中国高血压防治指南解读.doc

2010年中国高血压防治指南解读 2010年中国高血压防治指南解读。 2010年这个中国高血压的防治指南是在1999年和2005年指南的版本基础上，组织了包括心内科、肾脏科、神经科、老年科和内分泌科的专家，同时吸取了国外指南的，一些相关指南的经验，经过多次的讨论和编撰，讨论编撰而成。 首先来看我国人群高血压流行的情况。我国人群50年来高血压患病率呈明显上升的趋势，这个是1958年到1959年的调查结果，患病率的粗率是5.1%，在1991年的调查，就上升到13.58%，200年的调查，上升到，这个是18.8%，呈明显的上升。 我国人群高血压发病的重要的危险因素还有这么一些，五个方面的危险因素。一个是高钠低钾的饮食。咱们国家在大部分地区的人均的盐的摄入量都12g/d，而世界卫生组织要求6，而西方人群是2 3，是2 3。第二是超重和肥胖，对城市人群中，超重的患者比例达到25% 30%，所以他这个高血压的风险就会增加。还有过量饮酒，再有就是精神紧张，就是生活节奏加快，工作压力增大，也是重要的因素。其他，比如像人口老化、缺乏运动、吸烟、糖尿病、高脂血症，还有高血压的家族史等因素也是高血压发病的危险因素。所以咱们的高血压的人群这个发生率增高，发病率增高和这五个方面的因素有关。 咱们国家的高血压的发病率高，但知晓率和治疗率和控制率相对比较低。这个根据2002年的调查，我国高血压的知晓率30%左右，治疗率24.7%，控制率6.1%。也就是说大多数的病人都没有得到，就是不知道自己有高血压或者是没有治疗，有高血压没有治疗，或者是治疗了没有得到控制，94%，将近94%的病人没得到控制。这种情况，到2004 2005年的调查的时候有所改善，但是也不明显。同时2005年的知晓率48.4%，治疗率38.5%，控制率9.5%。治疗的患者控制的也是有24%，所以3/4的病人治疗了，但是还没有得到控制。所以对这个，对控制高血压方面，咱们国家有很大的，还有很多的。 大家在血压和心血管事件，这个有关的，无论采取哪种测量血压的方法，包括诊室血压、动态血压或者家庭自测血压。血压的水平和脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。其中的收缩和心血管风险的关系更加密切。目前我们国家的冠心病事件有上升的趋势，脑卒中，在咱们国家，脑卒中超过冠心病，比冠心病要多得多。这是和欧美国家不一样，欧美国家是冠心病事件要超过脑卒中，咱们国家是脑卒中要超过冠心病。 根据全球61个人群，大约100万人的，40岁到89岁的前瞻性的观察研究的荟萃分析，平均随访了12年。这个资料显示，血压从115/75到185/115mmHg这个区间，收缩压每升高20mmHg，或者舒张压每升高10mmHg，心、脑血管的并发症发生的风险增加1倍，所以这个是血压和心血管的事件有明显的相关。 包括13个中国人群的一个亚太的队列研究显示，就是咱们国家的资料在内数据，显示收缩压每增高10mmHg，脑卒中和致死性的心梗风险分别增加53%和31%。这个澳大利亚的，比澳大利亚和新西兰的人群都要高。 末期肾病和高血压的也密切相关。就是高血压可以引起终末期的肾病的比例会，发生率会增加。重度高血压和正常血压相比，终末期的肾病发生率增加11倍，增加11倍。 血压的各个参数，包括收缩压、舒张压、平均压、脉压，还有血压的昼夜节律变化，都与心脑血管事件是相关的。在年轻的人群中，舒张压预测冠心病的事件优于收缩压，而且50岁以上的人群中收缩压和脉压的预测价值，比较大。 根据我国人群监测的结果显示，脑卒中的年发病率是冠心病事件的5倍。脑卒中的发病率是冠心病的。而在西方人群中是1：1的表示，咱们国家是5倍，所以脑卒中是我国高血压人群的主要的。 国家对，在高血压的研究方面有很多贡献，发表了很多的，做了很多的临床研究，大规模临床研究，所以咱们独立做的，也是咱们参加到国际不同中心的研究里面一起做。 高血压的，首先这个指南介绍了高血压的诊断，高血压诊断首先要，病人来了以后要问病史，病史里面包括家族史，有没有高血压的家族史，有没有糖尿病的家族史，还有有没有血脂异常，就是有没有家族史，还有冠心病、脑卒中、肾病家族史。第二病程，高血压的病程，还有血压最高的水平，治疗的情况，还有对治疗的反应，有没有不良反应等等，这些病需要弄清楚。第三个是症状和既往史，有没有其他的这个，有没有合并冠心病，这个心衰、脑血管病、外周血管病等等这些情况。第四有没有提示继发性高血压的情况，就是要对高血压进行鉴别，或者这个病史里面有没有继发性高血压的情况。比如说有肾炎的病史，有没有贫血、肌无力等等，还有发作性软瘫，那这些都可能和低血压有关。还有阵发性的血压的情况，有头痛、嗜铬细胞瘤的一些症状。第五个方面要，病人的生活方式，他的生活习惯，脂肪的摄入、盐的摄入，还有酒，是不是饮酒，是不是口味重啊，还有吸烟，吸烟的时间和吸烟的支数等等，还有体力活动等等，这些和血压都相关。另外是不是同时服用引起血压升高的药物，比如说避孕药，还有一些含有甘草、麻黄之类的药等等，类固醇的药等等，促红素、环孢素。还有心理社会因素，就是家庭情况、工作环境、文化程度。所以病史应该包括这些内容。 另外第二个诊断方面要仔细的体格检查来发现有没有继发性高血压和靶器官损伤的线索，包括血压和心率，坐位、立位、卧位、四肢的血压，还有体重指数、腰围、臀围，还有没有Chusing的面容，神经纤维瘤性的皮斑、甲亢突眼等等，这些详细的体格检查有助于发现继发性高血压和靶器官的损伤的线索。 另外这个高血压的患者的诊断方面，实验室检查。高血压诊断第三个方面就是实验室检查，他们高血压的患者，它实验室检查分三个方面：一个是基本项目，第二是推荐的项目，第三个是选择性的项目。可能基本的项目是每个病人都要做，比如包括血液的生化，这个血尿常规、心电图。推荐的项目包括动态血压、超声心动图、颈动脉超声，还有餐后2小时血糖，餐后2小时的血糖，汽油这个酮性半胱氨酸、尿蛋白定量等等这些，包括眼底、胸部X线、PWV，还有ABI。选择性的项目，有没有这个怀疑的继发性高血压的线索，然后查，包括各种，比如说肾素活性、醛固酮等等，这些都是查继发性高血压的线索。 测量血压它是高血压诊断的一个基本的也是根本的一个诊断的手段。血压测量要，注意要安静，受试者应安静休息5分钟以后测量。另外这个血压计要进行校准，最好用水银柱血压计，电子血压计要经过校准。袖带要注意，袖带，标准的袖带是长22 26cm，宽是12 14cm，它适合一般胖瘦的成年人，要求这个袖带的气囊至少应该包括80%的上臂，肥胖和臂围比较大的人应该用比较大规格的袖带，儿童应该用小规格的袖带。你如果用小袖带量比较胖的人，量的血压会偏高。第四个方面，在测量的时候，上臂应该置于心脏的水平，不要过高和过低。第五个，测量的时候，以柯氏音第一音和第五音（就是消失音）来确定收缩压和舒张压（如果柯氏音不消失的，用第四音变音作为舒张压，用变音作为舒张压的时候，这个读数可能高估舒张压的值），应该连续测量2次，每次至少间隔1 2分钟，来取它的平均值。首诊的时候要测上肢的血压，以后就测比较高读数的上臂的血压。如果怀疑有体位性低血压的时候，应该测量立位血压，啊，立位血压。测量的同时要测量脉率或者脉搏，脉搏数。 另外一个诊断高血压的手段是动态血压监测。动态血压监测的时候，它是它这个标准啊和诊断高血压的标准和诊室血压有点不太一样。24小，诊断高血压的标准24小时平均血压130/80mmHg的时候，或者是日间平均血压135/85mmHg或者夜间平均血压120/70mmHg的时候，那诊断高血压。那比这个日间的，日间的比诊室血压要降低，降低5 10mmHg，降低5 10mmHg。动态血压监测，夜间的血压，它的好处可以监测夜间的血压。夜间血压的下降，10% 20%是正常的，叫做少型血压。如果下降或不到10%的话，那称为非杓型血压，啊，非杓型血压。如果清晨这个血压的，起床以后2小时以内的收缩压的平均值和夜间睡眠时的收缩压的最低值相差超过，35mmHg叫做晨峰血压升高。晨峰血压升高也表示是一种不好的一个高血压的一个情况。 动态血压它适合于评估降压药的疗效，用于指导治疗。特别是如果晚上，或者在其他的时间段的血压，而不光单单是病人救治的诊室血压。另外可以诊断白大衣高血压，诊断隐匿性高血压，还有检查顽固难治性高血压的原因，就是看看是不是夜间的血压更高。甚至还有呼吸暂停呀，和相关的顽固性高血压。另外可以评估血压升高的程度，还有短时间的变异和昼夜的节律，一天以内的变异和昼夜节律。 还有一种测量血压的方法叫家庭自测血压。家庭自测血压，应该选择经过校正的血压计，一般是可以用水银柱的血压计，也可以用电子血压计。家庭自测血压的诊断高血压的标准是大于等于135/85mmHg。因为比诊室血压要低5mmHg，比如说收缩压和舒张压都低5mmHg。一般每天早晨和晚上测量，每次2 3遍，取平均值。血压比较平稳可以每周自测一次一天的血压。 家庭自测血压的价值它主要是有这么一些，鼓励患者家庭自测血压，可以使患者和家庭积极的参与血压控制计划，有助于提高高血压的控制率。另外对白大衣高血压的诊断有帮助，对隐性高血压的诊断也有帮助。对于难治性高血压的鉴别也有帮助。另外还可以辅助降压疗效的评估，好帮助评估。另外有助于长时间的血压变异的评估。就是病人一系列的家庭自测血压经过几个月，长期的测量血压，看看它趋势，可以帮助评估长期的这个血压变异的情况。另外对于心血管风险的预测和预后评估也有，也有价值。对于精神高度焦虑的话，不推荐自测血压，因为他自测血压越测他自己越焦虑的话，这种病人自测血压就不太合适。 高血压的诊断还包括靶器官的评估，心脏的评估，就是有心电图、超声、胸相，X线胸相，还要必要的时候CT、MRI，还有心肌显像、运动试验和冠脉造影，心脏方面一些评估的手段。血管方面就是颈动脉的IMT、ABI指数。肾脏方面有估测的这个肾小球滤过率，有eGFR，还有尿的白蛋白跟排泄率，还有早晨的这个尿蛋白排泄率和肌酐的比值，还有随机的尿蛋白的排泄率和肌酐的比值、尿酸等等。眼底可以反映脑部的小血管的病变。脑，脑部的头颅的它MRI，有靶器官损害、MRI、CT都可以发现，帮助发现腔隙性的病变。经颅多普勒可以诊断脑血管痉挛、狭窄或者闭塞有一定帮助。还有一些精神状态的量表有助于评价患者的认知功能。 高血压的分类。这个分类，咱们国家的分类和是一样的，和国际的是一样的。正常血压是120/80mmHg，正常高值收缩压120 139，这个舒张压是80 89。高血压分成1、2、3级，这个不同的血压的数值，知道它这个高血压的轻度、中度或者重度。单纯收缩期高血压是收缩压超过140mmHg，而舒张压90mmHg，称为单纯收缩期高血压。要注意的是当收缩压和舒张压分属于不同的级别的时候，以较高的级别为主，比如说收缩压是2级，而收缩压是1级，它的高血压诊断就诊断它是2级。 对高血压的患者要根据他的血压和同时合并存在的其他的心血管的危险因素或靶器官的损害，或适度的合并有糖尿病和其他的临床的并发症，来进行这个心血管风险水平的分层。高血压分成1级、2级、3级，心血管的这个其他的危险因素分成几个层级的没有，或者1 2个危险因素，或者3个以上的危险因素，或者有靶器官损害，或者有这个临床并发症，或者有合并糖尿病的这样的情况。从这个表上咱们可以看到，这个血压越高它这个风险的，心血管的风险水平就越高，3级高血压，它及时没有其他的危险因素，它也是高危的。合并其他危险因素，它就是很高危的情况。你即使血压是低的，但如果你其他的危险因素很高，很多，也是高危或者是很高危的。你比如说高血压是1级的，如果你有其他的3个以上的危险因素的话它也是高危的。如果有临床的合并症，比如说已经有肾病或者是有糖尿病或者是有心血管的疾病，它这个风险也是很高危的，所以这个危险分层可以帮助咱们来判定病人的情况，来采取相应的措施。 影响高血压患者心血管预后的重要的因素，就是心血管方面的，有这么一些：高血压、年龄、吸烟、糖耐量受损，还有早发的心血管家族史，还有腹型肥胖，还有同型半胱氨酸升高，这些都是心血管方面的因素。 靶器官损害方面，它这个要考虑的是这些，就是说左室肥厚，还有颈动脉的内层膜的厚度，这个颈股动脉的脉搏波传递速度。ABI，还有eGFR还有尿的微量白蛋白，微量白蛋白。那这六个因素是反映了靶器官损害的。 伴随的病包括脑血管病、心脏的疾病，还有肾脏疾病，外周血管病，视网膜的病变，还有这个糖尿病。糖尿病相当于有冠心病的等位症。视网膜的病变反映脑血管的情况。 高血压的这个指南里面对高血压的治疗的目标是做了以下的规定。2010年的高血压指南对高血压的治疗目标有以下的规定。一般的高血压的患者要求140/90mmHg，对于65岁以上的老年人，收缩压应该控制在150mmHg以下，那如果能够耐受的话可以进一步降低，这要根据个体化、根据病人的实际的情况，至少要控制在150mmHg。对于伴有肾脏病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者治疗应该个体化，一般的是将血压要降到130/80mmHg以下，它应该个体化，主要根据病人的能耐受的程度慢慢的把血压降低。脑卒中以后的高血压的患者，目标血压应该140/90mmHg。舒张压60mmHg的冠心病的患者，应该在严密的监测下逐步的实现收缩压的达标。所以这个，因为这个冠心病的患者，有些病人如果舒张压低于60mmHg的话，它可能会造成冠脉的灌注不够，所以对于这样的冠心病的患者，他同时又有收缩期的，啊，收缩期的高血压，你在降低收缩压的时候，要考虑到病人的耐受情况，慢慢往下降，如果降到有病人出现心绞痛了，所以考虑到这个舒张压不能低于60mmHg。 高血压治疗的基本目标。对检出高血压的患者，在非药物治疗的基础上，使用这个咱们国家的食品药品监督管理局审核批准的，任何安全有效的抗高血压药物，所以强调一定要国家正式批准的药物。 包括每天给药2 3次的短、中效的药物也可以。那是根据它的条件的，比如说在农村它没有长效的药物，每天给药2 3次的短、中效的药物，如果能够使血压达标的话，它也是有帮助的。如果有条件的话，可以选用那些长效的药物。关键是要使血压达到治疗的目标。在控制血压达标的同时，要尽可能控制其他的可逆的危险因素，并且对检出的亚临床的损害和临床的疾病进行有效的干预。所以这是高血压治疗的基本目标，首先第一个要控制血压达标，第二个要控制它的可逆的危险因素或者临床情况。 高血压治疗的基本原则，要进行综合干预，啊，综合干预。除了血压的达标，还要进行一个危险因素的干预和临床疾病的综合治疗。第二个原则，要坚持长期的治疗。因为要短时间的控制血压，病人获益不大，所以长期的，甚至终身的坚持治疗，才能减少心脑血管的发生率和死亡率。第三个原则，是降压一定要达标。通过定期的测量血压，规范治疗，改善治疗的依从性，尽可能的实现降压达标，坚持长期平稳有效地控制血压。这是三大高血压治疗。 那这个表，这个介绍了这个高血压治疗的策略。当一个病人他初次，初次诊断高血压以后，首先要评估进行诊断，评估他心血管的危险因素，还有他的靶器官损害和临床的界定。进行，首先要进行生物方式的干预。对于高危、很高危的病人，要立刻开始药物治疗。对于中危，高危、很高危的病人立刻开始药物治疗，对于中危的病人，可以测量血压和其他的危险因素，测量血压和观察其他的危险因素一个月，然后如果说这个血压仍然是高血压大于等于140/90mmHg的话要开始药物治疗。如果是血压是不到140/90mmHg，小于140/90mmHg的话继续监测。对于低危的病人，要测量血压和其他的危险因素，监测其他危险因素3个月。如果发现血压大于等于140/90mmHg，要考虑药物治疗。如果小于140/90mmHg要继续监测。 高血压首先要给病人进行非药物的治疗，包括减少钠的摄入，每天小于6g。体育运动，中等强度的体育运动每周3 5次，每次30分钟左右。还有合理的膳食，控制体重，要求这个体重指数24，腰委男性90cm，女性85cm。还有戒烟，吸烟和戒烟。还有限制饮酒。白酒5，每天50ml，葡萄酒100ml，啤酒300ml。 降压药应用的基本原则要小剂量，开始，初始治疗应该用较小的有效剂量，优先使用长效的制剂，另外还有联合治疗，啊，联合治疗，还有个体化。对血压160/100mmHg，或者高于目标血压20/10mmHw，或者是高危及以上的患者开始的时候可以用2种药物的联合治疗，或者用固定这个配比的复方制剂。另外这样的病人单药治疗可能这个不能达标，到时候再加量可以会影响他达标的时间。这样通过开始就用联合治疗，可以缩短达标降压目标的时间。另外要强调个体化，根据患者的具体情况、耐心性，还有个人的意愿以及长期耐受的能力，选择合适的降压药物进行降压的方案。 常用的降压药有七类，有钙拮抗剂、转换酶抑制剂、ARB，还有利尿剂、 受体阻滞剂，还有复方制剂，上述药物组成的复方制剂，还有其他的情况。1 5类降压药是目前我们所谓的一线降压药。 一线的，前五类的一线降压药可以作为初始和维持治疗用药，根据患者的危险程度，亚临床靶器官损害和临床疾病的情况，合理使用药物。 咱们谈一谈这个降压药的，常用降压药的选择。二氢吡啶类的钙拮抗剂是目前我们用的最广泛的这个降压药，我国用的最广泛的。那主要适应证它比较广，几乎是没有绝对的禁忌证，相对的禁忌证是有快速心律失常和心力衰竭的时候要慎重。那非二氢二吡啶类的钙拮抗剂它往往是用的心绞痛或者有动脉硬化，或者有，合并有，高血压合并有室上性的快速心律失常的时候用，但要注意绝对禁忌证的时候，2、3度的，2 3度的房室传导阻滞和心力衰竭的作用。 转换酶抑制剂，适应证也比较广泛，有心率衰竭、冠心病、心室肥大、心功能不全，这些情况的时候，还有房颤，这些情况的时候，还有糖尿病，还有蛋白尿，这些情况都可以。绝对禁忌证它是妊娠、高血钾，还有双侧的肾功能狭窄。 ARB类的药，它和转换酶抑制剂是类似，它绝对禁忌证和转换酶抑制剂也是类似的，有妊娠、高血钾和双侧的肾功能狭窄，这都是禁忌。 噻嗪类利尿剂，它适用于有合并心衰，还有老年的高血压，利尿剂对老年的高血压效果比较好，还有这个单纯的收缩期高血压比较好。绝对禁忌证是痛风，因为它可以增加尿酸的水平，相对禁忌证有妊娠。襻利尿剂主要是，适合于，不能用噻嗪类利尿剂，比如像肾功能不全，还有心衰的，合并心衰的病人。醛固酮拮抗剂它是，也是用的心衰，或者是心梗后合并高血压的病人。如果肾功能衰竭高钾血症的时候，他用了醛固酮拮抗剂的话，它可能会增加高钾血症的发生率。所以这是绝对禁忌。 受体阻滞剂对合并冠心病，高血压合并冠心病，或者心肌梗死以后，或者合并快速的心律失常或者是心率衰竭的时候，它是可以使用的。有，如果有2 3度的房室传导阻滞和哮喘的时候是绝对禁忌的。其他的还有一些相对的禁忌证。 阻断剂它是，一些像前列腺增生啊或者是高脂血症的病人，也可以用，它可能会引起体位性低血压，所以它是，这种体位性低血压的患者它是禁忌的。对心衰也是相对禁忌的。 这个，这张图，表是一些常用的这个降压药的适应证，跟上面是相似，换了一种，换了一种角度来叙述，所以供大家参考。 选择单药或者是联合治疗的流程。一般的如果是血压160mg/dl的时候，大于等于160mg/dl的时候，就要开始药物治疗。目标值是这个3.4，就是130mg/dl，就是3.4个mmol。对于高危的病人，高危的病人，他LDL大于100mg/dl的。目标值是100，LDL100。极高危的病人，80mg/ld开始药物治疗，目标值是小于，是LDL80mg/dl。作为参考的，血脂防治指南的参考。 高血压患者的抗血小板治疗，如果他高血压合并有心脑血管病，阿司匹林作为二级预防，就应该常常使用的。如果高血压伴有糖尿病、心血管高风险的患者，阿司匹林可作为一级预防，小剂量的阿司匹林作为一级预防使用。不能耐受阿司匹林的，可以用氯吡格雷。一般用阿司匹林或者抗血小板治疗，应该把血压控制以后，最好要150/90mmHg以后都可以进行抗血小板治疗。对于那些低危的病人，低危的高血压病人，没有必要用阿司匹林。 这是高血压合并糖尿病的处理。对老年人它要求，7.0，中青年要6.5，这样的一个水平。孔府血糖小于，老年人小于7，7，中青年要6.1。 糖尿病的合并高血压的患者，他的目标血压是130/80mmHg。对老年人或伴有严重冠心病的糖尿病的患者目标血压可以适当放宽140/90mmHg。首选药物是ACEI或者是ARB。它要求，一般糖尿病合并高血压比较顽固，需要多种药物的联合治疗。 高血压合并房颤的时候，可以在，用华法林，华法林应该在INR，国际标准化类的指导下、监测下来口服华法林。低危的患者也可以用华法林，也可以给，最好也用华法林，但也可以给与阿司匹林，啊，给与阿司匹林。阿司匹林+氯吡格雷，只适用于不能应用华法林时的替代治疗，要注意不良反应，出血的不良反应会增加。 下面谈谈老年高血压。老年高血压的特点，他是收缩压增高，脉压增大。还有血压的波动大，另外是有血压的晨峰现象，此外还有血压的体位性低血压和餐后低血压。另外还有昼夜的血压节律异常，比如说非杓型和超杓型的血压。再有就是白大衣高血压，高血压增多。假性高血压增多，由于老年人的动脉壁僵硬度增加引起。 老年高血压目标值，降压的目标值应该150/90mmHg，如果能够耐受可以降至140/90mmHg以下。对于大于80岁的老老年，一般血压的目标值是150/90mmHg。老年的高血压的降压治疗应该强调收缩压要达标，避免过度降压，要在能耐受的前提下，逐步降压，避免过快的降压。对于降压耐受性良好的老年人，应该积极进行降压治疗，尽量能降到他能耐受的最好的血压。 老年单纯的收缩期高血压，如果收缩压1