胸腔积液鉴别诊断 ppt课件.pptVIP

胸腔积液的鉴别诊断 1 2 概念 胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体 总量小于15ml。当全身或局部病变导致 胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，胸腔 中液体大为增加，临床出现胸腔积液（胸 液）。 3 胸腔积液转运新机制示意图 4 胸腔积液的发生机制 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起 主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤 过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸 液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。 5 胸腔积液的发生机制 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋 势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。 由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸 膜腔内循环。 6 胸腔积液的发生机制 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最 大的引流量时即出现胸腔积液。 7 胸腔积液的发生机制 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等 8 临床表现 胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状，但都不特 异。 根据不同病因，病人还可呈现原发病的特 异临床表现。 9 诊断 明确是否存在胸腔积液； 渗出液还是漏出液 明确胸液的病因。 10 明确是否存在胸腔积液 病史：胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状 查体：叩浊，呼吸音减低，患侧胸腔饱满 ，肋间隙增宽、平直，肺野叩实，语颤和 呼吸音消失等。 辅助检查(胸片、胸部CT、B超、MRI、 PET) 11 胸液鉴别的方法 胸液的外观（气味、颜色、透明度）。 常规、生化 胸液LDH 胸液淀粉酶 胸液腺苷脱氨酶（ADA） 胸液透明质酸 酸性磷酸酶。 12 胸液鉴别的方法 胸液免疫学检查： 1).癌胚抗原CEA。 2).抗PPD-IgG抗体测定 3).T淋巴细胞亚群分析。 13 胸液鉴别的方法 胸液脱落细胞学检查： 胸液染色体检查：出现10%超二倍体， 恶性胸液的确诊率可达81%。 多聚酶链反应（PCR）：结核杆菌 14 胸液鉴别的方法 侵入性检查: 闭式胸膜活检 纤维支气管镜 胸腔镜 开胸胸膜活检 15 渗出液与漏出液的鉴别 16 渗出液与漏出液的鉴别 17 区别漏出液和渗出液的指标 Light氏标准: 符合以下一个或一个以上者为 渗出液： 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 0.5 LDH: 胸腔积液/血清比值 0.6 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3 上限（胸腔积液 LDH 200IU/L） 18 区别漏出液和渗出液的指标 目前诊断渗出液的新标准有： 胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/ 血清0.3）。 白蛋白： 血清胸腔积液差值 正常值上限 食道破裂 胰腺炎 恶性肿瘤 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 27 红细胞 如红细胞比积 100,000/mm 肿瘤 结核 创伤 肺栓塞 肺丝虫病 肺炎 如红细胞比积 50为血胸 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 28 淋巴细胞 50 淋巴瘤 其它恶性肿瘤 慢性感染：结核、霉菌 结节病 结缔组织疾病 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 29 嗜酸细胞5% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液 石棉肺 恶性肿瘤（淋巴瘤） 寄生虫病 结节性多动脉炎 嗜酸性粒细胞性肺病 异物 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 30 乳糜胸 外伤 手术 结核 肿瘤 淋巴瘤 肝硬化 肾病综合征 丝虫病 先天性异常 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 31 Chest Radiograph Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest Bilateral Effusions Diseases Below the Diaphragm Interstitial Lung Disease Pulmonary Nodules 32 1. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest infections ltuberculous and viral malignancy lcancer, non- Hodgkins lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-induced lung disease benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic abnormalities lchylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism 33 2.Bilateral Effusions transudative effusions congestive heart failure nephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysis constrictive pericarditis exudative effusions malignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma) lupus pleuritis yellow nail syndrome 34 3.Diseases Below the Diaphragm transudates hepatic hydrothorax nephrotic syndrome urinothorax Peritoneal dialysis exudates pancreatic disease chylous ascites subphrenic abscess splenic abscess or infarction 35 4.Interstitial Lung Disease congestive heart failure rheumatoid arthritis asbestos- induced disease (BAPE and asbestosis) lymphangitic carcinomatosis Lymphangioleiom yomatosis viral and mycoplasma pneumonias Waldenstrms macroglobulinem ia sarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia 36 5.Pulmonary Nodules most common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor. Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis 37 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 1 溶菌酶活力 胸水血液 LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶 多7.40多1g/L类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 45u/L 1 腺苷脱氨酶 胸水血液 肿瘤性 结核性 39 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L) 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 40 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查 Glu60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性 淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水 不能诊断 ? 41 考虑肺栓塞 （CT、灌注扫描检查） 否 治疗肺栓塞 否 结核标志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检 观 察 （） （） 是 是 42 以下征象往往提示恶性胸液： 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有 家族肿瘤病史者 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力 、杵状指症状者 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵 隔移位 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔 淋巴结肿大 5).血性胸腔积液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增长 7).胸液中发现大量间变细胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质 酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。 43 三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率 44 鉴别诊断 1. 膈疝：膈疝的表现类似于胸液，膈疝发 生绞窄，容易合并胸液。拟诊胸液者，如 发生部位和形状不典型，应除外膈疝。如 疝囊内的小肠有气体，诊断比较清楚。否 则，就应行上消化道造影，以明确诊断。 45 鉴别诊断 2. 胸膜增厚：胸膜增厚时，叩诊与听诊 的表现可与胸液相同。但此时患侧语颤可 增强或与健侧相等，并且患侧胸腔可出现 塌陷，气管和纵隔向患侧移位。侧卧位胸 像以及B超、CT等均有助于鉴别。 46 鉴别诊断 3肺内疾患：下叶肺炎可表现下肺野大 片致密模糊影，有时会误诊为胸液；下肺 膨胀不全时也可类似于胸液；肺内肿块有 时还可与叶间包裹性积液相混淆。胸像以 及B超、CT等能鉴别。 47 鉴别诊断 4. 腹