预后判断与临床思维.doc

预后判断与临床思维南京医科大学医政学院 刘虹思考作为临床医生您在工作中能用科学的临床思维来指导诊疗预后的判断吗？了解其在工作中的重要作用吗？一、 预后研究的历史回顾及进展导读：通过本文您将了解预后的概念和分类。掌握治疗预后的特征和具有普遍意义的一般制约因子。掌握改善预后的途径。历史回顾：预后是临床思维中古老话题两千多年前，“西方医学之父”希波克拉底就思考过这个问题，撰写过论预后希波克拉底认为：要通过临床观察和分析来判断疾病预后；“对于医生，最要紧的是关心其预见能力的培养”；治疗预后的情况，是衡量医术水平的尺度。预后不良的疾病，一直威胁着人类生命19世纪前，人类对预后不良的疾病治疗乏术，对传染病预后的控制处于无能状态如：磺胺类、抗生素类、维生素类药的发明，使人类干预预后能力出现革命性突破，传染病死亡率大大降低。一战时，肺炎死亡率为18%，青霉素应用后，降低到1%以下。20世纪以来，癌症、心脑血管疾病等预后严重的疾病成为威胁人类健康的凶顽，促进了对预后多角度、多层面研究普遍开展预后研究目前已进展到从不同角度对预后进行细致的划分，对预后进行定量研究、早期破译预后信息的阶段预后研究的量化评估指标：预后的研究进展：生活质量的新概念已进入预后评估体系，标志人类对预后干预的目标已升跃一个新层次。20世纪预后研究的效绩已现如：肿瘤、心脑血管等慢性病的预后改善取得初步成果；癌症治愈率在发达国家已达50%，心脑血管病死亡率在20年间下降50%。预后研究水平是现代科学技术、医学科学水平的真实反映。二、预后的分类及其关联预后的定义及分类：预后是对于某种疾病发展过程和后果的预测，分为自然预后和治疗预后两种，所谓自然预后，是在未经治疗的情况下，对某些疾病发展过程及其后果的予测，自然预后他强调的是未经治疗，治疗预后是在医学干预的条件下对某些疾病发展过程及其最终后果的予测，治疗预后的概念强调的是医学干预。自然预后：自然预后良好病种约占15.1%，不良病种约占55.6%，其余病种的自然预后不定。自然预后良好的主要原因：1。疾病本身自限，机体一般情况下能康复如：诺沃克祥病毒性胃肠炎常呈自限性，虽目前无特效抗病毒治疗，但病情较轻，病程较短。如能注意防止脱水，一般无不良预后2。损害因子在机体制衡之下，状态稳定，无显著临床意义如肝血管瘤若稳定小于4cm，不须治疗，预后好3。机体内在抗损害因子战胜损害因子，疾病痊愈自然预后和治疗预后的关系：两者相互联系，相互影响，相互作用。1.对某种疾病自然进程认识不清，会影响对其发生发展规律的认识、确诊率、治疗时机把握、治疗方法的创新和治疗效果2.自然预后是治疗预后的参照系。对自然预后的研究，有助对治疗预后的研究评估3.两者关联的复杂性。存在医学干预与预后关系不明显和干预后不发生改变的情况三、治疗预后一般制约因子的临床思维治疗预后是在医学干预条件下对某些疾病发展过程及其最终后果的预测。治疗预合有三个特征：它的制约因子具有复杂性、具有特殊性、具有普遍性。治疗预后因子的复杂性表现在众多的制约因子相互作用呈现出复杂的线性联系：影响着治疗预合的制约因子，如治病因子、发病机制、病原性质、病例分期、临床类型、症状表现、病变程度、病情缓急、受损部位、疾病诱引、遗传因素、年龄性别、治疗时机、个体免疫状态、精神因素等等。这些因素可以单独发挥作用，更多情况下，以一种复杂线性状态相互影响、相互作用而发生作用，因此，这些治疗预后的制约因子呈现出一种复杂的状态。治疗预后制约因子的特殊性：治疗预后的差异，他决定了治疗预后的差异，表现在每一个个体治疗的质的差异在预后方面，以及在个体治疗的量的方面，还有个体差异本身对治疗预后的影响，这些都属于治疗预后制约因子的特殊性的范畴。治疗预后制约因子的普遍性：治疗预后三个制约因子，其相互联系，相互影响，对不同病种的治疗预后产生重要影响。首先是医学发展的成熟度，第二是有效诊疗时间差，第三个是内在制约因子级，我们知道，科学研究要把握事物的普遍规律，那么，我们研究治疗预后，也是要遵循这样的一种规律，找出影响治疗预后的普遍的制约因子。1. 医学发展成熟度：医学发展成熟度，是评估医学发展水平的一个综合指标，它可以分为三级指标，一级指标包括影响医学水平的总客观因素，二级指标有所属的医学模式的性质和层次，医学实践的主体的综合因素，医学理论研究的深度，一些技术和手段发展水平，医院等物质环境和人文环境等要素构成。三级指标是二级指标的具体化。一级指标是宏观指标，二级指标是一个纵观的指标，可以具体化。两个重要的三级指标对治疗预后影响极大：1）病因和发病机制清楚2）具备有效的诊疗手段如：传染病及寄生虫病中，治疗预后良好占45.9%；一般占44.8%；不良占9.1%。相当一部分疾病因“病因不明”和“无有效治疗手段”，严重影响治疗预后。据研究，病因不明的疾病占41%，其中的73%治疗预后不良或不定。治疗预后受制于医学发展的成熟度：是否具备有效治疗手段，是能否逆转预后向不利方向发展的关键如：肺癌术后5年生存率很少超过10%。根本原因在于，到现在为止世界上对肺癌没有满意的治疗手段。据研究，在常见的627个病种中，无满意治疗方法占56%，其中的81%治疗预后不满意医学发展成熟度的水平，决定治疗预后的水平；在医学发展相对成熟下，原来治疗预后不良的可改善；治疗预后不理想常受制于医学发展成熟度2. 有效治疗时间窗疾病发展过程分为可逆与不可逆两阶段，其中可逆阶段为有效诊疗时间窗在疾病发展过程中，只有在有效诊疗时间窗内进行医学干预才能奏效，治疗预后才可能满意，医生们才能演绎妙手回春的故事；否则，医学的干预效果不佳，预后不会理想甚至极差，医生们面对无力回天的尴尬在所难免有效诊疗时间窗与治疗预后的关系：第一， 不同病种有效诊疗时间窗长短不一，差异极大，需要具体问题具体分析。如：食道癌有效诊疗时间窗包括始发期和发展期。从癌前阶段发展到癌，可能需要二三十年时间。中风有效诊疗时间窗的范围在几分钟到24小时之内，3-6小时是比较一致的看法。第二， 有效诊疗时间窗之内还是之外进行医学干预的效果差异很大，相当一部分疾病在无症状阶段采取措施效果最好。如：在始发期食道癌无症状，采取有效措施可防止癌变发生；发展期癌变已发生，但手术治疗预后良好；进入外显期和终极期错过有效诊疗时间窗，外显期肿瘤迅速发展，治疗预后5年生存率均数20%。终极期病变已明显外侵和转移，治疗预后5年生存率在10%。对中风抢救而言，时间越短恢复可能性越大。治疗预后的情况分类：据研究，治疗预后良好的病种，约为17%，治疗预后不良的病种占19%，预后不定的病种约为64%，其中，与措施有效诊疗时间窗有关的，占治疗预后不良中的84%，占治疗预后不定中的59%。治疗预后不良现象的原因：1.起病急，发展快，有效诊疗时间窗短暂。2.症状隐匿，虽有效诊疗时间窗较长，但未能及时就诊，待进入诊疗阶段为时已晚。3.在有效诊疗时间窗内已进入诊疗阶段，但因误诊误治、患者免疫状态差、无有效治疗手段等，使医学干预劳而无功。提示：在有效诊疗时间窗内要争取，预后良好，大有希望；有效诊疗时间窗外要避免，预后不良，常力不从心。3. 内在制约因子集决定预后的性质、程度、发展方向的内在多元因素称预后的内在制约因子集1）症状学子级：包括病变的部位、严重的程度、病情进展情况、并发症以及患者年龄等。临床症状、病情进展与预后：临床症状与预后的关系：如：高血压性脑出血患者的意识障碍程度与病死率成正比，昏迷越深，病死率越高，早期有意识丧失者93%预后不良，发病后3小时已呈昏迷者100%预后不良病情进展与预后的关系：如：恶性组织细胞病临床所见大多为急性型，起病急，进展快，病程不超过6个月，预后极差患者年龄与预后：预后不良程度与年龄大小成正比如：高血压性脑出血患者随着年龄增长病死率增高，45-70岁之间的患者病死率达80%预后不良程度与年龄大小成反比如：患者年龄小的大肠癌患者的预后较差并发症与预后：严重并发症与预后的关系：可改变预后的性质：如：Q热是由贝纳特立克次体引起的一种自然疫源性传染病，一般预后良好，但并发心内膜炎者预后不良，病死率可达30%-65%可改变预后的程度：国外报道，心肌梗塞后第1年病死率在无并发症者约7%-10%，有并发症特别是心力衰竭患者中可高达30%-50%2）病理学子集：组织学类型制约预后的一个主要因素。如：鳞状细胞癌的5年和10年生存率分别为41.2%和22.5%；腺癌为18.6%和11.3%；小细胞未分化癌为13.2%和11.6%病理分期与疾病预后关系极大。如：膀胱癌预后5年存活率T1期为63%，T2期为21%，T3期10%，T4期为03）免疫学子级：个体的免疫状态是预后内在制约因子级当中的一个必要条件。如：中国医科大学肿瘤研究所曾报道一例溃疡型癌患者拒绝手术而仅用少量5-Fu及中药治疗，从确诊至死亡共存活7年9个月；另一例胃体小弯侧未分化癌自确诊至死亡仅3周4）分子生物学子级：预后内在制约因子中，深层的截面，疾病很大的程度上是由机体分子层面因素所控制决定。如：癌基因的改变，如基因的扩增、过度表达、重排组合或点位丢失等与肿瘤的预后有关。1989年Slamon首先报道，C-erb B-2的扩增在乳腺癌患者中多见，其过度表达或扩增与肿瘤的病期、复发间期及总生存率有关5）医学心理学子级：描述患者心理状态对预后的影响，患者不良心理状态，是影响预后的催化剂。如：哮喘患者对哮喘发作的恐惧感和焦虑心理，对预后的悲观情绪和抑郁状态对哮喘病情发展具有重要促进作用，严重影响支气管哮喘的预后五个子级对预后的发展作用的方式： 某一种因子起决定作用。 很多因子都起作用。 某一个因子起主导的作用。第三个是多种因子共同发生作用表现在不同的患者和不同的疾病，那么这些制约因子发生的作用方式和地位是可以不同的，因此，可以这样说，预后内在制约因子级是打开预后迷宫的钥匙串，有哪把钥匙去开，怎样开，是把握预后的关键。四预后改善的途径及前景展望预后改善途径：一）立足“三早”：早期发现、早期诊断、早期治疗，这是改善预后的前提。二）攀升三个层次：诊疗观念、诊疗水平和治疗方法，不断的攀升新的层次，改善预后的条件。三）攻克三个指标：捕获并破译预后的特异指标，敏感指标，独立指标，是我们改善预后的核心。预后研究的前景展望：21世纪人类在改善预后方面将取得划时代突破。相当部分困扰人们已久的疾病预后有进一步改善。对预后系统的理论研究将进入一个新阶段，进一步有效指导临床实践改善各病种的预后。医学借助人类基因组计划将成为预测性科学。通过遗传检测，可知受检者的某一基因可能引起疾病，或患有某种疾病，或有患某种疾病的倾向。这时的预后概念是一种超前的、积极的、革命的预后概念！可称之“前预后”，“上