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输血相关知识培训教材（二）1、红细胞输注一般原则 (1)在决定输注红细胞时，应明确其适应证和输注的利弊。 (2)输注红细胞前，应告知患者输注的利弊，患者有权拒绝输注。 (3)应查明贫血的原因，除非致命性贫血，否则诸如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及自身免疫性溶血性贫血等存在有效药物治疗时不应输注红细胞。 (4)红细胞输注没有一个通用的“阈值”，临床判断起重要作用。 (5)对急性失血患者，应采用晶体液和人工合成胶体液而不是红细胞来快速补充最初的急性失血量。输血科（血库）应确保紧急情况下为大量失血的患者提供交叉配血相合的红细胞，包括紧急情况下非同型相容红细胞输注。 (6)应将患者输注红细胞的理由记录在病历中。2、急性失血输注红细胞适应证 (1)根据失血量判断红细胞输注需求：15%以下自身血容量的失血量（成人约2000ml)：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。 (2)根据Hb浓度考虑输血需求：Hbl00g/L不需输注红细胞。Hb70g/L需要输注红细胞，最好根据红细胞丢失速度来输注红细胞。如果患者病情稳定，对成人应输2U红细胞（儿童根据其年龄大小输注相应量），此后应重新评估患者的临床状态和Hb浓度。Hb70l00g/L之间的患者尚无明确的输血策略。临床医师通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。我国临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定：根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注红细胞。对于缺乏耐受贫血能力的患者，比如年龄65岁以上或有心血管、呼吸系统疾病的患者，Hb80g/L时需要输注红细胞。与急性失血相关联的止血异常通常由血小板减少或功能障碍所致，应结合输注浓缩血小板来治疗。需要补充凝血因子的凝血病并不常见。对外科抢救大出血的患者，尤其是需要大量输血及输液时(输液及输血量达500020 000ml)，临床医师不应忽略对患者的保温及输入液体和血液的加温。患者的体温低至35可引起凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，临床医师常误认为是DIC或稀释性凝血病。治疗不当会增加输血和输液量，往往越输越出血，越出血越输，最终导致患者死亡。低体温（35以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板隐退到门静脉循环中，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37具有最佳凝血活性，35以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，在抢救大出血患者需要快速输血及输液时，应采用加温器对正在输注的血液及液体进行加温。 3、围术期输注红细胞适应证 (1)为避免或减少术中输异体红细胞应采取的措施：针对贫血在术前进行治疗；择期手术前停用抗血小板和抗凝药物；择期手术前考虑各种自体输血方案；使用药物减少手术中出血。 (2)红细胞输注指征：传统的“10/30”指征于1941年由美国国立卫生研究院(NIH)提出并曾被广泛认同，即Hbl00g/L或Hct0. 30必须在择期手术前输注红细胞使之达到“10/30”，否则不能接受麻醉；近年研究表明：如无心肺疾患，Hb在l00g/L左右不必输红细胞；许多Hbl00g/L两组对比，术后死亡率无显著性差异；1988年NIH建议将围术期红细胞输注指征降为Hb 70g/L。美国麻醉医师协会则把围术期红细胞输注指征定为Hb 60g/L;目前认为输血指征应根据病情综合考虑：有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指征定在l00g/L是合理的；无心肺疾患的年轻患者，Hb 70l00g/L可以耐受大多数手术，不必术前输注红细胞。 4、慢性贫血输注红细胞适应证 (1)对慢性贫血的患者应查清贫血原因，针对病因治疗比输红细胞更为重要。除非致命性贫血，否则在存在有效的药物治疗时，比如缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血，均不应输注红细胞。如无有效药物治疗，原则上，应间歇性给慢性贫血患者输注红细胞以使其Hb刚刚维持在最低值之上。 (2)-地中海贫血的输血目的除纠正贫血外，还包括抑制红细胞生成及抑制胃肠道对铁的吸收。目前主张以Hb95g/L不输注红细胞的治疗方案取代过去的“高量输血”方案，避免了高铁负荷。这种治疗方案同样对骨髓有足够的抑制作用。5、血小板输注 一般原则 (1)为使患者获得最好的血小板输注疗效和最少的并发症，临床医师应严格掌握血小板输注适应证并选择适合的血小板制品。 (2)血小板预防性输注不可滥用，应依患者的情况而定：慢性血小板生成衰竭的患者（如再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征）无出血表现无须预防性输注；有些情况，如急性早幼粒细胞白血病，全身抗凝或正在化疗中，血小板数较低，虽无出血表现，但必须预防性输注，以使患者的血小板维持在一个较高水平；若有血小板消耗或破坏增加的因素，输注标准适当放宽，病情稳定则标准从严。 (3)从全血中制得的1个治疗量混合浓缩血小板和由单采制得的1个治疗量单采血小板中血小板的含量大致相同，国外比较研究表明，输注后患者血小板增加值和止血效果方面二者的疗效相似，并且二者发生输注相关不良反应的几率也相近。 (4)由于血小板制品需要在22条件下保存，适合细菌生长，故在发放前和输注前必须进行外观检查。如果血袋有渗漏、破损、袋内空气过多、疑有细菌污染或其他不良征象，例如：出现血凝块、浑浊或颜色异常，则此袋血小板必须废弃。1）、 血小板输注适应证 (1)预防性血小板输注（血小板数低但无出血表现）：血小板数与出血之间尚无公认的临界值；血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准；美国血库协会( AABB)对医疗机构调查显示：60%医疗机构以血小板数20l09/L作为预防性输注的临界值；20%以血小板数(1020)10。/L为预防性输注的临界值；20%以血小板数10l09/L为预防性输注的临界值；目前普遍认为血小板预防性输注应遵循：慢性疾病且病情稳定，血小板数2010。/L，无明显出血不输；血小板数20l09/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输；血小板数5 X10。/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血）；对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板数应至少达到5010。/L左右（骨髓穿刺例外，因为可充分的压迫止血）；对关键部位的手术（脑部或眼部），血小板数应提高到100l09/L。 (2)治疗性血小板输注（血小板数低伴有明显出血）：血小板生成减少所致的出血，这是主要适应证，见于各种原因引起的骨髓抑制或衰竭，如白血病、再障、肿瘤患者化疗或放疗后，造血干细胞移植后等；大量输血时稀释性血小板减少，血小板数50l09/l，伴有微血管出血症状者要输注血小板；血小板功能异常所致的出血，分为先天性和获得性，前者罕见，后者相对多见，主要见于含阿司匹林类药物及尿毒症引起的血小板功能异常。 2）、 特殊血小板制品的输注 (1)去除白细胞的血小板：应用该制品的目的是减少输血相关并发症，包括非溶血性发热反应，白细胞介导的同种免疫反应，通过白细胞传播的输血传染病，输血相关性免疫抑制。 (2)辐照血小板：输血相关性移植物抗宿主病(TA- GVHD)无法治疗，却可用一定剂量的丫-射线照射血液有效预防。所有存在免疫缺陷的患者以及正在作免疫抑制治疗的患者如需输注血小板均应接受辐照血小板。来自有血缘关系家庭成员的、HLA配型的、宫内输血以及交换输血所用的血小板均需辐照。 (3)洗涤血小板：洗涤血小板是去除了引起过敏反应的血浆蛋白，可以预防过敏反应的发生。 (4)交叉配血的血小板：血小板交叉配血试验与红细胞交叉配血相类似，目的是筛选与患者血清中血小板的同种抗体无对应抗原的血小板。据报道：血小板输注无效的患者，输注经交叉配血相合的血小板之后有50%血小板数升高。 (5) HLA配型的血小板：该制品主要用于血小板输注无效且采用前面所述方法仍无改善的患者。引起血小板输注无效的大多数抗体是针对HLA-I类抗原的同种抗体。如果输注与受血者HLA基本匹配的血小板则可提升血小板数。有90%血小板输注无效的患者改输HLA配型的血小板而获得明显疗效。 (6)巨细胞病毒(CMV)血清学阴性的血小板：我国CMV抗体阴性的血小板献血者极少，难以满足临床需求。目前采用去除白细胞血液（包括血小板）替代CMV抗体阴性血液（包括血小板），据文献报道，二者安全性无显著差异。 (7)移除大部分血浆的血小板：该制品适用于不能耐受过多液体的儿童及心功能障碍患者。 (8)冰冻血小板：该制品主要用于自体血小板的冻存，属自体输血范畴。我国有些采供血机构将同种异体血小板冰冻保存，以便急诊时应用。据报道，冰冻血小板用于急性失血患者确有即刻止血效果，但提升血小板数不明显，不宜用于预防性血小板输注。该制品迄今尚无统一的质量标准。 3）、 无ABO和RhD同型血小板输注时的应对策略 (1)血小板ABO同型输注疗效最好，ABO次要不相容（供者血浆含有针对受者红细胞及血小板ABO抗原的抗体）次之，然后是ABO主要不相容（受者血浆中含有针对供者红细胞及血小板ABO抗原的抗体）。 (2)国外有学者对患者首次输注血小板的效果进行比较时发现，ABO不相容性对输注效果并无显著影响。因此，有学者建议对无须长期输注血小板的患者，尤其是手术患者可以不考虑ABO不相容性对血小板输注效果的影响。 (3)输注AB()次要不相容血小板可能存在溶血反应的风险。通常成人患者能够稀释或中和输入血浆中的不相容抗体，绝大多数表现为直接抗球蛋白试验阳性，而无溶血迹象，极少数溶血反应多发生在接受O型血小板的非O型患者，尤其是A型患者。多次大剂量不相容输注、供者抗体效价高、受者存在低血容量时比较容易发生溶血反应。 (4)尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞(1个治疗量单采血小板中含红细胞不到Iml)，仍可使患者致敏，从而影响RhD阴性患者以后的输血或女性患者以后的妊娠。因此应避免RhD阳性血小板制品输给RhD阴性受者。RhD阴性男性或无生育需求的女性只要体内无抗-D在无RhD阴性血小板供应的紧急情况下，可输RhD阳性血小板，但需要征得患者或其亲属签名同意，说明可能会影响患者以后的输血。 (5)血小板输注时ABO血型的选择：血小板输注应首选与患者ABO同型的血小板；血小板预防性输注，尤其是对于需要长期输注血小板的血液病或肿瘤患者，应尽可能等待ABO同型的血小板；血小板治疗性输注（患者有出血表现），此时血小板ABO不相容不应成为拒绝输注的理由。因为在大多数情况下，ABO不相容血小板输注能够提高血小板计数，并有临床止血效果，尤其是对手术患者；英国血小板输注指南建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO不同型的血小板。将O型血小板用于其他血型患者时应进行抗体检测，确定不含有高效价的抗-A和抗-B。与成人患者不同，新生儿和小儿患者急性出血需要输注血小板时，应尽量选择血浆相容（即不存在次要不相容）的血小板。尽可能避免将0型血小板用于非O型患儿。 4）、血小板无效输注：执行血小板无效输注管理规程。 输注禁忌证 (1)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：该病患者除非有威胁生命的出血，否则禁忌输注血小板。 (2)肝素诱导血小板减少症(HIT)：该病输注血小板会导致急性动脉血栓，禁忌输注血小板。 6、新鲜冰冻血浆(FFP)输注 一般原则 (1) FFP含有几乎全部凝血因子，目前认为其适应证非常有限，主要用于多种凝血因子缺乏伴有严重出血的患者，也用于大量输血或凝血试验异常而需要施行侵入性操作的患者。 (2) FFP具有输血并发症及经血传播疾病的风险，特别是能引起输血相关性急性肺损伤( TRALI)，对其临床适应证要从严掌握。美国FFP的使用率为11.5%，日本使用率为17. 5%，而在我国有滥用趋势，应引起临床医师重视。 (3) FFP可同型或相容输注，输注前不必做交叉配血试验。相容关系为AB型血浆可输给任何ABO血型的受血者（常供应短缺，仅适合紧急情况下使用）；A型血浆可输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受血者。 (4) RhD阳性血浆可输给RhD阴性的受血者，也不需要预防性注射抗一D。RhD阴性血浆没有检测到抗-D可以输给RhD阳性受血者。欧洲输血协会第10版指南认为不需要在FFP血袋上标明Rh血型。 (5)亚甲基蓝和光照处理的FFP( MBFFP)可使部分凝血因子活性降低（据报道可在接受的范围内），用于多种凝血因子缺乏伴严重出血的患者应适当增加输注剂量。 (6) FFP使用剂量取决于临床症状和实验室检查结果，常规剂量为1015ml/kg体重。在严重出血时的用量可能要超过常规剂量。 1）输注适应证 (1)先天性单一凝血因子缺乏性疾病(仅在无相应凝血因子浓缩剂可用时才输注FFP)。 (2)获得性多种凝血因子缺乏：肝病：凝血因子绝大多数在肝脏合成，肝实质损伤可导致凝血因子的合成减少，表现为PT延长，患者有出血倾向。因此，急性肝衰竭伴出血是输注FFP的最佳适应证。PT延长要做肝活检是否要输注FFP曾存在争议。目前认为：如果PT延长不超过正常范围上限的4s，则可以做肝活检，不必输注FFP；PT延长46s时要预防性输注FFP后才能做肝活检；加拿大则把国际标准化比值(INR)2o作为严重肝病患者活动性出血或进行手术及侵入性操作时输注FFP的阈值。大量输血伴发的稀释性凝血功能障碍：大量输血是指在24h之内输血量超过患者总血容量。还有的定义为3h丢失50%血容量。大量输血时，凝血因子可能被稀释，但因凝血因子稀释导致凝血功能障碍而引起的出血并不常见。原因是凝血因子水平只需要达到正常水平的25%30%即可止血；肝功能正常的患者可不断合成凝血因子。有学者认为血小板数与微血管出血密切相关，如果血小板数50 Xl09/L应输注血小板。在大量输注红细胞和血小板后微血管仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀。弥散性血管内凝血(DIC)：DIC主要针对病因治疗。虽然输血支持治疗是必要的，但尚无统一的治疗方案。如果患者有出血需要联合应用FFP、血小板和冷沉淀治疗。快速逆转华法林作用：华法林是通过抑制维生素K依赖性凝血因子、和X的羧化作用达到抗凝目的的。长期口服华法林的患者上述凝血因子均有不同程度的减少。华法林引起的抗凝过度可通过多种方法逆转，包括停用华法林、口服或注射维生素K，输注FFP和凝血酶原复合物(50U/kg)。凝血酶原复合物优于FFP。血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：由于TTP患者体内缺乏有活性的基质金属蛋白酶，从而导致高分子质量血管性血友病因子( HMV-VMF)多聚体的积聚，该积聚物使血小板过度激活或消耗而使本病发作。FFP含有有活性的基质金属蛋白酶，制备冷沉淀后的血浆（冷上清）不含有HMV-VMF多聚体，故冷上清适用于治疗TTP，尤其是作为TTP患者进行血浆置换时的置换液，其疗效优于FFP。血浆置换可使70%80%的TTP患者得到缓解。 2）不合理应用 (1)不宜用于补充血容量：FFP不应用于单纯为了补充血容量。FFP未常规灭活病毒，还能引起过敏反应和TRALI。晶体液、人工合成胶体液和白蛋白无上述风险，补充血容量应列为首选。 (2)不宜用于补充营养：FFP输人体内必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成。研究表明，FFP不仅分解成氨基酸的速度很慢，而且必须氨基酸中的色氨酸和异亮氨基酸的含量较低，故从营养学的角度而言，给危重患者输注FFP以补充营养的价值不大。补充营养的正确做法是进食及规范的胃肠外静脉营养疗法。 (3)不宜用于重组全血：每输1U红细胞搭配l00ml FFP或2U红细胞搭配200ml FFP 的做法不可取。因为这样搭配输注会增加输血风险，搭配所用的FFP达不到补充凝血因子的目的（剂量不足）。 7、普通冰冻血浆的输注 普通冰冻血浆与FFP相比只是缺少凝血因子和V，主要用于补充稳定的凝血因子。 1）冷沉淀 （1）主要成分：该制剂主要含5种成分。丰富的因子；丰富的纤维蛋白原；血管性血友病因子；因子；纤维结合蛋白。 （2）适应证：治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病；补充纤维蛋白原；治疗血管性血友病（我国少见）；治疗因子缺乏症（罕见）；补充纤维结合蛋白(Fn)；与FFP及血小板配合应用纠正凝血功能障碍。 （3）剂量：冷沉淀常用剂量为11. 5Ul0kg体重。需要强调的是，在发达国家，除非无可选择或紧急情况下，并不考虑应用冷沉淀治疗甲型血友病、血管性血友病及因子缺乏等疾病。由于冷沉淀在体内的生物半衰期仅10h，且纯度不高，故国外正在淘汰该制剂。澳大利亚和新西兰已经放弃应用冷沉淀治疗甲型血友病，但在我国还在广泛应用。 特殊血液品种输注特殊血液品种的选择原则是根据临床实际需求选择恰当的血液品种。如：去白细胞血液成分、巨细胞病毒阴性血液成分及辐照血液成分等，执行特殊血液品种输注管理规程。 8、紧急非同型血液输注 紧急非同型是指ABO血型和RhD血型不同型。实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，报医疗机构业务主管部门审批、备案，并记入病历，执行紧急非同型血液输注管理规程。 9、 RhD阴性及其他稀有血型的血液输注对于RhD阴性和其他稀有血型受血者，可采用自体输血、同型输血或配合性输血，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。 10、新生儿溶血病的血液治疗 新生儿溶血病如需产前宫内输血或产后换血治疗，由经治医师申请，输血科（血库）负责检测及供血，执行新生儿溶血病产前宫内输血和产后换血治疗管理规程。 11、造血干细胞移植患者的输血开展造血干细胞移植的医疗机构，应在节约资源、有效输注的原则下进行输血，执行造血干细胞移植输血管理规程。 内科输血 1、慢性贫血的输血 (1)代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状）：重点针对病因治疗，不轻易输血。 (2)严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状）：除病因治疗外，多数需要输血治疗。 (3)输血原则：不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主；有输血指征者只需输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷；输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。 (4)输血指征：Hb60g/L伴有明显贫血症状者；贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇。 (5)输血方法：贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂。最好采用小量多次输血，成人先输12 U红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输12U。应根据病情选择适当红细胞品种，如：少白细胞的红细胞适用于有输血引起的发热病史者，需要反复多次输血者也宜选用本品种；洗涤红细胞适用于有输血引起的过敏反应病史者，有肝肾功能障碍者也应选用本品种。输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算，成人一般输注2U悬浮红细胞约升高Hb 10g/L，3U洗涤红细胞约升高Hb 10g/L(洗涤损伤部分红细胞)。 2、急性贫血（多见于消化道出血）的输血 (1)在用晶体液或并用人工合成胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。 (2)失血量l00g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血。 (3)失血量20%自身血容量，Hb30%自身血容量，需要加用胶体液。晶体液与胶体液的比例约为3:1。 (2)输血指征：围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hbl00g/L需要输注红细胞；无心肺疾患年轻的患者，Hb70g/L才需要输注红细胞。急性失血输血：失血量lOOg/L只需输液，不必输注红细胞；失血量20%自身血容量，Hb 70g/L需要输注红细胞；严重创伤合并感染，代谢率增高和氧耗量增加，应积极输注红细胞，使Hb达100120g/L可降低死亡率。 (3)大出血和大量输血：在临床工作中，大出血是危及患者生命的急症，也是对负责治疗的临床医师和负责提供血液的输血科（血库）的一种挑战。大出血患者往往需要大量输血，而大量输血可能对代谢产生一定影响，也可能发生病理性出血，详见大出血处理指南。 2、创伤的输血 (1)迅速建立两条较粗的静脉通路，同时采集血标本作血型鉴定及交叉配血试验。 (2)对出血部位迅速采取得当有效的止血措施。 (3)立即输注晶体液2030ml/kg进行液体复苏。复苏后可能出现以下3种情况：一是迅速改善：说明失血量40%自身血容量或有活动性出血；应继续快速输液；紧急输注悬浮红细胞或全血；立即手术。 (4)创伤患者出血的最终处理是手术，应在患者到达后的1h内开始。 3、烧伤的输血 (1)最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。 (2)烧伤早期应用血液制品应持审慎态度，原因是患者有血液浓缩和血黏度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注。 (3)贫血原因：短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重；随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血血液流经烧伤的组织进一步发生溶血；清创和植皮手术及术后更换敷料导致血液流失；烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。 (4)减少失血的措施：限制每次切痂和植皮的范围；肢体清创和植皮使用止血带；使用纤维蛋白黏合剂、凝血酶和肾上腺素浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血；手术时失血的回收；手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血功能障碍。 (5)输血指征：Hb70g/L伴有供氧不足的征象时才考虑输血。输血以红细胞为主，不必使用全血。血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应和TRALI用作复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。白蛋白的应用：烧伤24h后适当输注白蛋白可减少晶体液用量。白蛋白只能用于补充血浆蛋白，不能用于补充“营养”。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾引起争论，至今未定论。 4、心脏手术的输血，执行心脏手术输血指南。 妇产科输血 1、妊娠合并慢性贫血的输血 (1)常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血，因为输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响。 (2)输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主。 (3)妊娠期代偿性血容量增高，有输血指征者只能输注红细胞，不应输全血。 (4)输血指征：妊娠36周，Hb3周，Hb60g/L不伴任何症状应输注红细胞；Hb 6080g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输注红细胞。 2、产科出血的输血 (1)扩容治疗：估计失血量在l000ml以上（约占产科出血患者的4%）应迅速开放2条静脉通路，在采集血标本做交叉配血的同时快速（45min内）输入平衡盐液2000ml既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）；失血量20%自身血容量，输人晶体液和人工合成胶体液；扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量0. 5ml/(kgh)则应减慢输液速度，否则应加快输液速度。 (2)输血治疗：产科出血Hb别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血。红细胞输注：Hb70g/L应输注红细胞。如情况紧急，在交叉配血完成前，可先输O型红细胞,RhD阴性且有生育需求的女患者使用RhD阴性O型红细胞。FFP输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需要输注FFP（凝血功能障碍除外）。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板数50l09/L，临床有明显出血症状可输血小板。产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板数仅供参考，是否需要输注血小反应以临床出血症状而定。冷沉淀输注：较少应用，除非合并有DIC者。 3、 产科DIC的输血：产科DIC通常起病急、变化快，是大多数产后出血患者的主要死亡原因。但因其病因较明确，只要能迅速解除病因，给予及时的支持治疗，往往可迅速好转，详见产科DIC处理指南。 4、自体输血 (1)异位妊娠（宫外孕）的自体输血： a)临床输血技术规范附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必须采用合格的设备; b)传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用6层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自体输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之。除了要征得患者亲属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性； c)采用传统方法回收血液的注意事项是：停经不超过3个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者；出血在24h之内，血液新鲜，无严重溶血者；患者的体温不超过38；未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者；回输的血液不得超过15L，否则会增加风险。(2)产科自体输血：适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇；一般在妊娠3537周时贮备自体血液，分娩（剖官产）时回输；实践证明，自体输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响。 儿科输血 1、小儿贫血的输血：小儿贫血是指Hb和Hct低于健康儿童的正常值。 (1)定义：世界卫生组织标准：1个月Hb140g/L，3个月Hbll0g/L，6个月6岁Hb120g/L，713岁Hb14岁Hb与成人相同；我国6个月内的婴儿贫血标准（会议暂定）：新生儿Hb145g/L；14个月Hb90g/L；46个月Hbl00g/L。 (2)病因 a)红细胞和Hb生成不足：造血原料缺乏：缺铁、叶酸、维生素B12等；再生障碍性贫血（原发性，继发性）；感染、癌症、慢性肾病等。 b)红细胞破坏过多（溶血）：红细胞内在缺陷。如：地中海贫血、血红蛋白病等；红细胞外在因素。如：自身免疫性溶血性贫血等。 c)红细胞丢失（失血）。 (3)小儿代偿性贫血 a)代偿性贫血的临床特征：呼吸和心率增快；反应灵敏；能饮水或吃奶。 b)代偿性贫血的治疗：支持疗法；针对病因治疗；密切观察，暂不输血。 (4)小儿失代偿性贫血 a)失代偿的原因：需氧量增加（感染、疼痛、发热、运动）；氧供应的减少（急性失血、肺炎）。 b)失代偿的早期征象：呼吸快速伴三凹征；鼻翼扇动；喂食困难。 C)失代偿的体征：呼吸窘迫；精神状态改变；脉搏减弱；肝脾肿大或充血性心力衰 竭；毛细血管再充盈时间大于2s;进食困难。 d)失代偿的治疗：支持治疗，包括改善通气、高浓度吸氧、用利尿剂治疗血容量超负荷和心力衰竭、治疗急性细菌性感染；Hb40g/L (Hct0.12)不论临床情况如何都需要输血； Hb 4060g/L (Hct o130. 18)伴有酸中毒引起的呼吸困难或意识障碍也需要输血。 e)输血注意事项：如需要输血则应给足量红细胞使病情稳定；红细胞5ml/kg通常能缓解症状（存在继续出血或溶血除外）；用儿科小包装血液并用输血装置控制输血速度和容量； 如果需要快速输液则应首先输注红细胞5ml/kg，以消除组织缺氧的急性症状。5mlkg的红细胞历经1h输入，随后的输血速度应放慢；为避免发生肺水肿，输血前口服呋塞米（速尿）Img/kg或静脉注射0.5mg/kg，缓慢注射，最大剂量20mg/kg(药物不能加入血袋中)；输血期间要密切观察心率、呼吸、血压及急性输血反应等情况；输血后复查Hb或Hct，必要时再输红细胞510ml/kg;为减少细菌污染的危险，输血前应保持血袋在26，不用已离开冰箱30min以上的血液，一袋血输完不能超过4h。 4. 14.2缺铁性贫血（最常见，发展中国家有50%儿童缺铁）的输血 (1)病因：先天性贮存铁不足：如早产、双胎；铁摄人不足：如：母乳喂养超过6个月未添加营养品，牛乳喂养；生长发育快：随体重增加未添加含铁丰富的食物；铁的丢失过多：钩虫病、未加热鲜牛奶引起过敏致小量肠出血等。 (2)临床特点（6个月2岁最多见，起病缓慢）：一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白，不爱活动等；髓外造血：肝脾肿大，年龄越小，肿大越明显；非造血系统症状：食欲减退，可有异食癖，智力差等。 (3)实验室检查：血象：呈小细胞低色素性贫血；铁代谢检查异常（血清铁、铁蛋白、骨髓可染铁等）。 (4)治疗（去除病因及补铁）：补铁应以口服铁剂为主（注射铁剂不比口服铁剂产生更快或更好的疗效）；铁剂的剂量以元素铁计算3mg/(kgd)；一般不应输血，3岁以下儿童患重度贫血，特别合并急性感染者死亡率高，应输红细胞(5l0ml/kg)。 2、其他营养缺乏性贫血（相对少见）的输血 (1)病因：缺少叶酸、维生素B1。、维生素C、维生素A等，由不适当的饮食引起，感染可使其加重。 (2)治疗：针对病因治疗，必要时联合用药，不轻易输血。 3、感染性贫血（少见）的输血 (1)病因：反复发生的病毒或细菌感染可引起贫血；婴儿长期反复感染、营养不良伴贫血称雅克什综合征；寄生虫感染，如钩虫引起失血性贫血，疟原虫引起溶血性贫血，HIV感染也会贫血。 (2)治疗：针对病因治疗，严重贫血也有输红细胞适应证。 4、纯红细胞再生障碍性贫血（少见）的输血 (1)病因：分为先天性和获得性两类，病因和发病机制比较复杂。 (2)临床特点：先天性：生后23个月出现明显贫血，肝脾不大，骨髓中红系增生极度低下；获得性：2岁以后发病，突然发生贫血并逐渐加重，肝脾轻度肿大，网织红细胞为零，骨髓红系抑制，病程呈自限过程。 (3)治疗：先天性：首选免疫抑制剂治疗，红细胞输注仅限于对药物冶疗效果不佳者；获得性：去除病因，适当使用肾上腺皮质激素，严重贫血可输红细胞。 5、新生儿溶血病(HDN)的输血 (1)病因：本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病；ABO血型不合（占HDN 2/3以上），患儿母亲常为O型，患儿为A型或B型；Rh血型不合，患儿母亲多为RhD阴性，患儿为RhD阳性。理论上母亲为RhD阳性也可发生Rh溶血病，原因是Rh血型系统除D抗原外，还有E、e、C、c抗原。 (2)胎儿产前宫内输血和换血治疗：执行新生儿溶血病产前宫内输血和产后换血治疗管理规程。 6、新生儿免疫性血小板减少性紫癜的输血 (1)本病为胎儿血液内有来自母体的血小板抗体，引起新生儿的血小板破坏。 (2)轻型病例不需要治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈；重症者需要治疗。 (3)血小板数20l09/L(早产儿50ml/( kgh)，儿童15ml(kgh)。 (3)一袋血须在4h内输完；如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质。 (4)输血中核对，内容同7.1.2(1)。 (5)血液输完时，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器及管道。 7.1.3输血后护理 (1)输血完毕拔针后，用无菌棉球或创可贴压迫针孔止血，嘱患者24h内不得洗涤针孔处。 (2)填写输血相关记录入病历，具体执行记录管理程序。 (3)输血后核对，内容同7.1.2(1)。 (4)输血后血袋置人专用密闭容器，由专人收集送回输血科（血库）至少保存24h后按医疗废物管理规程相关规定处理。 (5)一次性输血器和注射器使用后按医疗废物管理规程相关规定处理。 7.2不同血液成分输注的护理要点 7.2.1红细胞：包括浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞及冰冻红细胞，常用的是悬浮红细胞。 (1)常温下输注lU红细胞应在4h内输注完毕。 (2)冰冻红细胞经复苏洗涤后或洗涤红细胞制备后，需尽快输注，因故未能输注在4条件下保存不得超过24h。 (3)输注时应选用Y型标准输血器（滤器孔径标准为170um，过滤面积大于30cmz），使上端一个接头连接血袋，另一个接头连接静脉注射用生理盐水瓶（袋），以备随时冲洗输血器和稀释红细胞。 (4)如遇浓缩红细胞输注不畅时，可放开生理盐水夹，向浓缩红细胞血袋内加入一定量的静脉注射用生理盐水混匀，降低浓缩红细胞浓度，使输注流畅。 (5)如遇悬浮红细胞输注不畅时，可能因红细胞沉积于血袋下端所致，护士可将血袋从挂钩上取下，平放于手掌上，以上下30夹角、每分钟60次频率摇摆血袋，使红细胞与添加液充分混匀后继续输注。 (6)输注过程中发生堵塞时，要及时更换输血器，不可强行挤压过滤网和输血管道，以免凝块进入患者血管，造成血管栓塞。 (7)成人患者输注时选用9号针头，针头进入静脉后要保持一定深度，并固定确保输注畅通。 (8)婴幼儿患者输注浓缩红细胞时，应先用静脉注射用生理盐水稀释后再输注。 7.2.2浓缩血小板：浓缩血小板包括手工制备血小板和单采血小板。 (1)手工制备血小板输注前，要采集患者的血标本，送输血科（血库）做交叉配血试验。单采血小板最好同型输注，不必做交叉配血试验。 (2)输注时要选用Y型标准输血器，严禁使用微孔滤器输注。 (3)应以患者能耐受的最快速度输注，一般为80-100滴/rmn，1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min。 (4)由于输注速度快，护士要全程严密观察，以便及时发现并处理可能发生的输血不良反应。 (5)血小板不可冷藏，在传递及输注过程中要注意保温，尤其在冬季更应注意。 (6)血小板输注完毕后，应用静脉注射用生理盐水冲洗血袋及输血器。 7.2.3血浆：血浆包括新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆。 (1)血浆输注不需要做交叉配血试验，最好同型输注，特殊情况下也可ABO血型相容输注。 (2) RhD阴性患者可输注RhD阳性血浆和冷沉淀。 (3)冰冻血浆输注前需用冰冻血浆解冻箱或37水浴箱融化。 (4)融化后的血浆呈半透明或淡黄色，如发现颜色有异常或有异物时不可输注。 （5）融化后的血浆应立即输注，不可再冻存；可在4环境下暂时存放，须在24h内输注，未输完的剩余血浆不可再输用。 (6)输注速度一般为200ml血浆在20min内输完。 7.2.4冷沉淀 (1) ABO同型或相容输注，不必做交叉配血试验。 (2)输注时用解冻箱或37水浴箱使其在l0min内融化。 (3)融化后的冷沉淀一般为澄清或略带乳白色的溶液，允许有微量细小的蛋白颗粒存在。如血袋内有大量或大块不溶物应退回输血科（血库），不宜输注。 (4)融化后的1U冷沉淀应在l0min内输完。 (5)融化后的冷沉淀因故未能及时输注，不宜再次冻存。 (6)需大量输注冷沉淀时，护士不能离开，及时更换待输注的冷沉淀。 (7)密切观察不良反应，一次性大量输注应防止急性肺水肿，尤其是对有心功能不全的患者。 8注意事项 8.1输注前 8 1.1严格遵守一位护士一次只能为一位患者采集交叉配血用的血标本或一次只能为一位患者进行输血的原则。 8.1.2交叉配血用的血标本需直接从静脉或动脉采集，原则上不得从输液的静脉中抽取，特殊情况下确需从补液的静脉中抽取，应先用静脉注射用生理盐水冲注，抽取5ml血液弃去，再抽取血标本。 8.1.3取血过程中，血袋要轻拿轻放，不宜震荡，以免破坏血细胞。 8.1.4每项操作前需向患者做好解释与心理护理工作，以取得患者或其亲属的配合。 8.2输血中 8.2.1取回的血液应尽快输注（半小时内），不得自行保存。 8.2.2严禁将其他药物加入血液中，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。 8.2.3输血前后均需用静脉注射用生理盐水冲洗输血器。 8.2.4同一输血器连续使用5h以上应更换，因为输血时间过长，部分血液成分在过滤器的黏附沉淀，影响滴速；也有发生细菌污染的可能，易引发输血不良反应。 8.2.5同时输注多种血液成分时，应先输注血小板、冷沉淀，再输注红细胞、血浆等。 8.2.6没有证据表明在输血速度不快的情况下，血液加温会给患者带来好处。血袋及输血管道不能随意直接加温，如确需加温只能使用医用输血输液加温器对血液进行加温。血液需要加温的情形如下： (1)输血速度：成人50ml/(kgh)，儿童15ml/(kgh)。 (2)婴儿换血治疗。 (3)冷型自身免疫性溶血性贫血。 8.2.7进行加压输血或者紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察，直至输血结束。 8.2.8输血过程中出现异常情况时，立即减慢输血速度或停止输血，用静脉注射用生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救；将原血袋妥善保管，以备查明原因。具体执行输血不良反应及经血传播疾病管理程序。输血不良反应及经血传播疾病管理程序1目的为规范对输血不良反应的处理及经血传播疾病管理，保障受血者安全，依据质量手册7.5.1(9)条款的要求制定本程序。2适用范围 适用于临床科室医护人员、输血科（血库）及