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心律失常 Cardiac Rhythsm 1 心脏传导脏传导 系统统 2 六轴轴系统统 3 4 心电图诊电图诊 断 1、心律诊断 主导心律 ，心律失常 2、图像诊断 异常波段间期，心房、心室扩 大 3、病因学诊断 心梗、电解质紊乱、洋地黄中 毒 5 心律失常分类类 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交 界性和室性 扑动与颤动（心房、心室） 生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位) 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象) 捷径传导：预激综合征 心 律 失 常 激动起源异常 激动传导异常 异位心律 主动性 病理性传导障碍 6 心律失常的诊诊断 病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录（动态心电图） 运动试验 食管心电图 信号平均技术 临床心电生理检查 7 正常窦窦性心律 窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60100次/分 P-R间期 0.120.20 s P-P间期互差0.12 室内传导正常：即QRS时限在肢导联0.1s,胸导联0.11s 8 正常心电图电图 9 窦窦性心动过动过 速 q窦性P波 q心率成人100bpm 或儿童（140bpm 或儿童（16岁） 120bpm qP-R间期0.12秒 q特点：心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停 止，可伴发继发性ST-T改变 10 窦窦速的临临床意义义 原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、麻黄素或6542 处理原则： 去除诱因，治疗原发病因 11 窦窦性心动过缓动过缓 窦性P波 心率0.12s 2) 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 3) 代偿间歇完全 4) T波多与主波方向相反（继发性T波改变） 18 二联联律 每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩 19 三联联律 每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩 20 成对对室性期前收缩缩 连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩 21 室性并行心律 A. 配对间期不恒定 B. 长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数 C. 可出现室性融合波 22 异位激动动起源于心房，较较常见见，心 电图电图 特点 1) 提前出现现的P波，形态态与正常的P波有差异 2) PR间间期0.12s 3) 多数P波后伴有正常的QRS波群 4) 代偿间偿间 歇不完全 房性期前收缩缩 23 房性早搏的三种结结局 24 交界性早搏 起源于房室结结、或结结希区，较较少见见，心电图电图 特点 1)提前出现现的QRS波，与正常窦窦性者相同或略有变变异 2)出现现逆行P波（II、III导联导联 P波倒置，aVR直立） 3)P波可出现现于QRS波群前、之中或之后，P- R70ms) 阵发阵发 性室上性心动过动过 速（ PSVT) 33 阵发阵发 性室上性心动过动过 速（PSVT) 34 阵发阵发 性室上性心动过动过 速（PSVT) 35 阵发阵发 性室上性心动过动过 速（PSVT) 36 阵发阵发 性房性心动过动过 速 1.房性早搏连续连续 出现现在三次以上，P波形态态 与窦窦性P波不同； 2.P波频频率160220次/分； 3.P波与R波之比例可为为1：1，也可能为为2： 1，3：1等，有时时可呈文氏型传导传导 阻滞； 4.PR间间期0.12秒时间时间 .形态态正常，或呈室 内差异性传导传导 ； 5.既可见见于心脏脏病患者，也可见见于健康人。 6.压压迫颈动颈动 脉窦窦可能使发发作停止或无效。 37 阵发阵发 性房性心动过动过 速 38 阵发阵发 性房性心动过动过 速 治疗： v去除诱因 v非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通 道 阻滞剂 v使用A、C或类抗心律失常 v必要时考虑射频消融 39 室性心动过动过 速 心电图特点 QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数 0.14s 心室率140200次/分 心室律基本整齐，RR互差一般在0.04秒以内 伴有继发性ST-T改变， T波与主波相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波 40 室性心动过动过 速 室性心动过速持续时间 30s，称为持续性室性心动过速 41 室性心动过动过 速 42 Brugada关于VT与SVT伴差传传的 鉴别鉴别 43 室性心动过动过 速 44 终终止室速发发作 伴血流动力学障碍时：直流电复律 伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺 洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾 45 预预防复发发 控制原发疾病 药物治疗 介入治疗 手术治疗 46 加速性室性心动过动过 速 v 心电图电图 特点 v QRS波型呈室性（宽宽大 变变形），QRS0.12s v 频频率比室性逸搏心律快， 60100bpm v 可有心室夺获夺获 或室性融合 波或房室分离 v 多见见于器质质性心脏脏病病人 47 加速性心室自主节节律 310个连续的宽QRS波群 心率为60100次/分 起止呈渐进性 48 尖端扭转转性室性心动过动过 速 v 一种严严重的室性心律失常 v 心电图电图 特点 发发作时时可见见一系列宽宽大变变形的QRS波群 每310个心搏围绕围绕 基线线不断扭转转其主波的正负负方 向 每次发发作持续续数秒数十秒，或者转为转为 正常窦窦性心 律，或者转为转为 心室颤动颤动 临临床上表现为现为 反复发发作晕晕厥或阿斯综综合征 49 尖端扭转转性室性心动过动过 速 50 尖端扭转转性室性心动过动过 速 处处理：先试试用异丙肾肾or阿托品 无效时时利多卡因 其它胸交感N切断术术 ICD 51 心房扑动动 1) 窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波） 2) 等电位线消失 3) F波振幅一致、形态相同，频率250350bpm 4) 房室传导比例一般为2：1或4：1，少数不规则 5) QRS波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导 比例不固定时） 52 心房扑动动心电图电图 改变变 53 房扑治疗疗 v电复律 v超速抑制 v药物复律 v介入治疗：射频消融 54 心房颤动颤动 普遍性 危害性 最严重的并发症血栓栓塞致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变 复杂性 其病因极为广泛且复杂 55 房颤颤的分类类 按房颤发生的时间分类 v阵发性房颤 v持续性房颤 v永久性房颤 v初发性房颤： 56 房颤颤心电图电图 特点 1) 各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则 的f波 2) 多数情况下，f波在V1及、avF最清楚，f波的频率一 般在350600次/分之间 3) RR间距绝对不规则，心室律绝对不整 4) 心室率快慢不一，以快者居多 5) QRS形态一般正常，除非发生室内差异传导 57 房颤颤心电图电图 58 房颤颤心电图电图 59 房颤颤的治疗疗 治疗原发病因 复律 控制心室率 预防栓塞并发症 60 心室扑动动 v心电图电图 表现现 P-QRS-T波群均消失，代之以连续连续 快速而相对较规则对较规则 的振幅较较大的心 室扑动动波（正弦波），频频率200 250bpm v心室扑动动不能持久，或者很快转转 复，或者转为转为 室颤颤 61 心室颤动颤动 v心电图电图 表现现 P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形态态各异、 极不规则规则 的室颤颤波，频频率200500bpm v临临床意义义 室扑和室颤见颤见 于严严重的器质质性心脏脏病，如急 性心梗、洋地黄中毒、严严重的电电解质质紊乱， 常为为死亡前的表现现 62 室扑与室颤颤 63 心脏传导脏传导 阻滞 按阻滞部位 窦窦房阻滞 房室阻滞 室内阻滞 按阻滞程度 一度（传导延缓） 二度（部分激动传导发生中断） 三度（传导完全中断） 64 一度房室传导传导 阻滞 1) P-R间间期大于0.22秒 2) P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒 3) P波均能下传传 65 二度房室传导传导 阻滞 q 主要心电图电图 表现现： q 表现为现为 部分P波后QRS波群脱漏 q 分型 q 二度I型AVB q 二度II型AVB 66 二度I型房室传导传导 阻滞 心电图表现 P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏 一个QRS波群，脱漏后的PR间期最短，然后又逐渐延长， 如此周而复始Wenckebach 现象 R-R进行性缩短，长R-RS II qI 、aVL导联呈qR型，RaVLRI qQRS时间正常或轻度延长0.100.11s 85 左前分支阻滞 86 左后分支阻滞 q左后分支阻滞的心电图特点 心电轴右偏+90180 ，超过+110 意义较大 I 、aVL 导联QRS呈rS型 II、III、aVF导联呈qR型，RIIIRII QRS时间正常或轻度延长0.10.11s q诊断左后分支阻滞，首先排除引起心电轴右