《肺源性心脏病》word版.doc

肺源性心脏病 肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 【流行病学】 慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。我国在20世纪7O年代的普查结果表明，14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8。1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.4，其中15岁人群的患病率为6.7。虽然调查对象、方法不完全相同，但总的说明患病率仍然居高。 慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。 【病因】 按原发病的不同部位，可分为三类： （一）支气管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%-9O%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、结节病、间质性肺炎、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。 导致慢性肺源性心脏病在常见的原因是A.支气管扩张 B.肺结核 C.支气管哮喘 D.慢性阻塞性肺疾病（二）胸廓运动障碍性疾病 较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。 （三）肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。 （四）其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。 【发病机制和病理】 引起右心室扩大、肥厚的因素很多。但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症,导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。 （一）肺动脉高压的形成 1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。引起缺氧性肺血管收缩的原因很多，现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，特别受重视的是花生四烯酸环氧化酶产物前列腺素和脂氧化酶产物白三烯。白三烯、5-羟色胺（5-HT）、血管紧张素、血小板活化因子（PAF）等起收缩血管的作用。内皮源性舒张因子（EDRF）和内皮源性收缩因子（EDCF）的平衡失调，在缺氧性肺血管收缩中也起一定作用。缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时,由于H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，致肺动脉压增高。 2肺血管阻力增加的解剖学因素 解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血流动力学障碍。主要原因是： （1）长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎，可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。 （2）随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70时肺循环阻力增大。 （3）肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。 （4）血栓形成：尸检发现，部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改变，使血管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压。在慢性肺心病肺动脉高压的发生机制中，功能性因素较解剖学因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分患者甚至可恢复到正常范围。 3血液黏稠度增加和血容量增多 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水、钠潴留，血容量增多。血液黏稠度增加和血容量增多，更使肺动脉压升高。 慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要机制是A. 支气管感染 B.肺毛细血管床减少 C.血液粘稠度增加 D.肺小动脉痉挛慢性肺源性心脏病降低肺动脉高压的首选治疗A. 氧疗 B.支气管扩张剂 C.呼吸兴奋剂 D.强心剂慢性肺源性心脏病发病主要因素，不正确的是A.肺血管阻力增加 B.气道梗阻 C.肺动脉高压 D.低氧血症及高碳酸血症 E 血液黏稠度增加和血容量增多（二）心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。慢性肺心病除出现右心室改变外，也有少数可见左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等因素，使左心负荷加重。如病情进展，则可发生左心室肥厚，甚至导致左心衰竭。肺源性心脏病导致心力衰竭的最主要原因是A. 心肌缺氧 B.血液粘稠度增加 C.肺动脉高压超过右心负荷 D.水电解质失调促使肺心病发生心力衰竭的因素有A.电解质紊乱所致心律失常 B.高能磷酸键合成降低 C.乳酸堆积 D.心肌缺氧（三）其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症除影响心脏外，尚导致其他重要器官如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多器官的功能损害。 【临床表现】 本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。 （一）肺、心功能代偿期 1.症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。 2.体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2 A2，三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间)可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。 下列各项中符合肺心病代偿期的是A.剑突下心脏搏动增强 B. 肝颈静脉回流征阳性C.舒张期奔马律 D.腹腔积液男性，65岁，慢性咳嗽咳痰25年，有高血压、肝炎病史。查体：BP150/83mmHg，肺下界位于锁骨中线第6肋间。心界缩小，心率110次/分，律不齐，P2亢进，胸骨左缘第5肋间可闻及收缩期杂音。肝肋下3.5cm，双下肢水肿。心电图顺钟向转位，V、VQS波呈QS型。可能的诊断是A. 陈旧性心肌梗死 B.慢性肺源性心脏病 C.高血压心脏病 D.慢性活动性肝炎检查首选A. X线胸片 B.腹部B超 C.肺功能 D.纤维支气管镜诊断肺心病的主要依据，以下各项不正确的是A.肺性P波 B.V1呈R/S1 C.右束支传导阻滞 D.右下肺动脉干扩张，其横径15mm（二）肺、心功能失代偿期 1呼吸衰竭 （1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。 （2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。 2右心衰竭 （1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 （2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。 下列各项中符合肺心病体征的是A.颈静脉怒张 B. 肝颈静脉回流征阳性C.肺动脉瓣区第二心音亢进 D.心脏向左下扩大【实验室和其他检查】 （一）X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。 慢性肺源性心脏病胸部X线所见，下列哪项是错误的A.右下肺动脉干扩张，其横径15mm B.肺动脉段明显突出或其高度3mm C.右心室增大征 D.心脏向左下扩大（二）心电图检查 主要表现有右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴+90。、重度顺钟向转位、RV+ SV1.O5mV及肺型P波（诊断标准：、aVF导联P波呈高尖状、电压0.25mV、时限正常）。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在V、V甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波。男性，60岁，慢性咳嗽咳痰15年，咳痰伴气喘2年，近半年来心慌、双下肢浮肿，心电图 PI/II/aVF高尖0.25mV，V、VQS波呈QS型，电轴右偏，可能的诊断是A. 慢支、陈旧型心梗、心功能不全 B.慢支、肺心病、心功能不全 C.肺结核合并肺心病、心功能不全 D.支气管扩张合并肺心病、心功能不全慢性肺心病，心电图诊断，不正确的是A. 应有右心肥大 B.应有肺型P波 C.V、至V3，可出现QS波 D.可有肢体导联低电压E.可见右束支传导阻滞（三）超声心动图检查 通过测定度右心室流出道内径（30mm），右心室内径（20mm）、右心室前壁的厚度、左右心室内径比值（2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。下列哪项超声心动图检查结果不支持肺心病的诊断 A.右心室流出道内径（30mm） B.右心室前壁的厚度 C.左右心室内径比值（2） D.右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大（四）血气分析 慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO250mmHg时，表示有呼吸衰竭。 （五）血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 （六）其他 肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。 【诊断】 根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。 诊断早期肺源性心脏病的主要依据是A.慢性肺部疾病史 B.肺气肿体征 C.右心功能不全体征 D.肺动脉高压征【鉴别诊断】 本病须与下列疾病相鉴别： （一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。 （二）风湿性心脏病 风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。 （三）原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。 有助于肺心病与扩张性心肌病鉴别的是A. 右心室扩大 B.右心衰 C.超声波提示全心扩大 D.肝颈静脉回流征（+）【治疗】 （一）急性加重期 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。 肺心病呼吸衰竭急性加重期治疗的关键是B. 增加饮食中碳水化合物的含量 B.及时使用强心剂 C.适量利尿剂 D.控制呼吸道感染改善呼吸功能1控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。社区获得性感染以革兰阳性菌占多数，医院感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。 2氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧，并发呼吸衰竭者，可应用呼吸兴奋剂。 肺心病患者，人工通气时，血气分析PH 7.51，二氧化碳分压24mmHg，碳酸氢根BE-8.0mEq/L，下一步应采用A.精氨酸 B.减少呼吸机潮气量 C.5%NaHCO3 D.加大呼吸机潮气量 E 立即停用呼吸机3控制心力衰竭 慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。 （1）利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg, 1-3次/日，一般不超过4天；尿量多时需加用10氯化钾10ml, 3次/日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50-l00mg, 1-3次/日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide）20mg，肌注或口服。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。 慢性肺心病应用利尿剂常出现A.低钾低氯性碱中毒 B.痰液黏稠不易排痰 C.血液浓缩 D.加重缺氧慢性肺源性心脏病出现代谢性碱中毒的主要原因是A. 液体摄入不足 B.代谢性酸中毒是尿钾排除过多 C.肾上腺激素过量 D.大量排钾利尿剂的使用补充：严重低氧血症：由于氧低了，二氧化碳就会增高，就会导致呼酸；使用噻嗪类利尿剂；利尿剂排钠，排钾，排氯，低氯低钾性碱中毒；高浓度吸氧：氧气高了，二氧化碳就会降低，会导致呼碱；使用呼吸兴奋剂：导致二氧化碳呼出过多，导致呼碱男性，62岁，诊断为慢性肺源性心脏病，3天来受凉后咳嗽，气急加重，出现颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿，心率120次/分，律齐，两肺闻及哮鸣音及水泡音。应首选选用哪组治疗：A.强心+利尿+抗生素 B.利尿+抗生素+吸氧 C.抗生素+吸氧+平喘 D.强心+抗生素+平喘（2）正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K 0.125-0.25mg，或毛花苷丙0.2-0.4mg加于10葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。应用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。 肺心病右心衰时洋地黄类药物下列哪项不正确A. 避免使用作用快的制剂 B.常规剂量的1/2或2/3量 C.心率快慢不能作为疗效指征 D.一般疗效差 E.不作为首选治疗心功能不全的药物慢性肺心病病人，经抗生素和解痉平喘治疗，感染控制，但仍浮肿，用利尿剂不退，还应使用哪项治疗A. 抗生素加量 B.提高吸氧浓度 C.加用呼吸兴奋剂 D.适量强心剂肺心病洋地黄类药物应用指证A.合并急性左心衰竭 B.感染已被控制，心功能无改善 C.合并室上性心动过速 D.房颤（3）血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果。慢性肺心病病人，经综合治疗，及强心、利尿效果不佳，还应使用哪项治疗A.应用血管扩张剂 B.人工呼吸机 C.给予激素 D.高压氧治疗4控制心律失常 一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。 治疗慢性肺源性心脏病心律失常最重要的治疗措施是A. 纠正低氧血症和电解质紊乱 B.使用洋地黄 C.使用利尿剂降低心脏前负荷 D.使用血管扩张剂降低心脏后负荷5抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。 6加强护理工作 因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。 （二）缓解期 原则上采用中西医结合综合治疗措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢复，如长期家庭氧疗、调整免疫功能等。慢性肺心病患者多数有营养不良，营养疗法有利于增强呼吸肌力，改善缺氧。肺心病患者治疗病情好转后出院，不宜采用的治疗是A使用支气管扩张剂 B.作腹式呼吸，加强膈肌运动 C.家庭氧疗 D.长期口服中等量激素【并发症】 （一）肺性脑病 肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，应积极防治。男性，56岁，肺心病史10年，因有谵语、抽搐，值班医师欲使用镇静剂，应选下列哪种药物A 苯巴比妥 B 氯丙嗪C 水合氯醛D 哌替定但肺心病患者尽量不要用镇静剂男性，70岁，原有肺心病史，受凉后发热伴咳脓痰，发绀加重，次日神志模糊，嗜睡，血压90/70mmHg，无病理反射。患者最可能并发A 脑血管意外 B 感染性休克C 肺性脑病D 电解质紊乱为进一步检查，目前急需检查的项目是A 胸片 B 胸部CT C 痰培养+药敏 D 血气分析患者血气分析检查结果为：PH 7.56，氧分压55mmHg，二氧化碳分压70mmHg，碳酸氢根48mmol/L，BE+23mmol/L，应考虑为A 呼吸性酸中毒 B 代谢性碱中毒 C 呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 D 呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒根据上述血气分析结果，治疗首选A 综合治疗+镇咳祛痰