骨伤科疾病康复护理学.doc

骨伤科疾病康复护理学一、几个基本概念1、健康定义和医学模式世界卫生组织的健康定义：健康是指在身体上、精神上、社会生活上处于一种良好状态，而不仅仅是没有疾病或衰弱。2、康复和康复医学1）康复（rehabilitation）原意是“复原”、“恢复”、“恢复原来的健康及正常的生活”。WHO对康复的定义：综合、协调地应用各种措施，预防或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，以达到和保持生理、感官、智力精神和社会功能的最佳水平，使病、伤、残者能提高生存质量和重返社会。2）康复概念的演变：综合、协调地应用各种措施，预防或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，以达到和保持生理、感官、智力精神和社会功能的最佳水平，使病、伤、残者能提高生存质量和重返社会。90年代：综合协调地应用各种措施 最大限度地发展病、伤、残者的潜能 身体、心理、社会 职业、娱乐、教育 周围环境相适应目的：回归社会 提高生存质量 3）康复医学（rehabilitation medicine）：是促进病、伤、残者康复的医学，是医学的一个重要分支，在现代医学体系中，保健、预防、治疗和康复相互联系组成一个统一体。（1）康复医学服务的对象：功能障碍者、急性创伤或手术后患者、急慢性疾病导致的功能障碍者、年老体弱者、各种残疾患者康复医学着眼于整体康复，因而具有多科学性、广泛性、社会性。并充分体现了“生物心理社会”的医学模式。（2）康复医学与临床医学的区别3、康复护理学1）康复护理学（rehabilitation nursing）是一门旨在研究伤病者与伤残者身体、精神康复护理理论、只是、技能的科学。与预防、保健、临床护理共同组成全面的护理。康复护理是在总的康复治疗计划实施过程中，为达到躯体的、精神的、社会的和职业的全面康复的目的，紧密配合康复治疗师和其他康复专业人员，对康复对象进行的除基础护理以为的功能促进护理。2）康复护理的目的：减轻痛苦，促进康复 使患者尽量减少继发性功能障碍 使残余的机能和能力得到维持和强化，最大程度的回复生活能力 提高生活质量 重返家庭，回归社会。3）康复护理的原则：预防在先，功能训练贯穿于护理的始终 侧重于“自我护理”和“协同护理” 与日常生活活动相结合，注重实用性，以达到患者的生活自理 重视心理康复 提倡协作精神4）康复护理的内容：观察患者的病情并作好记录 预防继发性残疾和并发症 学习和掌握各有关功能训练技术 训练患者进行“自我护理” 心理护理4、骨科康复护理学1）骨科康复护理学：是一门研究骨伤科患者与伤残者身体、精神康复的护理理论知识和技能的学科。需要研究与 骨伤科伤病者有关的功能障碍的护骨科伤病者的全面护理。2） 研究对象：各种损伤、急慢性疾病和老年病带来的骨伤科功能障碍者，以及与骨科有关的先天性发育不良的残疾者。理念：介入的时间不应仅在功能障碍出现以后，应在功能障碍出现以前；护理着眼于整体3） 内容：维护骨伤病残者身体和精神健康提供良好环境及其有意义的活动 防范进一步残障的形成 鼓励患者接受身体残障事实，做好心理康复 协调康复团队中各成员之间的联系 维持康复治疗的连续性 协助患者重返家庭和社会。【康复团队 组成：康复医师（physiatrist）、物理治疗师（physiotherapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语治疗师（speech therapist，ST）、心理治疗师（psychologist）、假肢与矫形器治疗师（prosthetiist and orthotist，P&O）、文娱治疗师（recreation therapist，RT）、社会工作者（social worker，SW）、康复护士（rehabilitation nurse）】4） 骨伤科康复护理人员的角色：照顾者 健康教育者 督促康复治疗的继续执行者 协调者 早期康复的执行者 咨询者二、生理学与力学基础概念：运动是人体的基本功能之一，恢复人体正常的运动功能是骨伤科康复的最基本的任务。骨伤科康复护理除涉及骨伤科学和护理学等学科之外，还涉及生物力学、运动学、生物物理学、神经生理学等多种学科，因此有必要对涉及运动的骨骼、肌肉、关节、肌腱、韧带等生理学及力学基础知识进行学习和认识（一）运动和力的关系 1、 力是产生和控制运动的决定性因素。使人体产生的力有：内力：肌肉收缩力、肌腱韧带的弹力等外力：重力，器械或手法施加的外在力内外力之间的关系：内力产生运动，外力协助内力对运动起到辅助或阻碍作用。（二）肌肉：运动系统的主要组成部分；1、 肌肉的功能：产生收缩方式：等长收缩：肌肉收缩时，肌肉长度没有发生明显的改变；不产生关节运动。 等张收缩：肌肉收缩时，可自由带动关节运动，肌张力相对恒定。向心性收缩：起止点互相靠近 离心性收缩：起止点互相背离等动收缩：肌肉收缩保持一定的速度。非自然收缩形式，人为借助器械控制收缩速度（等速训练装置）2、 制动与运动对肌肉的影响：制动导致废用性萎缩；一般是可逆的；萎缩发生快，但恢复慢；可以通过系统的运动训练，预防萎缩的发生。解决的最根本办法是：伤后病情运行情况下尽可能早的活动（动静结合）（三）骨骼和关节： 是人体运动系统的重要组成部分作用是：构成人体基本轮廓，人体活动的支架，运动、支持和保护的作用，并为骨骼肌附着点。骨骼和关节在人体运动中的作用：骨：杠杆关节：枢纽1、 骨基本结构：骨的化学成分：有机质：胶原纤维束和粘多糖蛋白；具有一定的柔韧性和能屈性。无机质：钙的磷酸盐；具有一定的强度和硬度。成人有机质1/3,无机质2/3，使骨既具有一定的弹性和韧性，又具有一定的强度和硬度。运动与制动对骨的影响Wolff定律：骨的结构（内部和外部）排列按照其所受的应力改变。运动：骨密质厚度增加，骨小梁排列更加合理，隆突发达。骨代谢的影响：增加血流量，促进成骨细胞的活动；钙离子更易于沉着 结合，增加骨强度。制动：骨血流量下降，钙离子溶解流失，骨强度下降明显。、关节关节基本结构：直接连接：骨与骨相对面借助致密结缔组织、软骨、骨等组织紧密连接。无关节腔，基本不活动或轻微活动。间接连接：又称滑膜关节；由关节囊、关节面和关节腔借助周围韧带等相连。活动度较大。Ligaments韧带(lig.)： extra- and intracapsular ligaments 囊外(内)韧带Articular disc关节盘 and articular labrum 关节唇:Synovial fold滑膜襞 and synovial bursa滑膜囊关节运动术语：Translation 移动 Flexion and extension 屈和伸Adduction and abduction 收和展Rotation 旋转Medial and lateral rotation 旋内和旋外Pronation ans supination旋前和旋后Inversion and eversion 足内翻和足外翻Circumduction 环转关节的分类Uniaxial joints单轴关节:：hinge joints 屈戍关节、trochoid (pivot) joints车轴关节Biaxial joints双轴关节：ellipsoid joints 椭圆关节、saddle joints 鞍状关节Multiaxial joints多轴关节：ball-and-socket joint 球窝关节、plane joints 平面关节制动对关节的影响：关节软骨萎缩变薄；周围肌肉萎缩，肌力下降，肌腱韧带关节囊等挛缩，强度降低。韧带附着点骨质吸收关节腔内滑液分泌流动障碍。最终导致：关节灵活性、稳定性降低，更易在急、慢性应力下发生损伤，为关节退变创造了条件。、肌腱和韧带作用：纤维组织；韧带：把骨与骨连接在一起保持关节稳定性，限制运动，传递应力。肌腱：把骨与肌肉连接在一起，传导肌肉拉力。制动对韧带和肌腱的影响：韧带强度及刚度减弱长时间固定是松弛位的韧带逐渐固定于短缩状态，发生关节挛缩。在有组织炎症时，新生疤痕组织加速关节挛缩（四）长期制动和卧床对全身的不良生理效应、心血管系统：心功能减退：循环血容量减少：直立性低血压：DVT形成、呼吸系统：呼吸变浅、快，潮气量降低，肺活量及功能性残气量减少。膈肌活动范围下降，呼吸活动度减弱，呼吸道分泌物不易排出，坠积性肺炎发生率增高。、泌尿系统：泌尿系感染和结石原因： 感染 膀胱排空不利； 尿液停留时间长，细菌容易生长； 卧床骨质吸收活跃，结石 尿钙、尿磷增加 尿液不易排出、 消化系统：食欲减退，食量减少，胃肠功能减退，低蛋白血证，营养不良等。胃肠蠕动减慢，腹胀，便秘，粪石崁顿，毒素吸收等、代谢改变：负氮平衡；每天损失2g氮；5-6天增加，1周到高峰。负钙平衡：尿钙增加；每周损失1.5g；4-5周明显、神经系统及精神心理改变：幻觉，定向障碍等；紧张、焦虑、抑郁、不安、急躁易怒等、以上种种变化皆可由长期制动和卧床造成的，这对疾病的痊愈和功能的恢复造成不良影响。而骨伤科病人又因病情的需要，需长期制动或卧床休息，对运动系统及其它各系统产生较大的影响，影响疾患的康复和功能的恢复，更加需要及时的进行提前干预，尽可能早的活动，如床上活动，起坐、起床，站立，行走等，能有效的允许以上并发症的发生，促进疾病恢复。三、骨科康复护理的评定、概念：对残疾和损伤后的功能障碍和状态以及临床的全部资料进行综合判断的一个过程。对患者进行全面细致恰当的评定是时康复医学的基础。各种治疗和护理措施的介入均必须建立在对患者功能全面而正确的评定的基础上。2、 评定的方法要求：包括能综合反映生理、精神心理、日常生活活动能力、职业能力及社会因素等多方面的指标 应包括能反映患者主要功能损失情况的必要指标应由一个包含各相关专业的跨专业性的康复团队共同协作完成。检查方法应有明确的量化标准，并优选国内外通用的指标，方法和评价方案，以便具有良好的可比性和重复性。运动功能是人体最基本的功能之一。对肌肉关节运动功能的评价是运动系统康复工作的一个重要环节，对骨科患者来说，尤为重要。（肌力检查、关节活动度检查等）3、肌力评定：1） 肌力（muscle strength/power）：是指肌肉收缩的力量。2） 肌力评定（muscle test）：是通过手法或者机械来评定相关肌肉或者肌群收缩力量的大小，协助诊断引起肌肉力量改变的原因，指导康复治疗，评定治疗效果的一种常用评定方法。3） 级别评定依据：阻力因素：外加阻力的大小（5级或4级）。 重力因素：重力作用下，抗重力全范围运动（垂直运动）为3级；在去除重力情况下，能做全范围运动为2级；但无法做水平运动时，亦可用垂直面上达部分范围的运动来替代，定为2级。 视触觉感知：有无肌肉或肌群收缩的迹象（轻微收缩但无关节活动为1级，无收缩者为0级）。4） 肌力分级标准：拉彼特（Lovett）6级分级法肯德尔（Kendall）百分数分级法M.R.C肌力分级（美国医学研究委员会，1983年）：将6级分级法用“+”和“”进一步细分 分级评价标准0无可测知的肌肉收缩1可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动1可触及机头有强力收缩，但无关节运动2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大范围，如抗重力，可活动到最大活动范围的1/2以下3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可抗轻度阻力4能抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围4能抗中等度阻力活动到最大活动范围4能抗比中等度稍大的阻力活动到最大活动范围5能抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围5能抗充分阻力活动到最大活动范围 M.R.C肌力分级特点：优点：简便、不受场所限制；更具有实用价值，反映个体体格相对应的力量。 局限性：只反映肌力大小，不表明肌肉收缩耐力和协调性；定量分级较粗略，主观性因素强；不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（如脑卒中）5）器械肌力测试：在肌力较强（超过3级）时，为了进一步作较准确的定量评定，可用专门的器械进行测试，常用的方法：握力测试、捏力测试、背拉力测试、四肢肌群肌力测试。 测试方法：1）等长肌力评定：握力测试捏力测试背肌力测试，不适用于有腰部病变患者及老人四肢各组肌力评定2）等张肌力评定3）等速肌力评定6）肌力检查的注意事项：检查者必须熟悉受检肌肉的揭破及功能，检查时触诊受检肌肉。 采取正确的测试姿势、平稳的运动是评定的关键。 测试动作应标准化，方向正确，固定关节近端，防止其它肌肉的替代工作。对3级以上时，所作抗阻应连续施加，并保持与运动相反的方向。测试前做好说明，使受试者充分合作。测试时注意左右比较，特别是应作健侧的对比观察。选择适当的测试时机，疲劳、运动后或饱食后不宜进行。一般不适用于运动神经元损伤（脑卒中和脑瘫）引起痉挛、各种原因造成关节活动受限及严重疼痛的患者。注意禁忌症，对有血压或心脏患者慎用，明显心血管疾病患者忌用。7）肌力检查禁忌症绝对禁忌症：骨折错位或未愈合，骨关节不稳定或脱位，关节及周围软组织急性损伤、剧痛，肌肉组织结构术后，中枢神经系统疾患相对禁忌症：疼痛、关节活动受限，严重骨质疏松，心管疾病未稳定，骨化性肌炎8）注意事项：进行肌张力的评定时，必须随时了解疾病的进程和选用适合的评定量表。检查评定时，患者处于舒适的体位，一般仰卧位，分别对双侧上、下肢进行被动关节活动范围运动。除了神经肌肉反射弧上的病变可能导致肌张力的变化外，肌腱的挛缩、关节的僵硬等都会影响肌张力的检查。 4、何为ROM？ 1）关节活动度（Range of motion）：是关节活动时可达到的最大幅度。 2）ROM检查时骨科肢体运动功能检查中最常用的检查方法。 3）关节活动度评定：是指关节运动时所通过的最大弧度，常以度数表示。 4）ROM评定的目的：发现关节活动范围障碍的程度，客观地评价关节的活动功能结合整体的临床表现，推测可能引起的关节活动障碍的原因。为确定适当的治疗目标和选择合适的治疗方法提供参考。评价治疗效果 5）记录方法：确定关节活动的起点，即关节测量的开始位置为0度。对大多数关节的运动来说，解剖位就是开始位。 6）测量结果分析：关节被动活动受限：其主动活动受限程度会更大。关节被动活动正常而主动活动不能：常见于神经麻痹或肌肉、肌腱断裂。关节主动活动与被动活动均部分受限：常见于关节粘连、肌痉挛或挛缩、关节僵硬等。关节主动与被动活动均不能者：常见于关节强直。关节活动超过正常范围：常见于周围神经病损所致肌肉弛缓性瘫痪，关节支持韧带松弛以及关节骨质。7）注意事项：测试姿势体位（防止邻近关节的替代动作） 固定好量角器通常先测关节的祝活动范围，后查被动活动范围 应与健侧相应关节测量比较避免在按摩、运动及其康复治疗后立即检查 不同器械，不同方法测得结果存有差异关节脱位或关节损伤未愈，关节邻近骨折，未允许受力，关节周围的软组织术后早期等情况应禁止或慎用测量5、ADL评定 1）定义：日常生活活动（Activities of Daily Living,ADL）指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的一系列最基本的、必须反复进行的、最具有共性的活动。包括：进食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走等最基本的动作和技巧，即衣、食、住、行、个人卫生。ADL评定：就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概括被评估者日常生活的各项基本功能状况。 2）ADL评定内容：运动方面自理方面家务劳动方面6、残疾评定 1）概述：残疾：是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损失以及先天性异常所致的人体解剖结构，生理功能的异常或丧失，不同程度地影响身体活动，日常生活，工作，学习和社会交往活动能力。原发性残疾：疾病或损伤直接导致继发性残疾：疾病或损伤后继发残疾人：是指生理功能、解剖结构、生理和精神状态异常或丧失，部分或全部失去以正常方式从事正常范围活动的能力，在社会生活的某些领域中不利于发挥正常作用的人。 2）评定方法（用于共济失调的常用方法）：指鼻试验指指试验拇指试验轮替动作试验跟-膝-胫试验拍地实验 （检查动作完成是否直接、准确、时间正常） 3）分类：国际病损、失能与残障分类（international classification of impairment，disabilities and handicaps ,ICIDH） 残损（身体的活动与动能）：指各种原因导致的身体结构、外形、器官或系统生理功能及心理功能损害，仅限于器官、系统的功能障碍。 残损可以是：暂时的，如骨折后出现暂时的功能障碍；永久的，如肢体损伤不及时康复治疗，导致截肢；进行发展的。 特征：器官水平障碍 表现：器官或系统功能严重障碍或丧失失能（活动受限）：活动受限是指由于病损使人的能力受限或缺乏，以致于不能在正常范围内盒以正常方式进行活动，它是建立在残的基础上的。 特征：个人水平障碍 表现：生活自理能能力严重障碍或丧失残障（参与受限）：指由于残损或失能，限制或阻碍一个人充当正常社会角色并使之处于不利的地位，影响和限制个体在社会上的交往，工作，学习，社交不能独立进行。 特征：社会水平障碍 表现：社交或工作能力严重障碍或丧失四、运动疗法1、概念：运动疗法是指以治疗性运动为手段，根据不同人群以及疾病的特点，选用合适的运动方法，确定合适的运动量，以保持或重新获得功能或防止继发性功能丧失的重要治疗方法。骨科患者大部分以肢体活动功能障碍为主，而运动疗法对于恢复及保持患者正常的运动功能，保持整体健康具有重要意义。2、运动疗法的特点：治疗方法不同：其最大特点是必须由患者积极参加；即使是进行被动运动治疗，也是 为进一步进行积极主动的运动疗法做准备。治疗目的不同：目的是提高以及恢复患者的功能，同时促进相应疾病的病理过程逆转或痊愈。治疗作用不同：全身和局部相结合的方法，治疗作用即是针对某一功能障碍的局部治疗，同时也会产生全身性治疗作用。治疗效应不同：运动疗法可以产生急性、短暂的效应。更重要的是其慢性长期的治疗效应。在通过长期的运动治疗后，可以发挥治疗和预防的双重作用而无其它不良反应但需要指出的是，运动疗法虽然有其他疗法不可比拟的优点，但是并不能取代其他疗法，而应该与其他疗法（药物、手术、护理）等相互配合，共同达到使患者完全康复的目的。3、作用：改善运动组织的血液循环、代谢和神经控制 提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能 促进神经肌肉功能 减轻异常组织压力 改善关节活动度、放松肌肉、纠正躯体畸形和功能障碍4、运动疗法的基本原则：个体化原则：根据不同患者的诊断、功能制定不同患者的个体化运动治疗方案循序渐进原则：根据病程、功能需要几康复目标，循序渐进进行。持久性与主动性原则：坚持持久锻炼和积极主动锻炼的原则。安全性原则：实施过程中，注意观察患者的反应，保证治疗的安全性。5、功能位：功能位是指在日常生活活动中使肢体处于发挥最佳功能活动的体位，也是各肌群质监局肌力相对平衡的体位。康复医学中，功能位有利于上、下肢恢复日常生活活动功能，即使关节发生挛缩或 僵直，也可以做出较小的努力即可达到最基本的功能。 各肢体关节功能位：肩关节：屈曲45外展60无内外旋 肘关节：屈曲70，前臂中立位腕关节：背伸40-45，轻度尺偏15手：手握茶杯的姿势，腕关节背屈30度，伴有约10度的尺侧倾斜，掌指关节屈曲30-45度，近侧指间关节屈曲60-80度，远端指间关节轻度屈曲约10-15度。手指分开，拇指表现外指对掌位。处于功能位时，能使手发挥最大功能。故手受伤后手骨折，一般需将手固定在功能位。 髋关节：伸直位，无内外旋 膝关节：屈曲20-30度踝关节：足底和小腿纵轴呈垂直位。6、运动处方1）定义：同药物疗法一样，在运动疗法实施过程中，以处方的形式来明确运动的种类、方法、强度、时间、频率，并提出运动治疗中的注意事项。2）运动处方原则：个体化原则运动处方定期调整原以全身耐力为基础原则保持安全界限和有效界限原则 3）运动处方内容：运动种类和方法：运动强度：运动持续时间：运动频度：运动计划的阶段：7、肌力练习1）肌力：是指骨骼肌收缩时产生的最大的力。良好的肌力是人体产生各种运动维持姿势及进行进一步康复的基础。肌力训练：指的是用来维持及发展肌力的专门性训练。骨科患者由于长时间固定和卧床等原因，而容易导致肌肉不同程度萎缩，肌力下降，因此首先要恢复肌力，进行发展肌力的训练。 2）肌力练习的基本原则：系统的运动训练可以引起肌肉的适应性改变，肌肉肥大，肌纤维增粗，毛细血管密度增高等。通过肌肉的主动收缩引起肌肉的适度疲劳，然后通过恢复阶段达到超量恢复阶段，再回到运动前状态。如果在超量恢复阶段进行下一次练习，可维持超量恢复并积累。因此，肌力训练应掌握一定的节奏，后一次练习在前一次练习引起的超量恢复期内进行，才使超量恢复得以保持和积累，达到发展肌力的目的。3）肌力练习方法的选择：肌力01级时：通常存在神经损害，可采用低频脉冲电疗法刺激引起肌肉收缩。近年来还发明了肌电反馈电刺激疗法。 （常配合按摩及被动运动使用）肌力23级时：进行负荷运动或助力运动，可用各种方法在施加助力、减轻肢体重力负荷的情况下进行主动运动练习。注意助力不应太大，强调患者主动用力，防止被动运动取代助力运动。肌力4级时：抗阻练习。阻力大小决定于肌纤维募集率，直接影响肌力练习的效果。因此，抗阻训练重根据患者情况使肌肉在运动中承受合适的阻力，以增加肌纤维的募集率，从而使肌力较快的增长。骨伤科患者如无神经损伤，肌力大多在34级，所以抗阻训练应在骨科康复中应用广泛。4）抗阻练习：等长练习：是指利用肌肉等长收缩来进行抗阻练习。肌肉对抗阻力收缩，肌张力明显升高，肌力显著提高，但不引起关节运动，又称为静力练习。特点：优点：不引起关节活动，在肢体固定时早起应用，预防肌肉萎缩，对关节很少有动态刺激，可在关节内损伤、疼痛、积液或某些炎症的时候应用。缺点：训练以静态肌力增加为主，对改善肌肉之间运动的协调性不足。运动处方：目前尚不规范Hettinger法：持续6s，2/3强度，10组，日一次Tens法则：收缩10s，放松10s，收缩10次为一组，每日重复10次。综合处方：6065%10RM强度的等长收缩，维持610s，放松610s，一组重复10次，每日310组，每周35次，坚持8周以上，才能取得明显的肌力增强效果。RM值是测定肌肉进行等张收缩使关节做全幅度运动时所克服的最大阻力，做1次关节全幅度运动所对抗的最大阻力值为1RM；连续做10次称为10RM。是可变的。等张练习：利用肌肉的等张收缩进行的抗阻力练习。肌肉收缩时，阻力负荷不变，肌肉张力也变化较少，使关节产生较大幅度的运动，又称为动力练习。适用于任何肌力3级以上，无运动禁忌的患者。特点：优点：运动状态比较符合日常活动肌肉收缩，肌力增长同时，改善肌肉协调性和关节的灵活性、稳定性。缺点：练习效果不佳。运动处方：要求大负荷，少重复。PRE法：以10RM量的1/2,2/3及全量各做10次，共3组抗阻运动，每组间歇30s，每天重复35次，每周3次，持续8周以上。每周检测10RM。等速练习：利用肌肉收缩产生等速运动以发展肌力练习。【60年代James Perrine提出等速练习的概念，被认为是肌肉功能锻炼的一次革命。】特点：人体非自然的运动方式，必须借助专门的器械来完成。优点：1）肌肉整个运动过程中始终承受最大阻力，训练效果好。2）可往复运动，能同时训练主动肌和拮抗肌；3）可作全关节运动，也可以在一定关节范围内进行4）具有较好的安全性，不会导致肌肉受损。缺点：仪器昂贵，训练费时。等速练习的应用范围：1）关节不稳或关节韧带损伤愈合早期不宜使关节韧带承受张力时，可以短弧无应 力等速练习早期开展肌力训练。2）各种关节活动度受限的肢体的肌力训练3）肢体全关节范围内的肌力训练5）肌力练习注意事项：肌力练习效果与患者主观努力密切相关。根据肌力训练的原则，掌握适当的运动量和频率，使每次练习达到肌肉适度的疲劳度，并掌握超量恢复的时间，一般每日或隔日一次，同时还应及时调整运动处方。练习应在无痛范围内进行。安全，掌握练习方法的适应证、禁忌证，尤其对心血管疾病、体弱者。严重心血管疾病患者禁做肌力练习。8、关节活动度练习1）概述：利用各种方法以维持或恢复因组织粘连、挛缩或肌肉痉挛等原因引起的关节功能障碍的运动疗法。关节运动功能障碍：是骨伤科常见和多发的一类疾患，我们临床护理工作中有必要对有可能发生或已经发生关节功能障碍的患者进行此类练习。被动训练、主动训练和持续关节功能牵引等方法 被动练习A作用：缓解肌肉痉挛、松解轻度粘连、消除肿胀B适应症：肌肉痉挛、关节炎症疼痛、骨折固定后肢体远端肿胀和去除外固定物尚未完全适应主动活动的患者。C方法：康复理疗师、护士等手法协助患者进行。D患者肢体置于舒适自然体位，充分放松肌肉。固定要活动关节的近端关节。E注意：动作缓慢柔和有力，有一定的节律，循序渐进，逐步增大关节活动范围。避免粗暴，在无痛范围内进行。F连续被动运动（CPM）：现已逐渐被推广主动练习A是ROM的主要形式，多用徒手方式或借助简单的器械进行。根据具体关节，是所有运动轴上都能得到训练。B注意：合适的体位；动作平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，以引起轻度疼痛为度。C每个动作重复2030次，每日24次。持续关节功能牵引练习：A指利用一定持续时间的重力牵引关节于功能位，从而有效恢复关节活动度的运动疗法。B通过较长时间的牵拉关节周围的软组织，降低静息肌张力，松弛肌腱，破坏关节周围粘连组织的粘滞性，使关节活动度增加。C方法：将障碍关节的近端肢体固定，关节远端肢体施加适当重量，采用稳定舒适的体位，使关节周围肌肉放松。牵引重量、持续时间、次数等因人而异。D一般从0.5kg开始逐渐增加重量，能引起关节一定的紧张度而不引起反射性肌肉痉挛。E持续时间1020min，没日进行12次。可适当增加。 2)注意事项：根据患者的具体情况选择训练方法，制定ROM方案；训练时患者体位应舒适自然，使肌肉充分放松被动训练应在无痛范围内进行，主动训练以患者有轻度疼痛感为宜当有数个关节需要训练时，应确立训练的顺序，一般由远端关节开始，然后活动近端关节。9、耐力练习：耐力是指在一定运动强度下，相当时间（1530分钟）重复同一运动的能力；耐力训练包括：肌肉耐力训练和机体耐力训练。肌肉耐力训练：是指肌力得到一定的恢复后，通过降低运动强度和延长运动时间，达到增强肌肉耐力的目的。1） 耐力训练的生理适应：耐力训练的特点是运动强度较低，持续时间长 有氧运动：是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼 ；可以提升氧气的摄取量，能更好地消耗体内多余的热量 。 无氧运动：是指肌肉在“缺氧”的状态下高速剧烈的运动。无氧运动大部分是负荷强度高、瞬间性强的运动，所以很难持续长时间，而且疲劳消除的时间也慢。2） 常用训练方法： 步行：散步：速度慢（60100步/分），强度小，全身放松，起到精神和全身肌肉放松及对心肺进行温和锻炼的作用。 步行速度，100步/分，强度增加，心率加快，心肺功能及全身肌肉的影响增大。坡地步行：再有坡度的坡道上进行上坡或下坡运动医疗步行：对步行的距离、速度及坡度做出一定要求以达到一定的训练效果健身跑：间歇跑：慢跑和步行交替，也可以慢跑和快步跑交替，交替间歇时间、重复次数、总时间、 总距离可以根据患者情况具体调整。短程健身跑：50m开始，渐增100m、200m、速度一般为3040s/100米。57天增量一次。到达1000m后不再增加距离，而加快速度常规健身跑：1000m开始，每12周增加1000m，增至30005000m，68min/1000m可用靶心率为依据进行调整：靶心率：指运动时需要达到的目标心率THR：170-年龄（适用于体质较差者）THR：180-年龄（适用于体质较好者）3） 耐力训练注意事项： 针对不同人群、疾病、病程和康复目的制定相应的有氧训练的运动方案 有氧训练强度较低，但必须有足够的强度以刺激机体产生适应性改变，强度以低至中等强度为宜，达到足够强度的维持时间不少于10min 遵守循序渐进原则 持之以恒，只有长时间锻炼，才能对机体产生良性作用，时断时续，效果差 防止运动损伤，运动前做好充分的准备活动。五、骨折康复护理技术1、体位转移技术1）体位的种类和目的：体位：指人的身体位置，既根据医疗、护理需要所采取的并能保持纸的身体姿势和位置。体位：自主体位、被动体位、强迫体位临床体位姿势有：仰卧位、半卧位、俯卧位、胸膝位、头高脚低位、截石位等康复中，正确的体位是指防止或对抗痉挛姿势的出现的体位。又叫良肢位。因此，康复护理中保持正确体位的目的是：有助于预防或减轻痉挛的出现或加重，定时变换体位有助于并发症的预防。2）体位转移的种类： 自动转移：患者能够根据医疗护理及日常生活的需要，通过自己的能力转换移动，使身体达到并保持一定的姿势 被动转移：指在外力协助下或直接搬动摆放，使其身体达到或保持一定的姿势4） 体位转移的要求：根据病情需要，配合治疗需求，选择患者应采取的体位及其转移的方式、方法、范围、限度等体位转移时，避免碰伤、擦伤，同时还应对全身的皮肤状态进行观察，如有无红斑、破损、出血点等。体位转换后，一定要保持稳定，舒适，安全。必要时局部加垫软枕、海绵等软物支持和保护。再次操作前，应向患者说明要求和目的，取得配合。体位转移时尽量少暴露身体，避免受伤，并注意保护患者隐私。体位转移时，充分利用患者残存的能力，鼓励患者树立自护信心，同时予以必要的指导和协助。2、康复护理的方法：1）卧位：平卧位与低枕卧位不正确的姿势和体位易导致的畸形、足下垂畸形：预防：a、长期卧床或截瘫患者的足底用沙袋垫起。避免盖被压迫足背。b、如能俯卧，则双足悬于床尾。c、踝关节功能锻炼。d、防止腓总神经受压。e、穿“丁”字鞋、膝关节屈曲畸形：病情允许的情况下，进行膝关节屈伸功能练习、髋关节屈曲畸形：卧硬板床，病情允许情况下屈伸髋关节进行功能练习、肩内收畸形：外展上肢；加强自护训练；配合必要的功能锻炼。2）转移：自主转移：有帮助的转移：完全被动转移：3）搬运：将患者整个躯体抬起进行各种转移。可人工搬运和机械搬运，但是均需帮助者介入和被帮助者配合。 搬运原则：a.做好搬运前的准备工作 b.对帮助者有信心，信任、放松并配合 c.患者往前看，而非盯着地板或帮助者 d.搬运过程中患者应保持开始的姿势 f.多人搬运时，决定一人指挥，其他人根据指令配合对搬运者要求：a.防止局部剪切力和旋转应力，以免加重焉有病理损害和疼痛 b.保持平衡稳定，预防跌倒摔伤 c.帮助者应力求省力，减轻疲劳，防止发生自身损伤搬运患者方法：a.评估患者体重，估计身体各段的重量，确定重心，合理分配支托力量，寻找着力点。(身体各部分重量：头颈躯干：58%；一侧上肢：5%；一侧下肢：16%。) b.评估患者损伤部位和病情，针对性的采取保护措施，防止病变部位受压或扭曲。 c.搬运患者时，降低重心，增加支撑面。3、放松训练技术1）放松训练的种类和目的：放松训练是指使患者肌肉放松，以消除紧张、减轻焦虑，让患者处于休息轻松的状态，强调自然舒适。 包括：肌肉放松：精神放松：2）肌肉放松训练方法：对比法：肌肉强烈收缩后，通过诱导的原理，使同一肌肉产生相同强度的松弛。通常要使患者反复练习肌肉的收缩和防守，以提高肌肉的感觉，才能使肌肉真正得到松弛（渐进松弛法；Jacobson法）4、被动运动训练技术 1）被动运动的目的和种类 被动运动是指康复人员协助患者进行运动或借助于器械来完成的运动，患者不能做主动运动 分类:单纯的被动运动、持续牵引和连续被动运动。 目的：预防挛缩和粘连的形成，保持肌肉休息状态时的长度，刺激屈伸反射，增加本体肝，为主动运动做准备。 2）被动运动的康复护理方法： 单纯被动运动训练：由康复人员或患者本人利用健肢协助进行，缓慢、轻柔的活动患肢的关节和肌肉+ 原则：a.因伤病暂时不能活动的关节和肢体，应尽早在不引起病情加剧和不引起不能耐受疼痛的情况下进行被动、范围尽可能接近最大的活动。 b.速度要十分缓慢，动作轻柔 c.每个不能运动的关节和肢体每天应该进行2次被动活动，每次3遍。 d.病情缓解后由被动活动改为主动辅助训练，然后再逐步改为主动训练e.注意心血管的反应，肌肉的强度收缩，特别是等长收缩时，会引起心率及血压的突然升高，特别是有心血管疾病的患者，不宜进行中等强度以上的肌力和关节训练。+ 对关节和肌肉实行被动活动之前，要全面了解关节和肢体本身病变的情况，制定详细的康复护理计划，并确定训练时间，强度和范围，有针对性的进行加强训练。 持续牵引训练：挛缩的肌肉及活动范围刚出现受限的关节，应及时进行持续的牵引或牵拉，仍有恢复功能的希望。+ 基本方法：将挛缩关节的近端肢体用支架制成特别的牵引器稳定固定于适当姿势，然后在其远端肢体上按需要用沙袋做压力牵引，关节功能牵引要去充分放松关节周围肌群，沙袋重量已引起一定的紧张或轻度疼痛感觉尚能耐受，不引起反射性痉挛为度。+ 一次牵引持续1020min，每日1次2次。+ 原则：a.牵引的力量应持续稳定而柔韧，特别是有炎症的时候，炎症越重，牵引力应越轻柔b.牵引的时间应持续1周，使紧缩的肌肉和受限的关节缓缓伸展c.牵引程度不要超过患者疼痛的耐受度d.牵引应在患者完全放松的状态下进行e.牵引作用点要准确的落在被牵引组织的张力最大点上f.牵引关节时所用的力要比牵引肌肉时的力稍小g.水肿组织易撕裂，当有任何炎症时，关节囊和副韧带的牵张强度都应比正常应减少50%h.牵引的次数应取决于上次牵引的效果，牵引后只要有肌肉紧缩成关节活动受限再度出现后，均可考虑再进行牵引.i.结缔组织在2030时伸长到规定长度所需要的力比43 大3倍，所以最好通过热疗的方法使局部温度上升到43 左右再行牵引。j.手法牵引有困难或效果欠佳时，可以用重锤、滑车等方法做较长时间牵引。 + 除以上原则外，牵引前还应做一些热身运动。+牵引应该先从简单的牵引开始，然后逐步过渡到较高水平，并从少数肌群的多次牵引开始逐渐过渡到持续的牵引。+ 注意观察患者呼吸、情绪、神智等一方意外的发生。连续被动运动（CPM）：可防治骨关节伤病，促进关节软骨再生和修复，改善局部血液循环，促进淋巴回流，促 进肿胀及疼痛等症状的消除。+ 仪器设备：+ 作用机制：a.温和持久的牵引关节囊、韧带、肌腱及关节周围软组织，防治纤维组织废用性挛缩，松解粘连，预防和矫治关节活动度受限b.加速关节液流转与更新，促进软骨基质液与关节液之间的渗透交换，改善软骨营养，防止关节软骨因持续受压或缺少应力刺激而引起退行性变。c.缓解关节损伤和手术后的疼痛。d.减轻韧带的萎缩，显著增加修复后6周记12周时的韧带强度。+ 其优点是：较长时间的持续运行，较充分的时间发挥其作用，同时运动缓慢、稳定。较舒适并不引起损伤。与主动运动相比，CPM不引起肌肉疲劳，可持续进行，不伴有肌肉收缩，关节受力小，可在关节损伤或炎症时早起应用而不引起损害。+ CPM适应证：a.四肢骨折，特别是关节内或干骺端骨折，切开复位内固定术后b.关节成形术、置换术、关节韧带重建术、滑膜切除术后c.创伤性关节炎，退行性关节炎、肩周炎、类风湿性关节炎及化脓性关节炎引流术后d.关节挛缩粘连松解术后e.关节软骨损伤，自体骨膜或软骨膜移植修复术后。+ 使用方法：根据病情需要，调整好角度和速度，以关节无痛范围内进行为原则。 一般术后早期和炎症活动期，缓慢、小范围、长时间被动活动。 恢复以后或炎症缓解后，可酌情增大关节活动范围，缩短持续时间，加快运动速度，直至过渡到主动训练。 CPM可以术后立即使用，国内多于术后23天开始，一般每日1次，持续13周。+ 遵循以下原则：a.运动重复的频率：最慢为13min，最快为45s，一般选择9060s，患者能耐受，则选择稍快的速度。b.角度：髋屈曲范围：1080；膝屈曲范围：10115，踝跖屈40，背伸：20，早期先、从小角度活动，以后逐渐增大，一般不引起疼痛和不适的最大范围内活动，多从1030开始。c.持续时间：术后第一周预防关节粘连，24小时进行1周，以后根据具体情况缩短，每日12h，8h，4h。一般机器工作1-2小时停10min，每日进行516小时，连续使用24周。六、骨折与拖尾的康复护理1、肌肉与骨关节系统的基本功能1）上肢的基本功能：上肢的主要功能是手的使用，腕、肘、肩的功能均为人手功能的辅助。上肢骨折、脱位后功能康复护理的主要目的：恢复上肢关节的活动范围，增强肌力，使手的功能得到正常恢复，重新获得日常生活和工作能力。 上肢关节的功能及活动度：肩关节：活动范围最大的关节。前屈：90 后伸：45 内旋：45 外旋：45 外展：90 内收：2040上举：180 肘关节：屈曲：140 伸：0旋前：8090 ；旋后： 8090 功能位：屈肘90 的位置 腕关节：背伸：60 掌屈：50 尺偏：3040桡偏：20功能位：背伸20，有时候需要根据生活及工作需要特殊情况而定手部关节：手的休息位:腕关节背伸1015，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及食指远端指间关节桡侧，25指屈曲逐渐增大，放射状指向舟骨手的功能位:腕关节背伸2030，拇指充分外展，掌指关节及指间关节微屈，其它手指略分开，各指间关节位置较一致（各掌间关节及近端指间关节半屈曲，远端指间关节微屈曲。上肢肌肉的功能：上肢的功能锻炼重视肩外展、外旋、屈曲、前臂旋转、拇指外展、对掌和掌指关节活动度以及肌力的练习。指导患者时要反复强调，突出重点，避免患者集中注意于伸肘而忽视屈肘，重视指间关节屈曲而忽视掌指关节的活动，只注意拇指的屈伸而忽视对掌功能练习。2）下肢的基本功能：下肢的主要功能是负重行走，使人获得把自身从一个地方转移到另一个地方的自由，要求有充分的稳定性和足够的负重能力。 站立：站立时下肢负重，要求稳定，需三种因素影响：承重面积大小、重心高低、和重力线与承重面之间的 关系。人站立时，重心在L1水平，重心高，承重面积小于躯体横截面，稳定性较差。需要肌肉的反射性或随意活动，调节和恢复人体的平衡 行走：a.行走时下肢主要关节的运动：触地相：从足跟接触地开始，过度到第五跖骨头第一跖骨头着地，再到拇趾离开地面跨步相：从足趾离开地面下肢屈髋、屈膝、小腿向前摆动，再到足跟接触地面。 。 触地相和跨步相时间不等。b.行走时各主要关节的活动范围：踝关节：足跟离地背伸70，足趾离地约跖屈110膝关节：足跟着地时，屈曲约5。足跟开始离地时，膝关节渐屈，到足趾离地后向前摆动，屈曲最大可到3040髋关节：足跟着地时，髋关节屈曲最大可达3040，当跖骨头离地时接近0，伴轻度外旋，跨步象髋关节屈曲可达60703)脊柱的基本功能：人体支柱，负重、运动、缓冲对脑脊髓和脊柱本身的震荡，平衡身体。康复护理对脊柱功能主要是防止损伤后遗症，预防和消除长期卧床对机体不良影响康复护理过程中，还需要注意背肌和腹肌的耐力训练。2、骨折脱位康复护理的基本方法 1）骨折和脱位的概念：骨折：指骨的连续性或完整性遭到破坏。是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分断裂、完全断裂或完整性丧失的一种疾病 脱位：指组成关节的各骨的关节面失去正常的对应关系。 骨折脱位后的症状和体征：疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。骨折脱位的治疗原则：a.复位、固定和功能锻炼。b.功能锻炼是康复护理的主要手段之一。c.对骨折脱位病人在复位和固定的基础上，尽早开始康复护理，不仅有利于肿胀消退，减少肌肉萎缩，防止关节粘连，促进骨折愈合等。 2)骨折康复护理分期进行：早