 毒 胸部x线检查，发作时可见两肺透亮度增加， 呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理 增加及炎性浸润阴影 医学 11 辨证论治辨证要点 哮病总属邪实正虚之证 发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、 风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证 而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚， 肺、脾、肾三脏之所属 若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久 及全身症状辨别其主次 医学 12 治疗原则 -基本原则 基本原则 当宗丹溪“未发以扶正气 为主，既发以攻邪气为 急”之说，以“发时治标 ，平时治本”为基本原则 发时攻邪治标，祛痰利气 寒痰宜温化宣肺 热痰当清化肃肺 寒热错杂者，当温清并施 表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰 反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪 若发生喘脱危候，当急予扶正救脱 平时应扶正治本 阳气虚者应予温补 阴虚者则予滋养 分别采取补肺、健脾、益肾等法 减轻、减少或控制其发作 医学 13 治疗原则-临证应用的准则 景岳全书喘促门 扶正气者，须辨阴阳，阴虚 者补其阴，阳虚者补其阳 攻邪气者，须分微甚，或散 其风，或温其寒，或清其痰 火 然发久者，气无不虚，故于 消散中宜酌加温补，或于温 补中宜量加消散，此等证侯 ，当惓惓以元气为念，必致 元气渐充，庶可望其渐愈 若攻之太过，未有不致日甚 而危者 医学 14 证治分类 发 作 期 冷 哮 证 热 哮 证 寒 包 热 哮 证 风 痰 哮 证 虚 哮 证 缓 解 期 肺 脾 气 虚 证 肺 肾 两 虚 证 医学 15 冷哮证 症状 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋 气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少 咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或 渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易 发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或 浮紧。 证机概要 寒痰伏肺，遇感触发，痰升气 阻，肺失宣畅 治法 宣肺散寒，化痰平喘 代表方 射干麻黄汤或小青龙汤加减 两方皆能温肺化饮，止哮平喘 前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳， 表证不著者 后方解表散寒力强，用于表寒里饮， 寒象较重者 常用药 麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、 半夏温肺化饮降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味 子收敛肺气；大枣、甘草和中 加减 表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒； 痰涌气逆，不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆 ，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上 气，汗多，加白芍以敛肺 医学 16 热哮证 症状 喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高 胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏 浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮 ，汗出，面赤，或有身热，甚至有好 发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑 数或弦滑。 证机概要 痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清 肃 治法 清热宜肺，化痰定喘 代表方 定喘汤或越婢加半夏汤加减 两方皆能清热宣肺，化痰平喘 前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表 证不著者 后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，有 表证者 常用药 麻黄宣肺平喘；黄芩、桑白皮清热肃肺；杏 仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆；白果敛肺 ，并防麻黄过于耗散；甘草调和诸药 加减 若表寒外束，肺热内郁，加石膏；肺气壅实 ，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙 ；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、 知母、鱼腥草； 医学 17 寒包热哮证 症状 喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急 促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色 黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶 寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便 偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红， 脉弦紧 证机概要 痰热塞肺，复感风寒，客寒包 火，肺失宣降 治法 解表散寒，清化痰热 代表方 小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减 前方用于外感风寒，饮邪内郁化热 ，而以表寒为主，喘咳烦躁者 后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳 逆喘满，烦躁而表寒不显者 常用药 麻黄散寒解表，宣肺平喘，石膏清泄肺热，二药相合 ，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；厚朴、杏仁平喘 止咳；生姜、半夏化痰降逆；甘草、大枣调和诸药。 加减 表寒重者加桂枝、细辛；喘哮，痰鸣气逆，加射干 、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏加黄芩 、前胡、瓜蒌皮等清化痰热 医学 18 风痰哮证 症状 喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹 哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏 腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒 热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽 来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒， 喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞。随之迅 即发作，舌苔厚浊，脉滑实 证机概要 痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁 闭，升降失司 治法 祛风涤痰，降气平喘 代表方 三子养亲汤加味 本方涤痰利窍，降气平喘，用 于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠 黏量多，胸闷，苔浊腻者 常用药 白芥子温肺利气涤痰；苏子降气化痰，止咳 平喘；莱菔于行气祛痰；麻黄宣肺平喘；杏 仁、僵蚕祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮降气 化痰；茯苓健脾化痰。 加减 痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂 泻肺涤痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、 防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰 医学 19 虚哮证 症状 喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则 喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇 、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质 黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴 或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡 或偏红，或紫黯，脉沉细或细数 证机概要 哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两 虚，摄纳失常 治法 补肺纳肾，降气化痰 代表方 平喘固本汤加减 本方补益肺肾，降气平喘，适 用于肺肾两虚，痰气交阻，摄 纳失常之喘哮 常用药 党参、黄芪补益肺气；胡桃肉、沉香、脐带 、冬虫夏草、五味子补肾纳气；苏子、半夏 、款冬、橘皮降气化痰 加减 肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚 ，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫 ，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、 磁石镇纳肾气 医学 20 喘脱危证 症状 哮病反复久发，喘息鼻扇，张 口抬肩，气短息促，烦躁，昏 蒙，面青，四肢厥冷汗出如油 ，脉细数不清，或浮大无根， 舌质青黯，苔腻或滑 证机概要 痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两 亏，气阴耗伤，心肾阳衰 治法 补肺纳肾，扶正固脱 代表方 回阳急救汤合生脉饮加减 前者长于回阳救逆 后者重在益气养阴 常用药 人参、附子、甘草益气回阳；山萸肉、五味 子、麦冬固阴救脱；龙骨、牡蛎敛汗固脱； 冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾 加减 阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂 、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出粘手， 口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改 用西洋参 医学 21 肺脾气虚证 症状 气短声低，喉中时有轻度哮 鸣，痰多质稀，色白，自汗， 怕风，常易感冒，倦怠无力， 食少便溏，舌质淡，苔白，脉 细弱 证机概要 哮病日久，肺虚不能主气，脾 虚健运无权，气不化津，痰饮 蕴肺，肺气上逆 治法 健脾益气，补土生金 代表方 六君子汤加减 本方补脾化痰，用于脾虚食少 ，痰多脘痞，倦怠少力，大便 不实等症 常用药 党参、白术健脾益气；山药、苡仁、茯苓甘 淡补脾；法半夏、橘皮燥湿化痰；五味子敛 肺气；甘草补气调中 加减 表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷， 畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰 多者加前胡、杏仁 医学 22 肺肾两虚证 症状 短气息促，动则为甚，吸气不利， 咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿 软，心慌，不耐劳累。或五心烦热 ，颧红，口干，舌质红少苔，脉细 数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔 淡白，质胖，脉沉细 证机概要 哮病久发，精气亏乏，肺肾摄 纳失常，气不归原，津凝为痰 治法 补肺益肾 代表方 生脉地黄汤合金水六君煎加减 两者都可用于久哮肺肾两虚 但前者以益气养阴为主，适用于肺 肾气阴两伤 后者以补肾化痰为主，适用于肾虚 阴伤痰多 常用药 熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气；人参、麦冬、五味 子补益肺之气阴；茯苓、甘草益气健脾；半夏、胨皮 理气化痰 加减 肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主 者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂； 肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉 补益肾精 医学 23 预防调护 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激 而诱发 根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增 强体质，提高抗病能力 饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生 痰生火 避免海膻发物 避免烟尘异味 保持心情舒畅，避免不良情绪的影响 劳逸适当，防止过度疲劳 平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护 正气，提高抗病能力 医学 24 结语 特征 ：是一种发作性的 痰鸣气喘疾患，以喉中 哮鸣有声，呼吸急促困 难 病理因素 ：以痰为主， 痰伏于肺，遇感诱发 发病机理 ：痰气搏结， 壅阻气道，肺失宣降 治则治法 发时以邪实为主，治当祛痰 利气，攻邪治标。寒痰者温 化宣肺，热痰者清化肃肺， 寒热错杂者，当温清并施， 表证明显者兼以解表，属风 痰为患者又当祛风涤痰 反复发作，则由实转虚，且 虚实之间常常互为因果，邪 实与正虚错杂为患，而见痰 气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失 常之虚哮，治当补正祛邪兼 施 若发生喘脱危证，又当以扶 正固脱为主 平时以正虚为主者，当区别 肺脾气虚和肺肾两虚，分别 予以补肺健脾或补肺益肾 医学 25 临证备要 临证须注意 寒证与热证 的互相兼夹 与转化 发时未必全从标治 当治标顾本 平时亦未必全恃扶正 当治本顾标 祛风解痉 虫类祛风药 临床习用治哮之药 医学 26 寒证与热证的互相转化 寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪 引发时，更易如此 小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但 久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转 从寒化，表现冷哮 新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正 虚，但实证与虚证可以因果错杂为患 实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤 肺、脾、肾的阳气，可以转化为气虚、阳 虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化 为阴虚证 医学 27 寒证与热证的互相兼夹 虚证属于阳气虚的，因肺、脾、肾不能温 化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标 实现象 虚证属于阴虚的，因肺肾阴虚火炎，灼津 成痰，兼有痰热标实现象 兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃 降功能 因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利 肝气，清肝肃肺 医学 28 发时未必全从标治，当治标顾本 临证所见，发作之时，虽以邪实为多，亦 有以正虚为主者 大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱 ，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说， 则坐失救治良机 医学 29 平时亦未必全恃扶正，当治本顾标 缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病 理因素仍然存在 平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次 ，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中 尤以补肾为要着，因肾为先天之本，五脏 之根，肾精充足则根本得固 但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰 之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发 医学 30 风邪致病 特点：风邪致病者，为痰伏于肺，外感风 邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪 “善行而数变”的特性 治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、 苍耳草等 特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如 僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床 习用治哮之药，可选择应用 医学 31 痰涌致病 如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咳痰黏腻 ，舌苔厚浊者，又属以痰为主 当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪 牙皂等 医学 32 病案一 刘某，男，34岁。工人。 初诊1990年11月7日。 哮喘反复发作4年余， 近一月来持续频繁发作。 喉中作水鸡声，痰鸣喘咳 ，气急，咯黄色黏痰，排 吐不利，胸部闷痛，咳则 尤甚。咽干作痒，口干， 烦热，面赤自汗，口唇、 指端微绀，舌苔黄腻，质 红，脉滑数 证型： 痰热塞肺，肺失清肃 治则： 清热宣肺，化痰平喘 热哮证 处方：定喘汤加减 药物：蜜炙麻黄6克，炒黄芩10克，知 母10克，桑白皮10克，光