药品经营许可证》验收申请资料.doc

药品经营许可证(零售)核发验收申请材料申请人：药品经营许可证(零售)核发验收申请材料目录1验收申请书2核发药品经营许可证申请表及企业基本情况表3工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件4营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明(房产属于个人时须同时提交房屋产权证明)复印件5注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图6质量负责人资格证书复印件及聘书7处方审核人资格证书复印件及聘书（经营类别仅为乙类非处方药除外）8质量管理文件目录9主要设施、设备目录10企业人员花名册、上岗备案表和健康合格证复印件11法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人的守法证明，质量负责人从事药品经营质量管理一年以上工作经验的证明，提出申请的企业的守法证明或声明(限企业申办时提交)12行政许可决定书（县局为批复）13所提交材料真实性的自我保证声明14行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交）填报要求与说明1、申请资料均需按4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向；5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。核发药品经营许可证（零售）验收申请石家庄市食品药品监督管理局：经你局石（药）许决（2008）第 号行政许可决定书(县局应为石食药监受函2008XX号关于同意XXX筹建药品零售企业的批复)批准，本申请人根据河北省开办药品零售企业验收实施标准及石家庄市药品药品零售企业申办管理办法进行了筹建，现已完成，请予验收。 申请人签名（申请单位法定代表人签名，单位公章） 年 月 日核发药品经营许可证申 请 表企业名称： 隶属部门： （签章）地 址： 经营方式：零 售 法定代表人： （签字）.企业负责人： （签字）申请日期： 年 月 日企业基本情况企业名称注册地址邮政编码经济性质经营方式零售联系电话法定代表人学 历从事药品经营管理工作年限年企业负责人学 历从事药品经营管理工作年限年质量负责人学历/执业资格/职称从事药品经营质量管理工作年限 年处方审核人执业资格/职称审核处方中药西药拟经营类别处方药非处方药乙类非处方药拟经营范围中成药中药饮片化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品（选中打）药品经营面积从业人数总人数执（从）业药师其 中 药 学 技 术 人 员总数副主任药师主管药师药师药士仓库地址仓贮情况药品仓储面积（）药品仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库主要设施、设备目录地点名 称数量备注经营场所仓库药品质量管理制度文件目录序号名 称拟办企业人员花名册姓名学历/职业资格/职称职务/岗位有无兼职情况法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人质量管理人验收人员养护人员注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整。法定代表人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。企业负责人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。年月自我单位(或我单位 岗位)离职。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。质量负责人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。年月自我单位(或我单位 岗位)离职。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日 注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。质量负责人质管经验证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位从事药品经营质管(验收、养护)工作。从事质管工作年限为年。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日 注：1、证明中所指“质管(验收、养护)经验”应为自提交申办资料之日起前推五年内在药品经营企业担任质量管理工作一年以上。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。处方审核人守法证明石家庄市食品药品监督管理局：于年月至年月在我单位工作。年月自我单位(或我单位 岗位)离职。在我单位工作期间无药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。特此证明。我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。 出具证明单位公章 年 月 日 注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过或现就职的单位出具。3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单123456789本企业承诺:本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业法定代表人签字： （单位公章） 年月日行政许可申请委托书兹委托到石家庄市食品药品监督管理局办理药品经营许可证（零售）核发有关事宜。授权范围：1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2、接受你局依法告知的权利。3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4、其他权利 。委托期限自年月日至年月日。被委托人身份证复印件在此处粘贴（申请人骑缝签名）（申请单位法定代表人签名，单位公章）的联系方式：固定电话/传真：移动电话电子邮箱：通讯地址及邮政编码： 年 月 日欢迎您下载我们的文档