中国2型糖尿病防治指南个人简化版本.doc

2007版中国2型糖尿病防治指南（个人简化版本）流行病学：2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。在18岁以上的人口中，糖尿病患病率为2.6%，城市4.5%，农村1.8%我国糖尿病流行特点：1T2DM为主，占93.7%，T15.6%，其它0.7%。2经济发达程度和个人收入与患病率有关320岁以下人群T2DM显著增加4未诊断的DM比例高于发达国家5表型特点：我国T2DM患者平均BMI在24kg/m2左右，而白种人多超过30。国人腰围男性85，女性80者常伴有多种心血管危险因素。诊断标准：我国采用WHO1999年标准。空腹状态指至少8小时没有进食热量。基本原则：因不能根治，要予以终身密切关注，近期目标：控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标：预防慢性并发症提高生活质量。HbA1C:正常4-6%，在治疗之初至少每三个月查一次，达标后可6个月一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，应以空腹和/或餐后血浆血糖为准。血糖自我监测频率：血糖控制差的或危重者每天47次，直至稳定，之后每周12天。INS治疗者治疗开始阶段每日至少5次，达标后每日24次。口服药者达标后每周24次。血糖控制和目标值HbA1c(%)6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl) 血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.5营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦的恢复并长期维持理想体重饮酒 限制饮酒量，不超过12份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）体力活动 运动频率和时间为每周至少150分钟胰岛素的起始治疗：a1型糖尿病发病时b2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果仍未达标，即可口服药胰岛素联合治疗。一般用最大剂量口服降糖药治疗后糖化大于7.0%时，就应该启动INS治疗。口服药可保留。当仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂。c新诊断的与T1DM鉴别困难的消瘦的DM患者，应把INS作为一线治疗药物。d在DM病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应尽早INS治疗。胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用：基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和INS治疗联合治疗的首选用药。剂量：0.2U/kg, 3-4天调整一次，根据血糖水平每次调整14个单位直至空腹血糖达标，如白天血糖不达标，可改为每天多次注射。预混胰岛素的使用 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 使用方法：起始0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。每3-5天调整一次，剂量为1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗） 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素） 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射特殊情况下胰岛素的应用： 初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。老年糖尿病老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。（一）老年糖尿病的特点1.绝大多数为2型糖尿病。2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。（二） 老年糖尿病的并发症1.急性并发症非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%20%。 2.慢性并发症心、脑血管并发症、周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加、白内障、视网膜病变和青光眼。（三） 老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。3 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。4 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。（四） 老年糖尿病的筛查预防要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。糖尿病围手术期的处理1.术前准备及评估（1） 对于择期手术，术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。（2） 对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正2.术中处理（1） 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。（2） 在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。3.术后处理（1） 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。（2） 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于6.1mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。（3） 中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L之间。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖。糖尿病与感染糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退； 糖皮质激素与糖尿病当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复正常。应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选低血糖低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/L就属低血糖范畴78。 可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见79。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。DCCT和UKPDS等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物图1 低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20克糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5mg1mg肌注每15分钟监测血糖1次血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖3.9mmol/L，再给予15克葡萄糖口服低血糖恢复：l 了解发生低血糖的原因，调整用药。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征l 建议患者经常进行自我血糖监测，对患者实施糖尿病教育 血糖未恢复：静脉注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖意识恢复后至少监测血糖24-48小时。视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）筛查应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度NPDR应每6-12个月检查一次，重度病变应每3-6个月检查一次）。治疗积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理：1.增殖型或增殖前期视网膜病变。2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。3.无法清楚地看到视网膜（如白内障）。4.无法解释的视力减退。对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失。肾脏病变筛查每年都应做肾脏病变的筛检。应每年检测血清肌酐浓度。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查27。治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻断剂（ARB）血压目标值应维持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下。通常需要多种降压药联合应用。糖尿病神经病变糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。疼痛的治疗通常无法令人满意，但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效。所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。表10 常规检查项目最低检测频率检测项目眼2年散瞳的眼底检查视力肾1年尿蛋白测定足1年临床神经学和血管检查血压每次就诊休息5分钟后测量坐姿血压脂代谢1年血脂血糖控制6个月糖化血红蛋白A1c糖尿病足糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。糖尿病足的预防糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效102。预防糖尿病足的关键点在于：1）定期检查危险因素；2）教育；3）穿着合适的鞋袜；4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病足的危险因素103病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。神经病变：血管病变： 皮肤异常： 骨/关节畸形。鞋/袜不合适。糖尿病足溃疡的治疗104首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。大血管病变治疗控制高血压（参阅高血压章节）改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）阿司匹林治疗（参阅2 型糖尿病抗血小板治疗章节）血管紧张素转换酶抑制剂戒烟和减少酒精摄入。应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。2型糖尿病抗血小板治疗推荐175162mg作为有心血管病史的DM患者的二级预防275162 mg作为以下病人的一级预防：心血管风险增加的DM患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。33040岁的DM患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑用4. 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。5. 与其他抗血小板药物的联合治疗问题，阿司匹林+氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病。6. 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。高血压可先予生活方式干预，至多3个月。 如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压140/90mmHg，即应开始使用下列药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）受体阻断剂钙离子通道阻断剂噻嗪类利尿剂为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。脂代谢紊乱每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时开始使用他汀类调脂药。一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标，如果甘油三酯超过1.5mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L，可考虑使用贝特类降脂药。如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L，就必须首先使用降低甘油三酯的治疗，以避免发生胰腺炎。对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸等）。所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群。MS的诊断标准尚未完全统一，表11列示WHO（1999）125、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告（NCEP-ATPIII 2001）126以及国际糖尿病联盟（IDF）2005年等3种标准127.128。2004年中华医学会糖尿病学分会（CDS）建议的MS诊断标准列在表12129。表11 MS的三种诊断标准WHO1999NCEP-ATP(2001)IDF(2005)初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群组成成分数初选人群中至少2项其他组分至少3项初选人群中至少2项其他组分肥胖BMI（Kg/M2）腰围（cm）腰臀比30及/或-0.90(男)，0.85(女)-102(男)，88(女)-不同人种采用特定的腰围切点华人：男90cm 女80cm血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)1.70及或0.9(男),1.0(女)1.701.04(男),1.30(女)1.70或接受相应的调脂治疗者1.03(男),1.29(女)或接受相应的高脂治疗者高血压SBP/DBP (mmHg)140/90130/85130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG(mmol/L)2h BG(mmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者6.1-5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者-胰岛素抵抗FBG (mmol/L)2hBG(mmol/L)高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数-微量白蛋白尿尿白蛋白(g/min)尿白蛋白/肌酐(mg/g)2030- 如果BMI 30 kg/m2，不需要测量腰围，即可诊断为中心性肥胖。 NCEP-ATP III及IDF诊断标准中，高甘油三酯和低HDL-C分别作为2个单独的组分。 如果FBG超过5.6 mmol/L（或100 mg/dL），推荐进行口服葡萄糖耐量试验，但对诊断MS并非必备检查。在临床实践中，IGT亦可作为诊断依据，在MS流行病学研究中，只用空腹血糖或已被诊断为2型糖尿病。但在流行病学研究中也多结合筛查糖负荷后2小时血糖，以期早期预防及发现糖尿病。 表12、中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的诊断标准（2004）具备以下4项组成成分中的3项或全部者：1. 超重和（或）肥胖：BMI25Kg/m22. 高血糖：FPG6.1 mmol/L（110mg/dL）及（或）2hPG7.8 mmol/L（140mg/dL），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者）3. 高血压：SBP/DBP140/90mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者4. 血脂紊乱：空腹血TG1.7mmol/L（150mg/dL），及（或）空腹HDL-C0.9 mmol/L（35mg/dL）（男）或1.0 mmol/L（39mg/dL）（女）应用CDS建议对中国人MS患病率调查的结果如下130-134：1）在上海、北京、武汉等大中城市，中国人MS的患病粗率为1416%，标化患病率为912%，总体上呈现南方低北方高、城市高于农村的趋势；2）男性MS患病率明显高于女性；3）MS患病率随着年龄增长而增高，增龄趋势具有一定的性别差异，65岁以前MS患病率男性高于女性，但在65岁以上则女性高于男性。目前防治MS的主要目标是预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。原则上应先启动生活方式治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗：1.生活方式干预（保持适当的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入，尽量避免吸烟和适度减少饮酒等）不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素；2.针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗，治疗目标如下：（1）体重降低5%以上（2）血压 125/75mmHg（3）LDL-C 2.6mmol/L、TG1.04 mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）（4）空腹血糖6.1mmol/L、负荷后2