急性阑尾炎入院记录--haoy.doc

入 院 记 录科别：普外科 病室：613 床号：33 住院号：999999姓名：麦当娜 出生地：山西太原性别：女 职业：生产工人年龄：33岁 入院日期：2011-8-18 09:30民族：汉族 记录日期：2011-8-18 10:00婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉：转移性右下腹疼痛1天余。现病史：1天多前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射性疼痛，伴恶心、无呕吐，上可忍受，未引起重视，未及时就诊。直至今上午疼痛转移至右下腹，而且疼痛程度加剧，仍为持续性，伴恶心、呕吐为内容物一次，量约300g，无咖啡样物和血块，也无胆汁样液体，呕吐后疼痛无明显好转。无腹泻，无腹胀；无尿频尿急等症，无高热寒战，无心慌气促等症。患者生病以来，饮食减少，体重无明显变化，二便无异。既往史：健康状况良好，无类似病症发现，无胃肠病史。无心脏病、高血压糖尿病史，无肝炎、伤寒、结核等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，未长期在外地居住，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，无特殊嗜好，无烟、酒等不良嗜好。月经及婚育史：月经规律，12，2011-08-03，经量少，有痛经现象。26岁结婚，育有一子、配偶及子女健康状况良好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。体 格 检 查 T：37.2， P：88次/分， R：20次/分， BP：110/76mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好 ，面容自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤微湿，弹性正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺未扪及，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧与锁骨中线交点内 2cm 处，入 院 记 录科别：普外科 病室：613 床号：33 住院号：999999触诊无震颤，心浊音界正常，心率88次分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科记录。外生殖器未查，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌力正常、级。活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。专科情况：急性病容，神清合作，腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。腹平软，右下腹麦氏点固定压痛，无明显反跳痛，腰大肌试验、闭孔内肌试验和结肠充气试验均阳性。余腹无压痛，无振水音、肝脏、胆囊、脾脏、胰胰和双肾均未触及，也未扪及肿块。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3-4次/分，未闻及高调肠鸣音，也未闻及血管杂音。辅助检查：血常规：ABO血型：“B”; HB：132g/L; WBC：16.3X109/L、 GR：93.1%、RBC:4.37X1012/L、 PLT:139X109/L;凝血四项：未发现异常；尿常规：未发现异常。心电图未发现异常。DR胸部正侧位片未见异常。DR腹部立卧位片未见膈下游离气体。 入院诊断：急性阑尾炎。 医生签名： 欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用致力于合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划