五岁及以下儿童哮喘PPT课件.ppt

5岁岁及以下儿童哮喘 （第一部分） Peter Springmann （儿科医师师，变态变态 反应应学家） 1 6年的医学生活 5年的儿科医师 7年的变态反应学家（包括5年的儿科医师） 28年在自己的门诊接诊哮喘和变态反应疾病的患者 北德儿科变态反应学会会员 我的儿科生涯 2 5岁及以下儿童哮喘 v 哮喘在5岁岁儿童中是很常见见的疾病 v 在确诊诊（特别别是在疾病早期）、病程 评评估及预预后都存在很多问题问题 3 哮喘在婴幼儿中常用的代名词 v 慢性支气管炎（Chronic bronchitis） v 阻塞性支气管炎（Obstructive bronchitis） v 慢性阻塞性支气管炎（Chronic obstructive bronchitis） v 呼吸困难综难综 合征（Obstructive syndrome） v 偶发发呼吸困难难（Obstructive episodes） v 哮鸣鸣（Wheezing） v 哮鸣鸣性支气管炎（Wheezing bronchitis） v 喘息性支气管炎（Asthmatic bronchitis） 4 小儿哮喘的患病率 v 1岁岁以内 ：30% v 2岁岁以内 ： 50%-55% v 5岁岁以内 ： 80% 5 v 哮喘在五岁岁以内儿童最常见见 v 多数患儿在入学后哮喘疾病消失（儿童哮喘 自然病程 4% 父母亲亲有哮喘史 医生诊诊断有特应应性皮炎（又称为遗传为遗传 过过敏性皮炎） Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-1406 18 小年龄儿童高度提示哮喘的症状 v 喘鸣频鸣频 繁发发作（1个月多于1次） v 咳嗽，特别别是夜间间加重（无病毒感染情况下） v 哮喘无季节变换节变换 性 v 喘息，过过敏性家族史/其它过过敏性疾病史 v 3岁岁后症状仍然持续续 GINA 2007 19 5岁儿童诊断哮喘的困难 v 免疫致敏作用不完全 v 哮喘使气道更加狭窄 v 不合作（呼吸流量测测定；最大呼气流量测测定 ；对组对组 胺、运动动或甘露醇激发发道德气道反应应 性） 20 v 呼吸流量测测定（尽可能用力和快速地呼气进进行肺功能动动 态试验态试验 ：描绘绘流量-容积积曲线线） v 在专门专门 儿科人员员的强化训练训练 下，60%-90%的3岁岁-岁岁的儿 童 可学会测测定动动作，但需工作人员员的详细讲详细讲 解 v 气道阻力测测定：平静呼吸时测时测 定呼气阻力 5岁及以下儿童的肺功能测定 单单阻断技术术 强迫振荡荡技术术 脉冲振荡荡法 v 无统统一的模式，个体化评评估 21 肺功能测定管理 v 要求患者合作(5-6岁岁以 下比较较困难难) v 需要一个了解儿童需求 的技术术人员员 v 多实实践 v 安静的环环境（决定成功的 条件） 22 v 要求患者最大程度深呼吸（短暂暂停留） v 尽力呼气至少3秒 v 吹灭灭所有生日蜡烛烛 肺功能测定管理 23 v头头部和躯干直立（坐 着或站着） v 准备备工作 测试 的要求 解释测试释测试 （用力呼气 ） 示教 练习练习 制定目标标 v 接受辅导辅导 24 v 辅导辅导 在测试测试 中或许许最重要 v 深吸气；快速吹出，直至最大程度吹尽再 深吸气，动动作完成 v 技术术人员员必须经过针对须经过针对 儿童的专门训练专门训练 v 小于6岁岁的儿童要安排30分钟钟的训练训练 v 幼儿可以做20次试验试验 （3次正规规的）来描 绘评绘评 估曲线线 v 评评估结结果要可见见、方便 测试 中的辅导 25 26 v 呼气中NO水平与哮喘病人气道粘膜炎症、高 反应应性相关 v NO水平低，可逐渐渐减少ICS的用量 v 学龄龄前儿童进进行NO测测定是非常困难难的（持续续 呼气时间时间 要10秒） v 昂贵贵（1种新的类类似物-可以代替，比较较便宜） 呼气NO水平测测定 27 v 痰液中嗜酸性粒细细胞水平高，提示过过敏 性粘膜炎症 v 可帮助鉴别鉴别 儿童期哮喘，但在此 年龄龄收集痰液难难度大 痰液中嗜酸性粒细细胞 28 哮喘的决定因素（危险因素） v 主要由遗传遗传 决定，但有很大异质质性，也有其他因素 （环环境、生活方式） v 有支持的流行病学研究 德国：1990年前对对具有相同的遗传遗传 背景的东东西部 人群研究结结果 中国：2004年对对具有相同的遗传遗传 模式的儿童哮喘 患病率进进行比较较： 香港喘鸣鸣患病率和特异性最高（5.8%/41.2%），北京次之（ 3.8%/23.9%），三为为广州3.4%/30,8%)。香港的“西方生活方 式”较较其他城市更早。 29 v去年不同国家13- 14岁岁哮喘儿童的患 病率与1年喘鸣发鸣发 作4次儿童患病率 的比较较（平均水平 ） 30 欧洲变态变态 反应应性疾病患病率增加 (不同的研究结结果) 0 1960 2 4 6 8 10 12 197019801990 1 2 3 4 5 6 8 9 11 1 Smith (1976) 2 Haahtela (1990) 3 Whincup (1993) 4 Varonier (1984) 5 Burr (1989) 6 Burney (1990) 7 Anderson (1994) 8 Tunon de Lara (1995) 9 Tunon de Lara (1995) 10 Skjonsberg (1995) 11 Nystad (1997) 7 10 患病率 % 31 潜在的危险因素 v 宿主因素 1Masoli M, et al. The Global Burden of Asthma: Executive Summary of the GINA Dissemination Committee Report. Allergy 2004; 59: 469-78. v 环环境因素 遗传遗传 易感性 特应应性 气道高反应应性 室内过过敏原 室外过过敏原 职业职业 性致敏物 吸烟 空气污污染 呼吸道感染 社会经济经济 状况 家系大小 饮饮食和药药物 肥胖 性别别 种族 32 环境危险因素诱发 咳嗽或哮喘 v 变应变应 原和吸烟（最重要） v 变应变应 原现现在认为认为 可以预预防 v 吸烟 被动动吸烟会刺激气道炎症，特别别是幼儿 母亲怀亲怀 孕时时吸烟会引起早产产以及婴婴儿肺发发 育不良而增加患哮喘的危险险 33 环境因素 v 室内空气污污染（明火和油烟） v 室外空气污污染（工业污业污 染和交通污污染） 引起具有遗传遗传 易感性的儿童气道炎 症，主要通过过避免呼吸道感染而减 少咳嗽和哮喘频频率 34 诊断 v 病史 v 体格检查检查 v 变应变应 原检测检测 v 其他检测检测 （X线线、呼气NO、嗜酸粒细细胞计计数） v 肺功能、气道高反应应性检测检测 v 支气管扩张剂扩张剂 效应应 v 鉴别诊鉴别诊 断和共病 35 v 病史主要包括 诊断 病史 家族史（阳性过过敏性家族史，特别别是哮喘） 喘鸣鸣的发发作频频率与严严重度（喘鸣应经鸣应经 医师证实师证实 ） 夜间间咳嗽的发发作频频率与严严重度 运动诱发动诱发 症状 感冒症状持续时间续时间 遗传过遗传过 敏史 潜在的过过敏原和污污染物 36 v 所有儿童应询问应询问 是否 Practall,2008 病史 喘鸣鸣、咳嗽 特殊的刺激因素 被动动吸烟、宠宠物、潮湿环环境、室内霉菌、 呼吸道感染、冷空气、过过度体力活动动、哭 笑后咳嗽 睡眠模式改变变 易醒、夜间间咳嗽、呼吸暂暂停 去年哮喘加重 鼻部症状 流涕、鼻痒、喷喷嚏、鼻塞 37 病史 v 2岁岁儿童应询问应询问 是否 呼吸急促（白天或晚上） 与同龄龄儿相比易疲劳劳或活动动减少 主诉诉感觉觉不舒服 在学校表现现差或走神 特殊的引发发因素 体育活动动、运动动、活动动 Practall 2008 39 v 特异性表现现 体格检查 特应应性湿疹 易激惹 持续续鼻塞 清涕 喷喷嚏 鼻粘膜水肿肿 v 听诊诊 40 变应 性试验 v 凡是有长长期咳嗽、喘鸣鸣、哮喘和结结膜炎的儿童，不论论是 否有家族遗传遗传 性过过敏病史或可疑的过过敏症状均应进应进 行变变 应应性试验检测试验检测 v 变应变应 性试验试验 阴性而有喘鸣鸣症的儿童，由于在幼儿时时期表 现现特殊的动态动态 性过过敏，应经应经 常重复进进行变应变应 性试验检测试验检测 ， 例如每隔1-2年检测检测 一次。 v变应变应 性试验检测试验检测 阳性且呈持续进续进 行加重的哮喘患者，除了 尽量避免接触变应变应 原和给给予适当的内科治疗疗外，也应应重复 行变应变应 性试验试验 41 喘鸣的鉴别诊 断 v 哮喘 v 气道先天性异常： 血管环环，气管、支气管阻塞，纵纵隔肿肿瘤等 v 支气管及肺的发发育异常。 v 囊性纤维纤维 化病 v 胃食管的返流 v 误误吸 v 异物误误吸 v 心力衰竭 v 鼻窦窦炎和过过敏性鼻炎 v 细细支气管炎 v 百日咳 v 肺结结核 v 免疫系统统紊乱 42 哮喘管理 v 哮喘管理包括 避免接触危险险因子 哮喘类类型的诊诊断 严严重度分级级 适当的药药物治疗疗 患儿-父母-辅导辅导 人员员的教育计计划 监测监测 可选择选择 的患儿（4-5岁岁） 43 5岁以下哮喘儿童的药物疗法 v 基础药础药 物和成人一样样 缓缓解药药物 吸入短效2受体激动剂动剂 （沙丁胺醇） 抗胆碱能药药物（异丙托溴胺） 控制药药物 肾肾上腺皮质质激素（ICS） 抑制白三烯药烯药 物（LTRA） 缓释缓释 茶碱和长长效2受体激动剂动剂 （LABA） 色甘酸钠钠（去年起因效果差很少使用，婴婴儿用多） 44 婴儿期（0-2岁）的药物疗法 是在早产产儿尤其多见见，病情严严重伴呼吸困难难， 氧饱饱和度 降低，气道高反应应性持续续到学龄龄期 被动动免疫是合理的（花费费极其昂贵贵） v 呼吸道合胞体病毒相关的喘鸣鸣（急性细细支气管炎 ） v 治疗疗 ICS和LTRA无效 口服皮质质激素1周可能有效 SABA（沙丁胺醇）联联合口服类类固醇（泼泼尼松龙龙2mg/kg） 更有效 Goebel J et al.(2000) Clinical Pediatrics 39: 213-220 45 婴儿期的药物疗法 v 对对有喘鸣婴鸣婴 儿是否为为哮喘患者这这个问题问题 很困难难， 全 球哮喘防治创议创议 (GINA)推荐通过过短效支气管扩张剂扩张剂 ICS来确诊诊哮喘。治疗疗期临临床症状改善和停药药后症 状恶恶化支持哮喘诊诊断 v 存在的问题问题 是：全球哮喘防治创议创议 (GINA)指导导方 针针中，婴婴儿和2-5岁岁的小儿之间间以及病毒诱导诱导 和遗遗 传传性的哮喘处处理方法并无差别别 Goebel J et al.(2000) Clinical Pediatrics 39: 213-220 46 婴儿期的药物疗法 v 在过过去的6个月中如果有记录发记录发 生过过3次以上的可逆 性支气管梗阻，考虑诊虑诊 断为为哮喘。婴婴儿期喘鸣鸣大多 是间间歇性的和病毒相关性的（表现为现为 非过过敏性哮喘 ） v 根据病因学在开始治疗时疗时 使用短效支气管扩张剂扩张剂 是 适宜的。婴婴幼儿用雾雾化器吸入NaCl 比用计计量吸入器 和储雾储雾 灌吸入更有效。此外异丙托铵铵可能有增效效果 v 如果治疗疗无效（1-2周），提示应应行下一个治疗计疗计 划 Goebel J et al.(2000) Clinical Pediatrics 39: 213-220 47 婴儿哮喘药物疗法 v 如果GZBA没有效果或者哮喘频频繁发发作，持续时间续时间 长长 症状、重 加控制性药药物 v 怀怀疑是由病毒感染引起的 一线药线药 物：抑制白三烯药烯药 物（孟鲁鲁斯特4mg) 长长期或短期治疗疗 如果无效加糖皮质质激素吸入剂剂（200mg等剂剂量的布地奈 德） 升级级治疗疗（参考2-5岁岁方案） v 怀怀疑是由特异性反应应或严严重疾病引起，或抑制白三 烯药烯药 物效果无效时时 一线药线药 物：糖皮质质激素吸入剂剂（200mg等剂剂量的布地奈德） 如果无效增加糖皮质质激素吸入剂剂剂剂 量或加抑制白三烯药烯药 物 升级级治疗疗（参考2-5岁岁方案） v 哮喘急性发发作或频频复发时发时 口服类类固醇3-5天 48 5岁以下儿童药物疗法的评价 v 婴婴儿以及2-5岁岁儿童多数不用长长期药药物治疗疗，因哮喘 的病因和再塑作用不被长长期药药物疗疗法所抑制 v 治疗疗目标为标为 控制哮喘症状和改善生活质质量 v 减少药药物不良反应应-婴婴儿期周期性停药药 v 哮喘复发发可以尝试尝试 新的治疗疗方案 v 只有哮喘经经常反复或持续时续时 才考虑长虑长 期药药物疗疗法 49 v 上文结论为结论为 ：难难治性哮喘儿童的网状基底膜加厚（成人 哮喘患者也有类类似的改变变） v 另外，他们发现这们发现这 与年龄龄、症状持续时间续时间 以及肺功能、 并发发嗜酸粒细细胞气道炎症无关联联 50 学龄前儿童长期吸入糖皮质激素 会增加哮喘的风险 v 3岁岁儿童长长期吸入糖皮质质激素的哮喘预测预测 指标标 阳性结结果多于前2年给给与药药物治疗疗随后1年停药药 的3岁岁儿童（随机，对对照组组使用安慰剂剂） v 糖皮质质激素治疗疗期间间上述结结果有显显著性差别别， 停药药后2组间临组间临 床评评分和肺功能无显显著性差别别 Guilbert T, N Engl J Med;2006:354;19,1985-97 51 学龄前哮喘患儿是否应该给 予吸入皮质激 素治疗？ v在有症状的婴婴儿没有嗜酸性炎症和气道重构，但在有严严重喘 鸣鸣的3岁岁患儿出现现嗜酸性炎症和气道重构 v炎症反应细应细 胞是中性粒细细胞 vLTRA 和 SABA 为为治疗疗性选择选择 ，ICS作为预为预 防性用药对药对 于 慢性间间断性症状患者可能有效，但经过经过 一个稳稳定期后疗疗效 会下降 v无论论皮质质激素还还是其他类药类药 物都无法改变变学龄龄前哮喘的预预 后 Saglani S,Semin Respir Crit Care Med 2007;28:272-285 52 药物疗法评价 Guilbert T, N Engl J Med;2006:354;19,1985-97 哮喘改善（继续继续 治疗疗一段时间时间 ） 哮喘消失（停药药） 哮喘复发发（继续药继续药 物治疗疗） 哮喘加重（药药物升级级） 没有效果（继续继续 升级级加药药） 没有效果（评评价，检查诊检查诊 断） 改善（继续药继续药 物治疗疗、尝试谨尝试谨 慎缓缓慢） 继续药继续药 物治疗疗、降级级治疗疗 53 3-5岁儿童的哮喘治疗 v 首选选糖皮质质激素吸入剂剂（ICS)。布地奈德（2x100-200）或氟替 卡松(2x50-125)-定量吸入装置 v SABA(非长长效疗疗法）1-2喷喷每4h v LTRA单单一疗疗法（怀怀疑病毒感染诱发诱发 ），适用症状 间间断或轻轻度持续续 v 如果单单一疗疗法不能完全控制, LTRA单单一疗疗法与ICS联联合或者增加 ICS剂剂量 v 加肾肾上腺素能药药物拟拟交感神经药经药 物（LABA） v 增加ICS剂剂量 v 增加茶碱 Guilbert T, N Engl