高血压病的诊断治疗.ppt

高血压病的诊断及治疗 高血压压病是一种流行广、危害大的 疾病。我国是高血压压病患病率很高的 大国，而且其患病率在逐年增高。 三次高血压流行病学调查结果 年期 19581959 19791982 19901991 高血压患病率 5.11% 7.73% 11.18% 高血压病人数 3000万 5000万 9000万 高 血 压 病 的 诊 断 .高血压水平的评估 .危险因素的评估 .靶器官损害的评估 .与高血压相关的临床情况的评估 .危险度的评估 一. 高血压水平的评估 .高血压的诊断 .高血压的分级 .对高血压病人的评估 高血压的诊断 l 在未使用抗高血压药物的情况下，血压持 续或非同日三次以上收缩压（SBP） 140mmHg和（或）舒张压（DBP） 90mmHg，即为高血压。若既往有高血压病 史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未 达上述水平，亦应诊断为高血压。绝大多数高 血压病因不明，称为原发性高血压。少数高血 压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称 为继发性高血压。 高血压的分级 根据1999年WHO/ISH的标准，血压水 平分为4级，即理想血压、正常血压 、正常血压高限及高血压，并将高血 压按照血压水平分为三级。 1999年WHO/ISH的血压分级标准 级别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg ） 理想血压 55岁岁，女性65岁岁 .吸烟 .血脂异常：总总胆固醇250mg/dl (6.5mmol/L) ， LDL-C4.0mmol/L，HDL-C男性 300mg/24h）。 血管疾病：夹层动夹层动 脉瘤、体动动脉瘤等。 高血压压性视视网膜病变变包括眼底出血或渗出、视视乳 头头水肿肿等。 五、危险度的评估： 根据血压压水平、危险险因素进进行危险险度 的评评估，对对治疗疗方案的选择选择 有指导导意义义 。过过去按照靶器官损损害程度将高血压压按I 、II、III期的分期方法，由于有关靶器官受 损损的因果关系在某些情况不能清楚的确认认 ，故WHO-ISH的指南不再采用此分期方法 ，代之以血压压水平结结合危险险因素及合并的 靶器官受损损情况将病人分为为低危险组险组 、中 度危险组险组 、高危险组险组 、极高危险组险组 。 表 高血压病的危险分层 其他危险因素 血压（ mmHg） 无其他危险因素 1级(140- 159) 低危 2级(160- 179) 中危 3级(180) 高危 1-2个危险因素 中危中危 极高危 3个危险因素或 TOD或糖尿病 高危高危极高危 ACC极高危极高危极高危 高血压的治疗 我国是高血压压病的大国，每年 的新病人约约300万。高血压压病的一 级预级预 防和二级预级预 防，仍是我们们重要 的任务务之一。 生活方式的指导 减重：建议议体重指数（Kg/M2 ）在24以下。 减少热热卡的摄摄入，膳食平衡，增加运动动。 限盐盐：每日平均食盐盐量控制在6克以下。 减少膳食饱饱和脂肪酸和胆固醇的摄摄入，保证证 摄摄入足够够的钾钾、钙钙、镁镁。 增加及保持适当体力活动动。有氧体力活动动， 平均每天30-45分钟钟。 保持乐观乐观 心态态，提高应应激能力。 戒烟。 限制酒精摄摄入，30毫升/日。 高血压压病的药药物治疗疗 降压药物的选择： 血压升高的程度； 有无靶器官损害； 有无其它心血管危险因素； 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用； 对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作 用； 长期用药的经济承受能力。 降压压治疗疗的原则则： 小剂剂量降压药压药 物开始治疗疗，以减少不良反应应 ； 合理的药药物联联合达到最大的降压压效果； 初始治疗疗方案无效或不能耐受，改用另一种 不同类类型的降压药压药 ； 使用长长效降压药压药 改善治疗疗依从性和减低血压压 变变异性。 六大类类降压药压药 物： 利尿剂剂 受体阻滞剂剂 钙钙拮抗剂剂 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂 血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂 1受体阻断剂剂 一、利尿剂剂 利尿剂剂作为为降压药压药 已有近半个世纪纪的历历史， 大量的临临床实实践、临临床实验实验 ，证实证实 了它的有效性 、安全性，因而利尿剂剂在降压药压药 物中占有重要的 位置。 根据利尿剂剂作用于肾肾小管的部位不同分为为三类类： 噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂、袢利尿剂剂、保钾钾利尿剂剂。所有利 尿剂剂开始都是通过肾脏过肾脏 排钠钠排水，降低血容量和 心输输出量而发挥发挥 降压压作用。用药药4-8周内，降低的 血容量和心输输出量逐渐渐恢复到正常。4-8周后，利 尿剂剂的降压压作用主要和周围围血管阻力下降有关。 .利尿剂剂主要适应应症： 噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂适用于轻轻、中度高血压压、老年 人单纯单纯 收缩缩性高血压压、高血压压合并心功能不全者 、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢谢紊乱、痛风风、 妊娠患者，不宜使用。 袢利尿剂剂适用于并有心力衰竭、水肿肿、或肾肾 脏损脏损 害的高血压压患者。 保钾钾利尿剂剂适用于已存在低血钾钾或合并用药药 。 .利尿剂剂的副作用 大剂剂量噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂 低血钾钾、低血镁镁、高血钙钙、高尿酸； 血脂代谢谢异常，LDL升高和HDL降低； 糖耐量降低，血糖升高； 血尿酸增高，甚者可促发发急性痛风风，尤 常见见于肾肾功能受损损、肥胖和大量饮饮酒者。 可致阳痿。 利尿剂剂可以单单用也可联联合用药药，如和受体阻 滞剂剂、 ACEI类药类药 物合用效果明显显 二受体阻滞剂剂： 受体阻滞剂剂在心血管病临临床上广泛用于治 疗疗心绞绞痛、心肌梗塞、高血压压和心律失常。它用 于高血压压的研究已三十多年。这类药这类药 是一个大家 族，包含许许多不同类类型的化合物。不同类类型的 受体阻滞剂剂其内在拟拟交感活性（ISA）、膜稳稳定 作用和受体选择选择 性作用存在明显显的差异。 受体阻滞剂剂的作用机制： 抑制心脏肾脏肾 上腺素能受体的兴奋兴奋 作用，从而 减慢心率，降低心肌收缩缩力，减少心排出量和降 低血压压； 降低血浆肾浆肾 素活性，进进而减少血管紧张紧张 素II的 生成，扩张扩张 外周血管，并减轻轻血管紧张紧张 素II的心 血管作用； 抗动动脉粥样样硬化作用，防止和减少高血压压所 致的心血管事件； 抗心肌缺血作用； 防止和逆转转左心室肥厚； 抗心律失常作用，有利于减少高血压压患者的心 脏脏性猝死。 受体阻滞剂剂的应应用 不仅仅可用于单纯单纯 性高血压压病，而且 也适用于合并其它情况或已发发生合并症的 患者。 高血压压合并心肌梗塞，无禁忌症时时 必需用； 高血压压伴随心绞绞痛、房速、房颤颤、 甲亢、偏头头痛； 术术前高血压压。 受体阻滞剂剂主要不良反应应 1.与其药药理效应应相关，主要发发生原因是剂剂量过过 大，减少剂剂量即可使之减轻轻或消失，主要有心力 衰竭、传导传导 阻滞、低血压压、心动过缓动过缓 。 2.主要有支气管痉挛痉挛 、肢端循环环障碍，周围围血管 痉挛痉挛 、糖耐量降低，低血糖反应应、胃肠肠功能不 良、中枢神经经系统统反应应：失眠、幻觉觉、多梦、 精神抑郁、血脂升高、高尿酸血症、阳痿。 3.长长期应应用受体阻滞剂剂尤其是大剂剂量者突然停 药药，会出现现撤药综药综 合征 三1受体阻滞剂剂： 受体阻滞剂剂可阻断儿茶酚胺对对血管 平滑肌的收缩缩作用，故使血压压降低。非选选 择择性受体阻滞剂剂如酚妥拉明，即阻断突触 前膜2受体，又阻断突触后膜1受体。由 于2受体的阻断取消了对对去甲肾肾上腺素释释 放的负负反馈馈作用，降压过压过 程中常引起心率 加速的不良反应应，目前已不作为为抗高血压压 药药物。 .1受体阻滞剂剂的作用机制 1.小动动脉和静脉血管舒张张作用：1受体阻滞剂剂 对对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择选择 性 阻滞作用在降低血压时压时 一般不引起反射性心率 加快。不降低肾肾血流，甚至有增加作用，可用 于肾肾功能不全的患者。 2.在使用过过程中，又发现这类药发现这类药 物在降压压同时时 还对还对 脂代谢产谢产 生有益的影响，并能迅速缓缓解前 列腺肥大的症状。 .1受体阻滞剂剂的适应应症 单单独用于轻轻中重高血压压； 高血压压伴高脂血症； 高血压压伴前列腺肥大者； 对对于妊娠、肾肾功能不全或合并糖尿病、呼 吸系统统疾病的高血压压患者无不良影响，亦 可应应用。 .1受体阻滞剂剂的不良反应应 1.主要不良反应为应为 “首剂现剂现 象”，表现为现为 严严重的体位性低血压压。 2.其它不良反应应有头头痛、口干、鼻塞、 乏力等，常可在连续连续 用药过药过 程中自行减 少。 四血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂（ACEI ）主要通过过抑制ANG I转换为转换为 ANG II而 起作用。使血管扩张扩张 ，外周阻力减低， 血压压下降； 抑制醛醛固酮酮分泌，减少水钠钠潴留使 血压压下降； 间间接的肾肾上腺能抑制，使缓缓激肽肽和 前列腺素增加使血管扩张扩张 。 首选选ACEI作为为降压药压药 的适应应症： 伴有心功能不全； 伴有糖尿病肾肾病； 伴有左室肥厚； 心肌梗塞后； 伴有外周血管病变变。 .ACEI的不良反应应包括 咳嗽（发发生率3%-22%）； 首剂剂低血压压 肾肾功能不全加重 血钾钾升高 双侧肾动侧肾动 脉狭窄禁用。 ： .血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂的联联合用药药 ACEI可作为单为单 一的降压药压药 有效降低轻轻 、中度高血压压；若降压压效果不满满意，加用 小剂剂量利尿剂剂可明显显提高降压压效果； ACEI也可和钙钙拮抗剂剂、受体阻滞剂剂等 合用。 五钙钙拮抗剂剂 钙钙拮抗剂为剂为 一大类类降压药压药 ，它通过过 对对血管平滑肌和心肌细细胞上L型钙钙通道， 选择选择 性阻滞钙钙离子的内流而产产生其药药理作 用。 它舒张张血管平滑肌使外周阻力下降， 降低血压压；对对心脏脏有负负性肌力、负负性频频率 、负负性传导传导 作用，对对缺血心肌有保护护及抗 心肌肥厚作用；另外还还可选择选择 性的扩张扩张 冠 脉、脑脑血管、肾脏肾脏 的入球小动动脉；对对代谢谢 无明显显的影响。 .钙钙拮抗剂剂的分类类 钙钙拮抗剂剂按国际药际药 理学联联合会，根据L型 通道的不同结结合位点分为为三个亚类亚类 ： Ia类类，二氢氢吡啶类啶类 ，以心痛定为为代表，扩张扩张 周围围血管及冠状动动脉，用于降压压，副 作用较较多； Ib类类，地尔硫卓类类，介于Ia类类Ic类类之间间，主 要治疗疗心绞绞痛； Ic类类，维维拉帕米为为代表，对对房室传导传导 、心率、 心肌收缩缩力抑制作用较较强，用于治疗疗 室上速、心绞绞痛等。房室传导传导 阻滞及 心衰慎用。 .钙钙拮抗剂剂的适应应症 钙钙拮抗剂剂适用于多类类型的高血压压病 人，对对高血压压合并冠心病心绞绞痛、周围围血 管病者尤为为首选选。在老年高血压压、妊娠高 血压压、高血压压合并糖耐量异常、高血压压合 并肾脏损肾脏损 害的也可选选用。 六血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂 血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂（ARB）是 近年发发展起来的新药药，自1994年第一个 ARB上市，其优势优势 已渐渐显渐渐显 露出。 血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂的作用 .交感活性降低 .钠钠水潴留减少 .醛醛固酮酮合成减少 .血压压下降。 .抑制血管心肌组织组织 增生，防止心脏脏重 构 .血管紧张紧张 素II受体的分型 ANGII受体的亚亚型有AT1、AT2、AT3、AT4 AT1受体广泛分布于血管、心、脑脑、肾肾、 肺、肾肾上腺皮质质； RAS系统调节统调节 血压压的作用主 要通过过ANG II的亚亚型AT1受体介导导。 AT2主要存在于胚胎组织组织 ，在成人脑脑、肾肾 上腺髓质质、子宫宫、卵巢也可见见到。 .血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂与ACEI的比较较 ACEI和ARB相比，前者作用在转换转换 酶的 水平，后者作用在受体水平；前者不影响 AT2受体的作用，后者增强AT2受体的作用；前 者阻断缓缓激肽灭肽灭 活，引起咳嗽等不良反应应，后 者对对其它激素无影响，不良反应应少。 血管紧张紧张 素II受体拮抗剂剂的适应应症和禁忌症 .轻轻、中度高血压压，尤其是ACEI副作用不能耐受 者； .高血压压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； .高血压压合并肾脏变肾脏变 的； .高血压压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛岛素抵抗 者； .高血压压合并动动脉粥样样硬化，血脂异常的。 .ARB的禁忌症：妊娠合并高血压压、严严重肾肾功能不 全者。 高血压药压药 物选择选择 指南 种类类 适应应症 禁忌症 不定因素 利尿药药心衰 痛风风 糖尿病 老年 高脂血症 收缩缩期THN 妊娠 黑人病人 性活跃跃男性 阻滞剂剂心绞绞痛 哮喘COPD高甘油三脂血症 心肌梗塞后 外周 血管病 胰岛岛素依赖赖糖尿病 快速心率 II、III度A-VB运动员动员 妊娠 高血压药压药 物选择选择 指南 种类类 适应应症 禁忌症 不定因素 ACEI 心 衰 妊娠 黑人病人 左室肥厚 双侧肾动侧肾动 脉狭窄 心肌梗塞后 糖尿病伴微白蛋白尿 钙钙拮抗剂剂 心绞绞痛 妊娠 充血性心衰 外周血管病 A-VB 老年病人 收缩缩期高血压压 糖耐量差异常 黑人病人 高血压药压药 物选择选择 指南 种类类 适应应症 禁忌症 不定因素 1阻滞剂剂 前列腺肥大 糖耐量异常 直立性低血压压 ARB 同ACEI ACEI咳嗽 双侧肾动侧肾动 脉狭窄？ l简介几种常见的心律失常 l正常心脏的激动顺序：窦房结心房内及房 间传导束房室结希浦氏纤维心室 心脏通过上述激动顺序完成一次泵血过程。 l正常情况下，心跳的节律应该是规律和整齐 的，成人心跳为每分钟60100次。 l心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。 l当心跳失去原有的节律性，变得过慢、过快或 者快慢不一、强弱不均时，医学上称为心律失 常。如果心脏激动的起源、自律性、传导顺序 或传导速度的任何一个环节发生异常，都可以 引起心脏正常节律的改变，形成心律失常。 l房性早搏(atrial premature beats) ： 心房异位起搏点提前发放冲动而引起的心 脏搏动。心电图表现：提前出现的P波、形 态与窦性P波不同；P-R间距0.12秒； 代偿间期多为不完全性，少数为完全性，甚至 超完全性和无代偿间期；QRS波群正常 l房性心动过速(atrial tachycardia) ： 指连续3个或3个以上的房性异位节律。 其频率多为150250次min，少数为70 130次min。 临床根据房性心动过速发作特点，而分为 阵发性房性心动过速和持续性房性心动过速。 由于房性心动过速与结性心动过速临床表现基 本相同，临床意义和治疗亦相同，如两者不易 区别时，则统称为室上性心动过速。 l心房颤动的心电图特征为： P波消失，被形态、振幅和间距均绝对不规 财的心房颤动波，即f波(f wave)所代替，但偶 尔也夹有少数节律规整的f波，称之为不纯性心 房颤动(impure atrial fibrillation)； f波频率350600次min； f波之间无等电位线； R-R间距绝对不齐，QRS波形态为室上性， 但常伴室性差异性传导，此时应与室性早搏等 心律失常相鉴别。 l室性早搏(vetricular