早期连续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎腹腔高压的影响.doc

早期连续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎腹腔高压的影响衢州市人民医院 罗建摘要：目的：观察早期连续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎（SAP）腹腔高压的影响。方法：33例SAP合并腹腔高压患者按是否早期联合应用连续性血液净化（CBP）治疗分为对照组和CBP组。观察治疗前和治疗7天后两组间的APACHE 评分、CRP、血淀粉酶、胃肠功能评分和腹腔压力变化情况，并比较两组的预后。结果：除APACHE 评分外余各项指标表明CBP组优于对照组。结论：在内科常规治疗的基础上早期联合连续性血液净化治疗SAP合并腹腔高压者，能更好的缓解病情，恢复胃肠功能，早期预防腹腔间室综合症的发生，提高存活率，改善预后。关键词：血液净化 早期连续性治疗 SAP 腹腔高压重症急性胰腺炎（SAP）可引发腹腔内高压（IAH），其中部分（10%）患者可导致腹腔间室综合征（ACS）的发生，并进一步促进多脏器功能不全（MODS）的发生，其病程凶险，病死率较高1。如在SAP早期诊治过程中注意加以防治，对提高SAP的临床治愈率有重要意义。早期联合连续血液净化(CBP)辅助治疗重症急性胰腺炎合并腹腔高压少有报道。本文对CBP在重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的应用及其机制进行探讨。1 临床资料1.1 一般资料 自2005 年9月2010 年2 月我科收治了33例合并腹腔高压的SAP患者。男22 例，女11 例；年龄2365岁。其中16例患者接受常规治疗，作为对照组，男11例，女5例，年龄（47.214.1）岁，发病时间（11.88.5）h。17 例患者在常规治疗的基础上早期（即起病24h内）联合CBP 治疗，即CBP 组，男11 例，女6例，年龄（49.714.8）岁，发病时间（11.67.5）h。所有SAP患者经上腹部增强CT、血尿淀粉酶、尿胰蛋白酶原检查证实为胰腺不均质坏死，全部病例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎诊治指南2，经过间接腹腔压力测定法（测定膀胱压力）测得腹腔压力均超过10mmHg符合靳殿功1提出的腹腔高压诊断标准。按Balthazar CT 分级:D 级18 例，E 级15 例。SAP 的诱因分别为：暴饮暴食17例，高脂饮食2 例，饮酒6 例，原因不明8例。其中并发腹腔间室综合征4例，急性肾功能衰竭18 例，急性呼吸窘迫综合征8 例，休克9 例，急性心力衰竭2 例，上消化道出血3 例，多器官功能障碍综合征4例。CBP组中并发腹腔间室综合征2例，急性肾功能衰竭9 例，急性呼吸窘迫综合征4 例，休克5 例，急性心力衰竭1 例，上消化道出血2例，多器官功能障碍综合征2例。对照组：并发腹腔间室综合征2例，急性肾功能衰竭9 例，急性呼吸窘迫综合征4 例，休克4 例，急性心力衰竭1 例，上消化道出血1例，多器官功能障碍综合征2例。两组在年龄、性别比例、发病时间、脏器衰竭数等方面进行比较，均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.2 治疗方法1.2.1 常规治疗:所有患者均予以禁食水、吸氧、早期胃镜下放置鼻肠管、胃肠减压、胃肠外营养、适当解痉止痛治疗，并积极纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱；抑制胃酸分泌治疗；抑制胰酶分泌治疗：生长抑素；早期液体复苏；早期给予足量广谱抗生素，预防感染；腹腔积液者予CT或床边B超介导下放置腹腔引流管引流并保持通畅，避免不恰当的鼻饲和灌肠增加腹腔压力；早期开放空肠内营养；腹腔间室综合征患者予外科手术开腹减压和坏死组织清除术，并联合连续性血液净化治疗。1.2.2连续血液净化治疗（CBP） 采用连续性静脉- 静脉血液滤过（CVVH）模式，以Seldinger 技术行右侧股静脉或颈内静脉单针双腔留置导管建立临时性血管通路。采用美国百特公司生产的BM25 型血液滤过系统，FH1200 型血液滤过器。持续静脉- 静脉血液滤过，置换液基本配方为0.9%生理盐水3 000ml、注射用水750 ml、5%葡萄糖针250ml、10 %硫酸镁3.2 ml、20 %葡萄糖酸钙针30 ml、10 %氯化钾10 ml、5 %碳酸氢钠250ml；根据血气分析及生物化学检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，将碳酸氢钠作为后稀释。前稀释法补充置换液，每次16 36 h 后更换滤器，SAP确诊后（约起病10-24小时内）立即予每天持续24h治疗3 10 d，血流量为200 300 ml/min，置换液流速为3 000 6 000 ml/h。此后根据患者病情停止CBP治疗。1.3 观察指标比较两组治疗前及治疗7天后APACHE评分、淀粉酶（AMS）、C 反应蛋白（CRP），腹腔压力和胃肠道功能变化情况，并比较两组患者的预后。腹腔压力(IAP)经导尿管膀胱测压法测定：患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人100 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP（1mmHg= 13.5951mmH2O）。胃肠功能评分方法：禁食、胃肠减压、肠鸣音减弱各为1分；返流、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音消失、便秘各为2分；分级：0级：0，正常；1级：1-4分，轻度；2级：5-9分，中度；3级10分，重度。4 统计学方法采用SPSS 13.0 软件，计量资料以（xs）表计量资料组内比较用配对t 检验，组间比较用t 检验；计数资料组内率的比较用2 检验或Fisher 精确概率法，P 0.05）；治疗7 d 后，两组的APACHE评分均明显低于治疗前（t 值分别为2.610和5.574，P 值分别为0.0170和0.000，均0.05）。见表1。表1 对照组和CBP 组治疗前及治疗7d后APACHE评分的比较（xs）组别 治疗前 治疗7 d 后对照组 19.158.20 15.218.25CBP组 18.908.27 10.515.05t 值 0.081 1.918P 值 0.915 0.0582.2淀粉酶（AMS）、C 反应蛋白（CRP）、腹腔压力（IAP）和胃肠功能评分：对照组和CBP组治疗前AMS、CRP、IAP和胃肠功能评分均无明显差异（t 值分别为0.016、0.254、0.321和0.065，P 值分别为0.987、0.801、0.654和0.456均0.05）；治疗7d后，两组的AMS 、CRP、IAP和胃肠功能评分值均低于治疗前：但对照组CRP值下降差异无统计学意义，而CBP组差异有统计学意义；两组AMS、IAP和胃肠功能评分值下降均有统计学意义；治疗7d后，CBP 组AMS 、CRP、IAP和胃肠功能评分值均明显低于对照组，且差异都有统计学意义（t和p：为两组治疗前后差异统计数据）。见表2。表2 对照组和CBP组治疗前及治疗7d后AMS、CRP、IAP和胃肠功能评分的比较（xs）组别 AMS（u/L） CRP（mg/L） IAP(mmHg) 胃肠功能评分对照组治疗前 1279.77494.97 184.5241.20 184 112治疗7d后 529.85218.42 128.7026.12 142 7200.t 3.915 1.019 7.098 2.174p 0.002 0.328 0.000 0.015CBP组治疗前 1301.86463.05 182.6347.27 195 102治疗7d后 557.10156.99 77.6914.52 83 32t 2.805 3.327 6.876 2.765p 0.022 0.003 0.034 0.035t 5.189 2.706 3.124 2.156p 0.000 0.011 0.005 0.007对照组16例SAP患者中11例痊愈出院，存活率为11/16（68.75%），其中1例因放弃治疗自动出院（出院后当天死亡），2例死于腹腔间室综合症合并MODS，2例死于腹腔感染和脓毒血症。并且入院时无ACS的14例中有3例发展为ACS，2例经开腹减压手术后联合CBP治疗痊愈，1例死于合并MODS。ACS发生率3/14（21.42%）。CBP 组17例SAP患者中15例痊愈出院，存活率为15/17（88.32%），其中1例死于腹腔间室综合症合开腹减压术后腹腔感染，1例死于肺部感染、呼吸衰竭。ACS发生率0/15。两组间存活率和ACS发生率比较差异有统计学意义（P =0.041、0.004，均0.05）。2 讨论：重症急性胰腺炎（SAP）伴有腹腔高压（IAH）可达40%，10%发生腹腔间室综合征（ACS）。而暴发性胰腺炎患者的ACS发生率可高达53%72%，ACS若未能得到及时恰当的治疗，病死率可高达60%75% 1 。ACS往往是多器官功能不全迅速恶化的因素，由于延误治疗而死于继发性多器官功能衰竭。正常腹腔内压力（IAP）主要是由腹腔内脏器的静水压产生，正常情况下，腹内压值为07mmHg之间，平均为0mmHg,和大气压相近。其与体质量指数有关，且受既往腹部手术的影响。腹内压测量有直接法和间接法。直接法通过一个插到腹腔内导管连接到一个压力换能器来测量腹内压。间接测量方法包括：胃内压测定、膀胱内压测定及通过股静脉插管间接测定下腔静脉压等。腹腔压力与膀胱内压并不完全一致，主要与腹腔分隔，形成压力不均有关。由于膀胱内压测定法方法简单易操作，也不会增加逆行感染，本组研究采用膀胱内压测定法。当腹内压10mmHg时即腹腔高压（IAH）。IAH一般分为四级 1 ：级为1014mmHg；级为1524mmHg；级为2535mmHg；级腹腔压力大于35mmHg。ACS是一种以腹内压升高为特征并伴器官功能障碍的临床症候群。Kron等3 提出的诊断标准为：腹内压25mmHg。有下列一项或多项：少尿、肺动脉压增高、低氧血症、心排血量减少、低血压、酸中毒。腹部减压能改善临床症状。ACS对多个系统构成不良影响：腹腔内压增高直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流减少、外周阻力增加和胸腔内压力增加。腹内高压使膈肌上抬而增加胸腔内压力，使心室充盈压、中心静脉压和肺动脉压上升。由于心室顺应性下降和心室舒张末期容积减少，使每搏心排血量减少。由于腹腔内压升高，膈肌抬高，可引起肺实质被压缩，肺容积减少，肺泡膨胀不全，肺毛细血管氧运输减少，肺内分流指数增加，通气/血流比失常引起呼吸功能障碍。由于心排血量减少，肾血流和肾小球滤过率也会相应减少。腹腔内压力增加会减少腹腔内脏血流量，导致肠系膜动脉、肠黏膜、肝动脉、肝脏微循环和门静脉血流量均会减少。此外，腹内压升高还可导致颅内压升高和脑灌注压降低，导致脑损害发生。因此，针对IAH的治疗对疾病的控制和预后也至关重要。针对SAP并发IAH/ACS的治疗，目前多认为：一旦出现IAH，即应当开始干预，以遏制ACS的进一步发生。治疗应遵循“疏通肠道、负水平衡、血液滤过、外科干预”的原则。SAP 是一种伴有全身炎症反应综合症（SIRS）的严重急腹症,其在起病24h内即开始产生大量的TNF2、IL-1、IL-6、IL-8、心肌抑制因子等。多种细胞因子“瀑布样级联反应”,最终导致全身过度炎症反应。本组研究为SAP合并腹腔高压确诊后(约起病24h内)即行床边CBP。CBP可以通过合成膜纤维的吸附、对流、渗透或诱导介质低标准产生的调节来减少炎症介质浓度， 从而达到清除主要的炎性因子TNF-、IL- 1、IL- 6、IL- 8 和CRP 等，改善SAP患者炎症反应过程及预后的作用4。血液滤过在降低腹腔压力方面具有重要作用，其通过超滤作用在将过多的体内及第三间隙积液排出体外的同时，还具有清除细胞因子及炎性介质、改善血管通透性等作用。有文献报道，血滤通过清除IL-6可降低毛细血管的渗透而降低腹压5。腹腔内渗出和积液的减少降低了腹腔压力，同时腹腔脏器的灌注也得到恢复，胃肠功能恢复，胃肠功能恢复后改善麻痹性肠梗阻和肠胀气从而进一步降低腹腔压力打破原ACS引起的恶性循环；减少肠道菌群易位，降低脓毒血症发生避免进展为多脏器功能障碍；腹腔内压恢复正常后，抬高的膈肌复位，肺恢复正常通气改善缺氧；并且腹腔压力下降解除了肾动脉受压恢复肾灌注改善肾功能；本组研究结果表明早期联合应用连续性血液净化用于治疗重症急性胰腺炎合并腹腔高压者，有助于减轻腹腔渗出、肠壁水肿，恢复肠道功能，减低腹腔压力，可早期预防ACS的发生，提早实现早期肠内营养支持，改善免疫功能，提高存活率，改善预后。虽然目前连续性血液净化治疗SAP的时机仍存在争议，但笔者认为重症急性胰腺炎一旦确诊应尽早（最好在起病24h内）联合应用连续性血液净化治疗。值得注意的是治疗IAH时腹腔积液必须得到充分引流。参考文献：1 靳殿功. 急性重症胰腺炎并发腹腔间室综合征的诊治J.医学综述，2007，13（23）：1805-1808.2 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 重症胰腺炎治疗指南J.Chin J Surg，45（11）27-729.3 Kron IL,Harman PK,Nolan SP.The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-explorationJ.Ann surg,1984,199(1):28-30.4 MAO E Q，TANG Y Q，ZHANG S DEffects of time interval for hemofiltration on the prognosis of severe acutepancreatitis JWorld J Gastroenterol，2003，9（2）：373376.5 Oda S,Hirasawa H,et al.Management of intra-abdominal hypertension in 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