CICU病程录和体格检查.doc

第一篇 总论第二章 CICU病程录和体格检查（撰写：蔡及明 审校：苏肇伉 史珍英 字数：4332）第一节 入室要点交接班第二节 病程录病程录完成时间病程录记录内容病程录书写注意点第三节 体格检查视诊触诊叩诊听诊第四节 实验室检查血气电解质分析生化检查出凝血功能检查其他检查第五节 特殊检查胸部摄片检查心电图检查超声心动图检查第六节 出室要点出监护室标准注意事项交接班内容第一节 入室要点【交接班制度】一、入室交接班制度：1. 参加人员：病人从手术室转入监护室时，必须由手术医师、麻醉师护送，监护室医师及护士接收病人，完成床边交接班。2. 交班内容：(1).术前术后疾病诊断(2).手术方式(3).术中意外(4).体外转流方式和时间、主动脉阻断时间、停循环时间(5).转流中、转流后的尿量和血气(6).心脏复跳情况(7).术后测压(8).动静脉通路、血管活性药物的剂量、带回液体和血制品的种类和数量(9).胸膜破损情况(10).鱼精蛋白中和情况二、监护室值班交接制度：1.交接班时间：(1).晨交接班：每日上午8时由夜班医师交班，监护室医师接班；(2).夜交接班：每日下午4时由监护室医师交班，夜班医师接班。2.交班形式：应采用口头和书面二种方式（交班记录单见附录二），夜交接班必须在床旁进行。3. 交班内容：(1).术后诊断(2).手术方式及术中意外(3).术后血液动力学纠治的情况(4).呼吸机的使用情况(5).术后主要并发症及其处理(6).重要药物的应用(7).需要问讯的重要化验和检查报告(8).目前病情的评估(9).病危患儿家属的接待情况第二节 病程录病程录是反映术后监护中病情演变、诊治经过、及其他特殊情况的记录。【病程录完成时间】1. 首次病程录直接收入CICU的病儿多数为急诊或危重病人，病史及首次病程录应及时完成。慢诊病儿可在24小时内完成。病史按要求书写。2. 一般病程录(1).术后病儿常规记录：包括每天一次的详细监护病程录、以及值班医师夜间和次日上午的二次监护病程录。(2).病危病儿的记录：除常规记录外，要求随时记录病情变化。【病程记录内容】1. 首次病程录 (1). 姓名、性别、年龄等一般项目(2). 主要临床症状和体征(3). 实验室检查和特殊检查(4). 初步诊断和诊断依据(5). 鉴别诊断(6). 初步诊疗计划危重抢救病儿应详细记录抢救情况、用药剂量、方法、执行时间以及向家属交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。2. 一般病程录(1). 记录生命体征、监测指标（包括心律、心率、血压、留置测压管道压力、氧饱和度）、体检、血管活性药物的种类及剂量、出入量、实验室检查及特殊检查的结果及其判断(2). 及时记录病情变化，分析可能的原因和处理措施(3). 如实记录上级医师查房对病情的分析和诊疗意见(4). 记录诊疗操作、不良反应(5). 告病危者，三天内必须每天有主任查房，内容包括入院诊断、目前诊断、治疗经过、主要矛盾、处理矛盾的方法、以及注意事项六项内容。(6). 疑难病例讨论和院内外会诊建议(7). 病危通知、有创检查或操作前与家属或委托方沟通的意见(须签字，并注明与患者的关系及签字日期)(8). 监护滞留者，定期1个月阶段小结，包括入院诊断、目前诊断、诊疗经过、目前情况，今后诊疗计划。【病程录书写注意点】1. 病程录由住院医师书写、签名，上级医师必须及时检查其正确性，做必要的修改和补充，并予签名2. 病程录书写时间需注明具体记录时间（几时几分）3. 入监护室后24h内主任查房一次，一周查房至少2次。48h内主治查房一次，一周查房至少3次。病危患者从发病危通知日起连续三天主任查房。第三节 体格检查【视诊】1. 畸形：全身检查包括特殊面容，口唇、骨骼畸形、胸廓对称性等2. 皮肤粘膜颜色(1).青紫：部位（上半身/下半身/全身/末梢）；性质(中央型/周围型)(2).苍白3. 浮肿：部位（全身/眼睑/头面部/局部）4. 心尖搏动位置、范围及强度5. 呼吸幅度、频率、节律（鼻煽/三凹征/矛盾呼吸/叹息样呼吸）6. 腹部（腹胀/肠曲）7. 四肢活动情况【触诊】1. 末梢灌注（皮肤湿度、温度）2. 心尖搏动位置、范围及强度3. 心前区震颤4. 动脉搏动（注意对比上下肢）5. 肝脾大小、质地6. 腹部（肌张力、包块、压痛）7. 四肢（肌张力、肌力、病理性反射）【叩诊】1. 呼吸音（过清音/鼓音/实音）2. 肝脏浊音界(下移/上移)3. 腹部移动性浊音【听诊】1. 心脏：(1).心率(2).心律（规则）(3).心音（亢进/减弱/分裂）(4).奔马律(5).心前区杂音部位、时期、性质、传导、强度(6).心包摩擦音2. 肺部：呼吸音响度、对称性、清晰度、异常呼吸音（呼气音延长/喉鸣音/罗音/胸膜摩擦音）3. 腹部：肠鸣音（减弱/消失/亢进）第四节 实验室检查一、血气电解质分析【意义】1. 评估电解质(血钠、钾、钙、镁离子)浓度2. 评估氧合功能（动脉氧分压和氧饱和度）以及通气功能（动脉二氧化碳分压）3. 评估酸碱平衡（动脉pH值，BE值，乳酸浓度）4. 评估贫血（血细胞比容HCT）【应用】1. 术后动态评估，常规每4小时监测一次动脉血气分析。2. 呼吸机参数或吸入氧浓度调整后20分钟和电解质补充完毕后20分钟复查血气分析。3. 危重病人随时监测。二、生化检查1. 肝、肾功能【意义】1. 评估肝功能（谷丙转胺酶、总胆红素、结合胆红素）和肾功能（尿素氮、肌酐浓度）2. 评估蛋白含量（血清白蛋白、前白蛋白、血清球蛋白水平）【应用】小婴儿和复杂先心病术后1天常规检查，异常者定期随访。2. 心肌肌钙蛋白I (TnTi)浓度【意义】评估术后心肌损害程度，正常浓度48hr者或临床有肺部感染者。常规经气管插管留取分泌物，连续2次培养。阳性者抗生素调整后3日复查。3. 血培养或其他培养（穿刺针、引流液、尿培养等）【意义】排除败血症或相应部位的感染【应用】1. 术后持续高热者2. 细菌性心内膜炎术后常规行血培养第五节 特殊检查一、胸部摄片检查(CXR)【意义】1. 明确气管插管、各类留置管道（心内测压管、腹膜透析管、胃管、胸腔和纵隔引流管）的位置2. 对比术前，评价心影大小和肺血（充血/缺血）情况3. 排除气胸、胸腔积液、纵隔积气、肺不张、肺实变、肺间质渗出、肺炎、肺气肿等疾病4. 排除膈肌麻痹（撤机后检查）5. 坏死性小肠炎的辅助检查【应用】术后当天所有病人常规检查。临床可疑者及时随访。二、心电图检查（EKG）【意义】1. 评价心肌缺血程度2. 明确心律失常类型和抗心律失常药物治疗后的疗效【应用】1. 冠状动脉移植(如大动脉转位术)术后2. 术后心电监护有ST-T改变者3. 术后心律失常者三、超声心动图检查(ECHO)【意义】1. 评价解剖修复情况（如残余分流，残余梗阻，瓣膜返流，吻合口通畅情况）2. 评价肺动脉高压程度3. 评价左心功能(左室射血分数EF、缩短分数FS、左室肌肉重量)4. 排除心包积液【应用】1. 复杂先心病术日常规行床边ECHO检查2. 围术期心功能不全或肺动脉高压者3. 大动脉换位术分期手术（即肺动脉环缩+B-T分流）后左室肌肉重量的测定四、计算机断层扫描（CT）【意义】1. 排除气道梗阻（三维气道重建），明确梗阻程度和原因（增强扫描）2. 评估术后脑血管意外程度和其他中枢神经系统损伤的性质（缺氧/出血/水肿）3. 评估术后解剖（如侧枝血管、肺血管发育、降主动脉吻合口有无狭窄等）【应用】1. 临床撤机困难、高度怀疑气道梗阻者2. 术后血液动力学不稳定、且ECHO不能提供充分信息者3. 有中枢神经系统并发症的患者五、核磁共振(MRI)【意义】1. 早期诊断并评估术后中枢神经系统损伤的程度及性质（缺氧/出血/水肿）2. 评估术后解剖修复情况（如大动脉、肺血管及分支的发育、心内分流的大小、肺血流的多少等）3. 明确气道外源性受压梗阻的原因【应用】1. 有中枢神经系统并发症的患者，尤其适合早期诊断2. 术后血液动力学不稳定、且ECHO不能提供充分信息者3. 临床撤机困难气道梗阻者的辅助检查六、心导管心血管造影【意义】评估术后解剖修复情况（如肺血管及分支的发育、心内外分流量大小、动静脉侧枝的部位及大小、肺动静脉瘘部位、冠状动脉有无异常等）【应用】对术后血液动力学不稳定、或撤机困难者、或出现难以解释的低氧血症，且ECHO或CT/MRI不能提供充分信息者。第六节 出室要点【出监护室标准】一、 心血管系统1. 无或低剂量正性肌力或扩血管药物支持下，血液动力学稳定，维持正常血压2. 无需心内测压管道和血压有创监测3. 心律为窦性或稳定，无需使用临时起搏器，或使用临时起搏器，能保持正常血压4. 尿量满意(不依赖大剂量静脉利尿剂)，四肢末梢灌注良好 5. CXR提示心影大小正常或稍增大6. ECHO左心室射血分数55%二、 呼吸系统1. 成功撤离机械通气（包括无创正压通气）2. 呼吸平稳、鼻吸氧下维持正常二氧化碳分压和符合术后生理的动脉氧分压3. 无需静脉平喘治疗4. 咳嗽反应良好，胸部物理治疗至少间隔6小时5. 无严重呼吸道感染或感染控制中6. 胸片正常，或无大片肺不张、肺间质渗出、气胸、胸腔积液消失或处于有效引流中三、 其他器官或系统1. 意识清晰，反应良好，无屏气发作，有正常吞咽和排痰能力2. 肾功能正常或明显改善中（不依赖腹膜透析和大剂量静脉利尿剂）3. 无持续高热或体温不升4. 无严重感染5. 营养经口或经口+鼻饲完成6. 无电解质失衡【注意事项】1. 判断出室条件时应以循环、呼吸功能的稳定为前提，由主治医生以上医生决定2. 病儿转出监护室时，由床位医生开医嘱并持有书面交班小结，床位护士转送至病房，病房医生和护士接班后在小结上签名3. 曾在监护室抢救的危重病例转运至病房前因预先通知病房护士准备氧气、微泵、心电监测，并由监护床位医生伴随转运。【交接班内容】1. 病人一般资料2. 术后诊断、手术方法和手术日期3. 术后重要并发症、阳性化验结果及相应治疗（危重病例附详细列表）4. 呼吸机应用时间和监护时间5. 目前情况及存在问题6. 特殊静脉用药(如升压药物的剂量和走速)或装置（如起搏器的设置参