小儿肺高压的诊治进展PPT课件.ppt

小儿肺高压的诊断和治疗进展 1 正常肺循环的压力和阻力 正常肺循环处于低压低阻状态，正常肺动 脉收缩压为15-30 mmHg，平均压为10-20 mmHg，肺血管阻力 30 mmHg 肺动脉平均压（mean Pulmonary Arterial Pressure，mPAP） 20 mmHg 肺动脉舒张压（diastolic Pulmonary Arterial Pressure，dPAP） 15 mmHg 3 肺高压的定义 WHO定义： mPAP在安静状态下 25 mmHg，在活动时 30 mmHg；如诊断为肺动脉高压，则还需要：肺毛 细血管楔压（Pulmonary Capillary Wedge Pressure ，PCWP） 15 mmHg，以及肺血管阻力（ Pulmonary Vascular Resistance，PVR） 240 dynscm-5。该定义适用于成人和儿童。 儿科患者：肺动脉收缩压与体循环收缩压之比（ Pp/Ps） 0.3。 4 肺高压的程度表达 以sPAP评价： 轻度：30 mmHg 0.75 5 肺血管阻力（PVR）的评估 肺小动脉阻力：能比较准确的反应肺血管阻 力，是最常用的反映肺血管床状况的参数 。 正常：47-160 dynscm-5（0.6-2 Wood单 位） 轻度升高：160-400 dynscm-5（2-5 Wood 单位） 中-重度升高： 400 dynscm-5（5 Wood 单位） 6 肺血管阻力（PVR）的评估 全肺阻力：也是反映肺血管阻力和肺血管床状况的 指标之一，未考虑肺毛细血管楔压的高低，精确 性不如肺小动脉阻力。 正常：200-300 dynscm-5（2.5-3.7 Wood单位 ） 轻度升高：300-440 dynscm-5（3.7-5.5 Wood 单位） 中-重度升高： 450 dynscm-5（5.6 Wood单 位） 7 肺血管阻力（PVR）的评估 肺循环阻力与体循环阻力之比（Rp/Rs）： 正常：Rp/Rs 90% 钙拮抗剂 抗凝 42 正性肌力药物：洋地黄类 循证依据： 在17名肺动脉高压伴右心衰竭患者中进 行的非对照性单剂量研究，发现心输出量 轻度改善； 根据慢性心力衰竭患者洋地黄研究的观 察结果推断 43 利尿药 常用袢利尿剂（速尿）和醛固酮拮抗剂（ 安体舒通） 适应证：PH合并右心衰时减少容量负荷 循证依据：没有对照研究数据；从慢性心 力衰竭患者的观察中推断。 44 吸氧：维持SaO290% 循证依据：没有对照研究数据 肺动脉高压不是一种肺实质性疾病，而是 由于肺脏的血液灌注减少导致症状产生， 补充氧气对于肺动脉高压患者的氧饱和度 影响非常小（海平面），但对于居住在海 拔较高地方的人群可能有一定帮助 减少缺氧性肺血管收缩 帮助缓解症状，尤其是对于疾病晚期患者 45 钙拮抗剂 适应证：急性血管反应试验阳性的患者 可选药物：长效硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平 等，维拉帕米由于具有较强的负性肌力作用而不 推荐使用 作用机制:抑制Ca2+内流入血管平滑肌细胞，导致 肺动脉血管舒张；必须有可作用的平滑肌细胞(“ 可扩张的”)；不清楚在PH中有无疾病修正作用 剂量：大剂量，逐步个体化加量（心绞痛的剂 量），可能增加不良反应的风险(肺水肿,系统性 低血压,右心室衰竭) 循证依据：2个非对照研究，1个回顾性研究 46 抗凝治疗 推荐药物：华法林 作用机制：抑制维生素K依赖性凝血因子的合成， 也可能有直接的抗血小板作用，可防止已经存在 肺脏小动脉中的血栓形成或扩大，对已经形成的 血栓的溶解没有直接作用，也不会逆转已经存在 的损伤。 治疗目标：INR 2.0-2.5 副反应：出血 循证依据：华法林改善IPAH患者的生存率（小规 模、非控制的前瞻性和回顾性研究） 47 靶向特异性治疗 NO PDE-5抑制剂 PGI2及其衍生物 内皮素受体拮抗剂（Endothelin-1 Receptor Antagonist，ETRA） 48 NO 吸入途径给药 剂量易掌控 在IPAH和CHD相关PH，吸入NO改善气体交 换，选择性降低肺血管阻力 长期给药：负反馈引起NO耐受，撤药反应 49 PDE-5抑制剂西地那非（sildenafil ） 优点：扩张肺血管，不增加PCWP；增强吸 入性NO的效果；NO撤药过程中预防PH反跳 缺点：有下调效应，长期使用尚待评估 副反应：头痛、面色潮红、消化不良、鼻 出血 循证依据：SUPER试验 50 SUPER试验 Sildenafil Use in Pulmonary Hypertension 随机双盲安慰剂控制 对象：IPAH,CTD相关PAH,CHD术后的PAH 时间：12周 剂量：20-80mg tid 结论：改善6MWD、FC、血流动力学 51 前列环素及其衍生物 前列环素依前列醇（epoprostenol） 衍生物： 贝前列素（beraprost） 曲前列素（treprostinil） 伊洛前列素（iloprost） 52 依前列醇 与NO有协同效应，NO无效时可能有效 可应用于NO撤药过程中 给药方法：中心静脉置管持续给药 剂量：起始2ng/kg/min,逐渐增加至25- 40ng/kg/min 副反应：面色潮红、恶心腹泻、皮疹、头 痛、下颌痛、骨骼肌肉痛 53 依前列醇的循证依据 IPAH： 开放标签、随机试验 改善FC、6MWD、血流动力学、生存率 CTD相关性PAH： 多中心、开放标签、随机试验 显著改善6MWD和血流动力学，不增加死亡率 CHD、HIV、门脉高压相关性PAH： 观察性研究 54 贝前列素 口服前列环素衍生物 循证依据： 随机、双盲、安慰剂控制试验 3-6个月改善6MWD，9-12个月无明显改善 55 曲前列素 给药途径：皮下注射、静脉注射 副反应：注射部位疼痛或红斑、头痛、恶 心、腹泻 56 曲前列素的循证依据 12周多中心、随机、安慰剂控制试验 对象：IPAH、CTD或CHD相关性PAH 轻度增加6MWD，剂量相关性 另一项开放标签的研究 改善6MWD和血流动力学(mPAP,PVR,CI) 57 伊洛前列素 吸入途径给药 每天给药6-9次 副反应：咳嗽、面色潮红、头痛、下颌痛 长期应用效果尚不确切 单药治疗下，IPAH患者1、2、3年无病存活 率分别为53、29、20% 58 伊洛前列素的循证依据 多中心、随机、安慰剂控制的试验（AIR） 时间：12周 对象：IPAH，CTD、食欲抑制剂或无法手术 的慢性肺血栓栓塞症相关性PH 结论：改善6MWD和FC，不伴有临床状况的 恶化 59 ETRA 非选择性ETRA：波生坦（bosentan） 选择性ETRA：sitaxsentan，ambrisentan 60 波生坦适应证和禁忌证 适应证： WHO FC III-IV级的IPAH患者或硬皮病相关性PAH 患者 禁忌证： 中重度肝损害（转氨酶3ULN） 孕妇 12岁以下儿童 禁忌与CsA或格列本脲联用 61 波生坦用法用量 成人：起始62.5mg bid，4周后125mg bid 儿童： 10-20kg：起始31.25mg qd，4周后31.25mg bid 20-40kg：起始31.25mg bid，4周后62.5mg bid 40kg以上同成人 12岁以下儿童用药经验不足 无3岁以下儿童用药经验 62 波生坦副反应 肝功能损害（11） 头痛 面色潮红 下肢水肿 贫血 致畸性 63 循证依据：BREATHE系列试验 BREATHE：Bosentan Randomized trial of Endothelin receptor Antagonist THErapy for pulmonary hypertension 随机、双盲、安慰剂控制 主要终点：6MWD 其他指标：FC、血流动力学、Borg呼吸困难 指数、临床恶化时间、生存率、生活质量 、长期疗效等 64 BREATH