心脏瓣膜病详细Conv.doc

心 脏 瓣 膜 病Valvular Heart Disease心脏血流动力学示意图正 常 主 动 脉 瓣正常三尖瓣、腱索、乳头肌心 脏 瓣 膜 病概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全病因：、炎症风湿性炎症最常见 、粘连样变性 、先天性畸形 、缺血性坏死二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病因和病理病因：最常见为风湿热、女性多见(2/3) 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：、瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合 、复合病变二尖瓣狭窄病理二尖瓣狭窄病理二尖瓣狭窄病理生理狭窄 正常 轻中重瓣口面积(cm2) 46 1.5 11.5 1左房压(mmHg) 48 20二尖瓣狭窄临床症状呼吸困难：1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿 二尖瓣狭窄临床症状咯血：1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经 二尖瓣狭窄临床体征 二尖瓣面容由于低心排血量，有肺淤血及血管收缩，导致面颊及口唇发绀颧部的浅表静脉较正常情况下反应明显。 也见于肺心病或某些先天性心脏病患者。 二尖瓣狭窄临床体征视：心尖搏动正常或不明显心触：心尖部可触及舒张期震颤脏叩：体听：心尖部亢进、开瓣音、征心尖部隆隆样舒张期杂音、局限二尖瓣狭窄临床体征肺动脉高压、右室扩大：P 亢进、分裂 Graham-Steel 杂音（相对性肺动脉瓣关闭不全，L2舒张早期吹风样）三尖瓣区全收缩期吹风样杂音.二尖瓣狭窄辅助检查X线检查 左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张右心室扩大右心缘有双心房影左前斜位增大的左房压迫食管下段后移肺淤血胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。二尖瓣狭窄辅助检查心电图重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”心房纤颤 电轴右偏、右心室肥厚心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。超声心动图M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动舒张期前叶呈圆拱状 后叶活动度减少 交界处粘连融合瓣叶增厚和瓣口面积缩小 二尖瓣狭窄的诊断及鉴别诊断鉴别诊断 、相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、 左血右分流先心、甲亢等） 、 Austin-Flint杂音 、左房粘液瘤心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征二尖瓣狭窄的并发症心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见二尖瓣狭窄的治疗一般治疗、预防风湿热复发，长期甚至终生、预防感染性心内膜炎、无症状者避免剧烈活动，定期复查、呼吸困难者减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因二尖瓣狭窄的治疗并发症的处理、大咯血 坐位、镇静、利尿剂（降低肺静脉压）、急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致肺水 肿相似，不同之处： 避免用扩小A药； 正性肌力药无益，仅当AF伴心室率快 时用二尖瓣狭窄的治疗3、心房颤动（AF） 控制室率，恢复窦律，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律 AF1年，左房径60mm，无高度或完全性 房室传导阻滞和病态窦房结综合症，电复律或药物转复。前3周后4周抗凝。不宜复律者，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。长期抗凝INR治疗目的急性房颤慢性房颤二尖瓣狭窄的治疗预防栓塞右心衰：限盐、利尿、强心为主介入治疗：瓣膜弹性良好，强、可闻及开瓣音 瓣叶无明显钙化左室无明显扩大左房无附壁血栓二尖瓣狭窄的治疗手术治疗：闭式分离术 直视分离术 人工瓣膜置换术二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MI二尖关闭不全病因和病理瓣叶损害：风湿、粘液样变、 心内膜炎等瓣环扩大：退行性变、瓣环钙化等腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化乳头肌：缺血、坏死二尖关闭不全病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性: （通过Frank-Starling机制代偿）持续前负荷左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 急性改变CO、LVEF慢性改变二尖瓣狭窄 病理生理 ：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿二尖关闭不全临床症状急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚二尖关闭不全临床体征急性 心尖搏动增强，P2亢进、 心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。二尖关闭不全临床体征慢性 心尖搏动增强，心界向左下扩大心音 可有S1或正常 A2提前S2分裂 严重返流时心尖区有S3， 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音二尖关闭不全临床体征慢性 心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音， 心尖区最响，向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性二尖关闭不全辅助检查急性MR慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征线检查急性肺水肿X线征象胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。 心脏以左心室扩大为主.心尖下沉 侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。辅助检查心电图急性：可正常或窦速慢性：左房增大，可有左心室肥厚 非特异性ST-T改变 房颤常见超声心动图：左心房内收缩期反流束 轻8cm2诊断急性MR慢性MR病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全 室间隔缺损 胸骨左缘收缩期喷射性杂音二尖关闭不全并发症心房颤动；见于3/4的慢性重症者感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭：急性者早、慢性者晚猝死；二尖瓣脱垂并二尖瓣关闭不全二尖关闭不全治疗急性 治疗目的 降低肺静脉压， 增加心排血量，纠正病因。 减轻心脏前后负荷： 扩张小静脉（如硝普钠） 快速利尿 外科治疗是根本措施。二尖关闭不全治疗慢性 风湿活动者抗风湿治疗 预防IE、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊。 AF处理同MS，控制心室律，抗凝。 CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣狭窄病因和病理风心病 先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 （动脉粥样硬化性）先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化主动脉瓣狭窄病理生理正常人主动脉瓣口面积3.0cm2瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著1.5cm21.0 cm2：轻度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄瓣口 0.75cm2：重度狭窄主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚主动脉瓣狭窄病理生理AS 左心室肥厚（向心性） 左心室功能衰竭 左心房代偿性肥厚心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低 冠脉血流 心肌缺血心脏性猝死冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭左心室向心 性肥厚左室射血负荷增加主动主动脉瓣狭窄临床症状症状 “三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛 (60%)：运动诱发 晕厥 (30%)：脑缺血引起主动脉瓣狭窄体征心音:S1正常, S2 主动脉成分减弱或消失 S2逆分裂, 可闻及明显的S4收缩期喷射性杂音: 吹风样、粗糙、递增-递减型, R2或L3，向颈动脉传导 伴震颤 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位主动脉瓣狭窄辅助检查线检查心影正常或左室增大， 左房可轻度增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象主动脉瓣狭窄主动脉狭后扩张左室增大主动脉瓣狭窄辅助检查心电图 左室肥厚伴ST-T改变主动脉瓣狭窄辅助检查 超声心动图主动脉瓣狭窄诊断 典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变主动脉瓣狭窄鉴别诊断鉴别诊断杂音：二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 室间隔缺损左心室流出道梗阻性疾病 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄主动脉瓣狭窄并发症心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎：不常见体循环栓塞：少见心力衰竭胃肠道出血主动脉瓣狭窄治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂禁用小动脉扩张剂和b受体阻滞剂主动脉瓣狭窄治疗外科治疗介入少用预后：出现症状后的寿命仅3年左右主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI主动脉瓣关闭不全病因和病理急性:感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂主动脉瓣关闭不全病因和病理慢性:主动脉瓣疾病 感染性心内膜炎 先天畸形 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎2/3为风心病主动脉根部扩张右心室主动脉瓣关闭不全病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量 负荷LV舒张 压LA压 增高肺淤血肺水肿慢性容量 负荷心肌 重塑左心室能较长 期维持正常心排 血量 （代偿期）左心衰竭 （失代偿）主动脉瓣关闭不全临床症状急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压慢性 （心搏量增多） 心悸、头部强烈搏动感（舒张压下降） 心绞痛和体位性头晕慢性心衰主动脉瓣关闭不全临床体征慢性 周围血管征心尖搏动抬举性，向左下移动心音A2减弱或缺如，呈单一性； 心尖区S3 心脏杂音 ）舒张早期杂音：高调叹气样递减型 ）心底部收缩期喷射音；）Austin-Flint杂音（与二尖瓣狭窄鉴别）Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全辅助检查线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张主动脉瓣关闭不全辅助检查心电图 非特异性ST-S改变超声心动图可靠诊断征象：舒张期二尖瓣前叶 或室间隔纤细扑动最敏感：在主动脉的心室侧探及 全舒张期返流束彩色多普勒血流显像确定 主动脉瓣反流主A瓣主动脉瓣关闭不全诊断及鉴别诊断典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别主动脉瓣关闭不全并发症感染性心内膜炎：常见心律失常：室性心律失常心脏性猝死：少见心力衰竭：急性早 慢性晚主动脉瓣关闭不全治疗急性内科治疗：术前过渡硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行主动脉瓣关闭不全治疗内科治疗预防感染性心内膜炎，病因治疗舒张压90mmHg者降压无症状定期复查，应用ACEI心力衰竭： ACEI、利尿、洋地黄心绞痛应用硝酸酯类心房颤动复律，治疗心律失常控制感染其它瓣膜病自学要点心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性 （非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意肺动脉瓣狭窄多为先天性肺动脉关闭不全多为相对性多瓣膜病的表现视病变组合而异， 可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习 、36岁女性,劳力性胸闷气促年入院.年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧体检：脉率76次/分、Bp 92/60mmHg,半卧位，