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1 1 如何落实患者安全目标 2 2 如何落实患者安全目标 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是 医疗卫生领域广泛关注的重要问题，它正在引起 世界卫生组织和多国越来越多的重视。落实“患者 安全目标”是医院全面质量管理的重要内容之一， 从重视治疗疾病到重视治疗病人、从强调医疗安 全到强调患者安全，这是医院管理理念的变革， 是质量管理的深化，是以病人为中心的具体体现 。落实“患者安全目标”对促进医患关系的沟通， 构建和谐的医患关系，有着极其重要的作用。不 仅如此，增进患者安全还有很明显的经济效益。 3 3 患者十大安全目标 目标一：严格执行护理查对制度，提高护理人员 对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行特殊药物的管理和临床给药制 度，提升用药安全。 目标三:严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通 的程序、步骤，做到正确执行医嘱。 目标四：落实手术安全核查与风险评估制度与流 程，保证手术患者安全。 目标五：严格执行护理人员手卫生，落实院感基 本要求，预防院内感染发生。 4 4 患者十大安全目标 目标六：严格执行临床“危急值“报告制度。 目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估制度 ，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 目标八：严格执行院内压疮风险评估与报告制度 、工作流程，防范与减少患者压疮发生。 目标九：实行无惩罚报告制度，鼓励护理人员主 动报告护理不良事件。 目标十：落实护理告知制度，鼓励患者参与保证 护理安全活动。 5 5 实施患者十大安全目标主要措施 目标一：严格执行护理查对制度，提高护 理人员对患者身份识别的准确性 1.1在病人入院时，配戴“腕带”，详细填写 腕带中的信息，包括姓名、科室、性别、 住院号、床号、年龄、族别，对传染病、 药物过敏等特殊患者应在“腕带”与“床头卡” 中标识。小儿科、新生儿科可制作卡通式 手腕带，保证查对的有效性。 6 6 1.2 规范使用新式床头卡，患者的固定信息 如姓名、年龄、名族,住院号、医保类型、 住院日期等填写在床头卡上半部标识，其 他动态信息如护理级别、饮食、输血病人 血型、手术、置管护理、造口护理等各种 动态信息填写在床头卡下半部分，予以警 示提醒。方便医护人员更好的识别患者身 份及相关信息。 7 7 1.3制定在标本采集、给药、输血或血制品 、发放特殊饮食或提供任何其他治疗和 操 作时患者身份确认的制度、方法和核对程 序，必须严格执行查对制度，应至少同时 使 用两种患者身份识别方法，如姓名、住 院号等，禁止仅以房间或床号作为识别的 唯一依 据，并核对处置单信息与腕带、床 头卡信息是否一致。 8 8 1.3.1对清醒的病人进行查对时，由病人自 己报姓名，护理人员查对处置单、腕带、 床头卡等信息识别患者身份。 1.3.2对昏迷的病人进行查对时，由家属报 病人姓名，护理人员查对处置单、腕带、 床头卡等信息识别患者身份。 1.3.3患儿输液或各种处置等，由家长报患 儿姓名、年龄等信息。 9 9 1.3.4输血病人，认真核对输血单信息，并履行谁 执行谁签名制度。输血前、输血时必须两人核对 签字，配血一次一人一管， 输血一次一人一份。 1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，严 格执行转科交接登记制度。 1.4.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿 室之间转接 1010 1.4.2对重点患者，如产妇、新生儿、手术 、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别 ，必须严格执行交接流程。 1.4.3对无法进行身份确认的无名患者，必 须严格执行身份标识的方法和核对流程。 1111 1.4.4对新生儿、意识不清、语言交流障碍 等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患 者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 1.5护理部组织护理质量与安全管理委员会 ，落实督导，定期召开会议并有记录。 1212 目标二：严格执行特殊药物的管理 和临床给药制度，提升用药安全 2.1有健全的高危药物使用制度，并对护士 进行相关培训. 2.1.1病房里存放高浓度电解质药品（如氯 化钾、10%的氯化钠注射液）时，必须单 独存放，有明显的“警示标识”。 2.1.2细胞毒性药物使用垂直层流生物安全 柜配制。 1313 2.1.3病人使用化疗药物、强刺激性药物、 进行膀胱冲洗、鼻饲等特殊用药或特殊操 作，床边应挂有“安全警示”标识牌，并在护 理记录中反映用药及处置情况；有防药物 外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急 预案。 2.1.4输液泵多通道或使用三通时注意各药 物间的配伍禁忌，化疗药物、输血或血制 品、脂肪乳等特殊制品须单独通道输入。 1414 2.1.5遵医嘱合理使用抗菌药物，静脉输注 的抗菌素现配现用，常规药物的配置应不 超过2小时。 2.1.6各种抗生素使用72小时或更换批号， 需再次使用时，重新用原液进行皮内试验 。 2.2有高敏体质患者治疗风险评估及安全防 范预案及流程。 1515 2.3配置高价贵重药品时，需两人核对并签 字确认。必须两人核对的治疗和护理的内 容包括：本科室相对贵重的药物、化疗药 物、毒麻药品、高浓度药物，如遇单人值 班时段与值班医生共同核对 ，如高危药品 领取时要有高危药品领取本，其领取数目 要与高危药品使用本相吻合。双人签字复 核。 1616 2.4对特殊口服药物监督病人服药到口，对 特殊静点药物观察记录用药过程，确保给 药安全。 2.5包装相似、药名相似、一品多规或多剂 型的药物要分开存放，且有明晰的警示标 识。如：血塞通，血栓通。 1717 目标三：严格执行医嘱处理流程及与医生有 效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱 3、1在通常的诊疗活动中医务人员之间进 行有效的沟通，做到正确执行医嘱，不要 使用口头或者电话通知的医嘱，所有的医 嘱，无论是医嘱本，还是电子医嘱系统， 通常诊疗活动，是不允许使用口头或者电 话通知医嘱，这个应该形成标准。 1818 3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊 情况下可执行医师下达的口头医嘱，对医 师下达的口头临时医嘱，（不包括长期医 嘱）执行护士需向医生重述，经二人核对 准确无误后再执行，并保留使用过的空安 瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去， 并及时补记抢救记录。 1919 目标四：落实手术安全核查与风险评估 制度与流程，保证手术患者安全 4.1手术病人交接严格执行手术病人交接单 ，面对面交接，记录清楚。 4.2严格防止手术患者、手术部位及术式发 生错误，按医务科要求执行。 手术安全核对流程如下： 第一步：对称部位手术的体表标记在手术 前一天完成。记号笔在手术部位做标记。 2020 第二步：手术当日到科室接患者，手术室 接患者护士与病房护士共同确认患者身份 ； 病房护士念腕带，手术室人员核对手术 信息单。 第三步：接患者进手术间，接患者护士与 麻醉师共同确认患者身份，接送护士念腕 带，麻醉师核对病历信息。 2121 第四步：患者麻醉实施前，手术医师、麻 醉医师及护士共同确认患者身份、手术部 位、手术方式、知情同意、手术部位与标 记等，由手术医师按手术安全核查表 提问并填表，巡回护士念腕带，麻醉医师 核对病历。 2222 第五步：手术开始前，手术医师、麻醉医 师及护士共同确认患者身份、手术部位与 标记、手术方式、手术体位及风险预警等 ，麻醉医师按手术安全核查表提问并 填表，巡回护士看腕带，手术医师和麻醉 医师分别陈述。 2323 第六步：准备切开皮肤前，手术医师、麻 醉医师及巡回护士共同遵循“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次确认患者身份 、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容 ，并正确记录。 第七步：患者离开手术室前（结束)，手术 医师、麻醉医师及护士共同确认 2424 巡回护士按手术安全核查表提问并填 表，手术医师陈述、麻醉医师陈述。 第八步：手术医师、麻醉医师、器械护士 共同确认手术安全核查表填写完毕并 签名。 2525 目标五：严格执行护理人员手卫生，落 实院感基本要求，预防院内感染发生 5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫 生管理制度和手部卫生实施规范，配置有 效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手 部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 。重症监护病房、新生儿室、血透室等院 感重点科室需配备一定量的洗手池、干手 器、患者床头配备速干手消毒剂；普通病 房需配备一般的速干手消毒剂，便于连续 操作时手部消毒使用。 2626 5.2医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循 无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 5.2.1对病人处置时手卫生的具体要求；操作前后 均要消毒手部；每位病人操作要求从清洁操作到 污染操作。 5.2.2病人入院时及住院期间，做好手卫生宣传工 作，每个洗手池旁配有洗手示意图，病区内有对 病人及陪护的手卫生宣传栏。 2727 5.2.3各个监护室每床位之间、各病区治疗室治疗 台上、治疗车上、重点病区走廊根据院感办要求 均放置有速干手消毒剂，提高护理人员手消毒依 从性。 5.3使用合格的无菌医疗器械。 5.4对有创操作的环境消毒遵循的医院感染控制的 基本要求，加强急诊科、重症医学科、新生儿室 、儿科、血透室、手术科室、手术室、产房、消 毒中心供应室等重点科室管理。 2828 5.5遵循的医院感染控制的基本要求处置手术后的 废弃物。 5.6高度重视上呼吸道感染和腹泻等疾病流行时， 及时上报，并严格按照院内感染控制有关制度， 做好护理工作以及病人和陪护的知识宣传和预防 措施，规范流程，减少感染扩散。 5.7全院护理人员每年至少参加一次由医院感染控 制办公室组织的院内感染培训，并有学习记录。 2929 目标六：严格执行临床“危急值”报告 制度 在这个目标中，要求任何一个医疗机构， 都一定要制定出适合本单位的“危急值”报告 制。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员 能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点 对象是急诊科、手术室、各类重症监护病 房等部门的急危重症患者。在这种情况下 ，如果这个检验报告，或者报告，还按照 标准流程发布的话，那么可能要耽误时间 ，而耽误掉的时间将使病人丧失重要的治 疗机会。 3030 6.1制定“危机值”报告制度。“危机值”不一定 鉴于检验科室，而不是只有这种检验科做 出的这些化验数值才是“危机值”，放射科的 图片上一些表现，比如，夹层动脉瘤，超 声科一些超生报告，比如内出血的超生报 告，再加上心电图的一些特意情况，都应 当被纳入到“危机值”的范畴中去。 3131 6、2“危急值”具体项目可根据医院实际情况 认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、 血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶 原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“ 危急值”报告的项目实行严格的质量控制， 尤其是分析前质量控制措施，应有标本采 集、储存、运送、交接、处理的规定，并 认真落实。 3232 6、3当接获口头或者电话通知的患者危机 值或其他重要的检验结果时，接获者应该 规范完整的记录检验结果和报告者的姓名 与电话，进行复述确认无误后方可提供医 师使用。因为是危机值，所以这个报告是 要用最快速的方式，比如口头或者电话方 式来通知，在做出这样的通知时，为了避 免在这个信息传递过程中可能产生的差误 ，相关的记录是必要的。 3333 这个记录必须要完整，谁报告给我，他的 姓名，他的电话，检验结果是什么，我的 姓名并签字。而且一定在电话中要有一个 复述确认的流程。 6.4接听电话报告时应用“医院危急值报告登 记本”记录。 3434 目标七：严格执行建立院内跌倒、坠床评估 制度，防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生 7.1坠床/跌倒的预防和管理 7.1.1病人入院时由责任护士完成坠床/跌倒的风险 评估，对体检、手术和接受各种检查与治疗患者 ，特别是儿童、孕妇、行动不便、残疾、年龄大 于65岁、曾有跌倒的经历、平衡感失调、肢体功 能障碍、意识障碍、身体虚弱者、头晕、睡眠障 碍、服用影响意识或活动之药物（如利尿剂、止 痛剂、轻泄剂、镇静安眠药、心血管用药）存 在 高风险患者，均需采取预防措施。 3535 7.1.2当Morse评分达到25-45分（中度凤险) 时按标准跌倒措施执行，当Morse 评分达 到45分（高度风险）时在标准防跌倒措施 的基础上，增加特殊防跌倒措施,并做好记 录，进行交接班.根据预防措施的实施情况 动态进行防跌倒评估。当Morse 评分达到 60分（高度风险）时科室填写跌倒高风险 上报表于护理部，并采取防跌倒措施。 3636 7.1.3对老年、小儿、躁动、昏迷患者需加 床挡并做好健康指导防止发生坠床；对加 床无床档的以上患者根据情况调整有床挡 的床位，并告知家属配合，防止发生坠床 。 7.2安全预防措施 7.2.1向病人和家属口头教育安全预防措施 ，并记录。 7.2.2病人床头卡中插“预防跌倒”温馨提示牌 。 3737 7.2.3根据需要在各楼层或大厅放置“小心地 滑”警示标识，每个护士站放置住院患者 防跌倒十知宣传牌。 7.2.4指导病人走动时穿防滑鞋，病人外出 检查、治疗时禁穿拖鞋。 7.2.5指导病人起床或久蹲/久坐以及从坐便 器起身后站立动作要缓慢，必要时旁人协 助；病人能触及床边呼叫铃及必需物品。 3838 7.2.6保持病室通道一病房走廊无障碍物， 及时清除地面上的积水、油、冰、水果 皮 等，加强保洁工作。 7.2.7有台阶的地面用颜色醒目标识；转弯 处有足够照明。 7.3病人发生坠床/跌倒后护理措施： 7.3.1勿移动/搬动病人，评估损伤部位； 3939 7.3.2评估生命体征，根据病人情况采取合 适的搬运方法、治疗和护理； 3. 3立即报告医生和护士长； 7.3.4护士长在护理管理软件填写意外事件 报告表，重大坠床/跌倒事件须立即上 报科 护士长及护理部. 4040 目标八：严格执行院内压疮风险评估与 报告制度、工作流程，防范与减少患者 压疮发生 8.1所有新入、转入患者均需进行压疮评分 ，当Braden低于12分时需填写压疮危险评 估表，每班评分一次并实行相应的预防措 施，直到评分大于12分。 8.2当病情发生变化或有潜在发生压疮风险 时需再次动态评分。 8.3一旦病人评分值达危险临界值，要逐一 上报，低、中度风险向病区护士长报告， 高度风险向科护士长/护理部上报。 4141 8.4建立申报制度：入院时已发生压疮或估 计压疮难以避免时,填写压疮发生登记表或 难免压疮申报表。 8.5压疮的预防：患者住院期间积极消除诱 发因素，护士工作中做到“六勤“:勤观察、 勤翻身勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换 。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严 格交接班。 4242 (1)避免局部组织长期受压:有褥疮危险的 患者建立翻身卡,定时翻身；保护骨隆突 出和支持身体空隙处; (2)避免摩擦力和剪切力的作用。 (3)避免局部潮湿等不良刺激。 4343 (4)促进局部血液循环:对长期卧床患者， 指导家属每日进行全范围关节运动，维持 关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液 循环，减少压疮的发生；经常检查、按 摩受压部位,定期为患者温水擦浴。 (5)改善机体营养状况，在病情允许情况下 ，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体 抵抗力和组织修复能力。 4444 (6)健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、 发展及预防、治疗护理的一般知识。 8.6压疮预防措施的落实，病区或科内组织 护理查房，必要时请护理风险与安全管理 小组成员到床边指导，制定个体化的预防 措施；认真落实执行预防措施。压疮预防 效果的跟踪。 4545 8.7对发生压疮的案例（院外、院内难免压 疮)，科内有分析及改进措施。 8.8按照伤口处理原则处理压疮，并规范记 录。 4646 目标九：实行无惩罚报告制度，鼓 励护理人员主动报告护理不良事件 。 9.1实行无惩罚报告鼓励医护人员主动报告 医疗安全（不良、意外）事件或潜在的不 良护理事件，对隐瞒不报或漏报按相关规 定处理。 9.2加强重点部门护理安全管理监督，如： 急诊科、ICU、产房,手术室、消毒供应室 、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙 、护士压力大，护理安全问题比较突出。 4747 9.3加强重点制度护理安全管理监督，如：查对制 度、分级护理制度、交接班制度、抢救制度、医 嘱执行制度、急救物品管理制度、护理文书书写 制度、消毒隔离制度、病区管理制度等护理核心 制度。 9.4加强重点环节护理安全管理监督，如：抢救工 作流程、突发事件应对能力、危重患者的观察与 交接、压疮预防与管理、跌倒/坠床预防与管理、 消毒隔离、护理文件记录真实客观的落实。 4848 9.4.1病人应用任何冷热疗处置时，应有医 生开具的医嘱，建立巡视单，按要求时间 做好巡视，并有护理记录。向病人及陪护 告知相关注意事项等。不可私自让病人使 用冷、热疗，防止病人烫伤。 9.4.2连续使用传感器者根据年龄等具体情 况，定时更换传感器部位，并建立巡视单 ，要求按时更换部位并及时记录。 4949 9.4.3儿、婴床的护栏保护，防止坠床出现 意外。 9.4.4地下室台阶处标识明显，防止患者跌 入。 9.4.5其他任何护理意外事件的预防、告知 、处理、上报等同坠床/跌倒的预防和处理 。 9.5加强重点时段护理安全管理监督，如： 中、夜班、双休日、节假日。 5050 9.6加强重点病人护理安全管理监督，如： 新入院/转入病人、手术病人、危重病人、 疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等。 9.7加强重点员工护理安全管理监督，如： 护士长、护理组长、新毕业护士、新调入 护士、进修实习护士等。 5