感染性休克治疗进展-提纲.doc

感染性休克治疗进展北京大学第一医院 王东信一、概念v 全身性感染(sepsis)：可疑/确认的感染+全身炎症反应综合征(发热、心动过速、呼吸急促、白细胞增多等)v 严重感染(severe sepsis)：全身性感染+器官功能障碍(低血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少、神志迟钝等) v 感染性休克(septic shock)：严重感染+低血压(充分容量复苏后)二、初始复苏v 全身性感染/严重感染致低灌注：立即开始复苏v 血乳酸无低血压但有组织低灌注危险的病人 v 前6小时的初始复苏目标： 中心静脉压 8-12 mmHg 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 mL/kg/h 中心静脉/混合静脉氧饱和度(SvO2)70%v 液体复苏 CVP 8-12 mmHg，仍 SvO248h) 其他体液培养：痰、尿、脑脊液、伤口分泌物等 v 迅速进行诊断性检查(如影像学检查)以确定感染源和致病微生物 v 推荐进行2次或2次以上的血培养 血管通路培养与外周培养同一微生物 可能性大 血管通路培养阳性结果早于外周培养(2h) 导管相关感染 取血容量大 培养阳性率高 v 病情不稳定不宜转运 床旁检查(如超声检查) 四、抗微生物治疗v 确认严重感染并进行适当培养后，应在第1小时内开始静脉抗生素治疗 v 初始经验性抗感染治疗 应包括一种或多种药物，作用覆盖可能的病原体(细菌或真菌) 药物应能穿透至导致全身性感染的可疑病灶部位v 经验性抗生素选择：病史、基础疾病、临床表现、社区和医院的微生物药敏情况 v 初始经验性抗生素应足够广谱，覆盖所有可能病原体v 明确致病微生物及其药敏情况后，减少抗生素数量、缩窄抗菌谱有助于减少耐药性的产生和降低治疗费用v 对于所有病人，每种抗生素都应给予全负荷剂量 v 48-72h后根据微生物和临床资料进行再评价 致病病原体确认后改用窄谱抗生素 防止耐药、减少毒性、降低费用 根据临床反应，治疗一般持续7-10天 假单胞菌感染病人：联合治疗 中性粒细胞减少病人：联合治疗，持续至中性粒细胞减少缓解 v 如果明确临床综合征表现是由于非感染因素所至，应立即停止抗微生物治疗v 大部分全身性感染/感染性休克病人的血培养结果为阴性，应根据临床判断和其他培养结果作出继续、改为窄谱或停止抗微生物治疗的决定五、感染灶控制v 每个严重感染病人都应寻找并控制感染灶v 一般原则：采取能控制感染灶而对病人生理干扰最小的措施v 如确认致病原因是可进行病灶控制的感染灶(如腹腔内脓肿、消化道穿孔、胆管炎、肠道缺血)，初始复苏之后应尽快实施病灶控制措施v 只有在进行充分复苏后才能实施病灶控制措施v 对于合并坏死性软组织感染或肠缺血的病人，迅速手术去除病灶可最大限度地改善病人预后v 如致病原因可能是血管通路装置，应在建立其它血管通路后迅速予以拔除 v 血管通路装置是导致大多数医源性血液感染的病源v 如果病人发生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路装置直至确认感染源v 如果病人发生了原因不明的严重感染或感染性休克，应优先考虑去除/置换血管通路装置六、液体治疗v 不支持在危重病人持续使用胶体液做容量复苏 v 晶体液或胶体液复苏对肺水肿、死亡率和住院时间的影响无明显差异v 创伤病人晶体液复苏死亡率较低v 液体复苏可采用天然或人工胶体液或晶体液，尚无证据表明一种液体优于另一种液体v 采用晶体液或胶体液进行液体复苏对临床预后的影响并无差异v 采用晶体液复苏需要更多的液体才能达到同样的治疗终点，且可导致更严重的水肿 v 怀疑血容量不足的病人可给予液体冲击试验，即在30min内给予5001000mL晶体液或300500mL胶体液v 根据病人的反应(血压升高、尿量增多)和耐受性(血管内容量过负荷的表现)可重复 v 液体冲击试验用于扩容的初始阶段，需仔细观察病人的反应，以防发生肺水肿v 严重感染病人由于静脉扩张和毛细血管渗漏，最初的24小时常需持续给予积极液体复苏七、血管加压药v 如液体冲击试验未能恢复足够的血压和器官灌注，应开始血管加压药治疗v 当存在危及生命的低血压时，即使液体冲击试验仍在继续、血容量不足尚未纠正，也应暂时给予血管加压药治疗以维持灌注和生命 v 当平均动脉压低于一定值时，各种血管床的自身调节作用丧失，灌注量呈线性地依赖于血压 v 足够的液体复苏是管理血液动力的基础，但严重休克的病人常需早期应用血管加压药作为紧急措施 v 多巴胺、去甲肾上腺素血流动力学作用相同，肾上腺素可损害重症感染性休克病人内脏循环 v 去甲肾上腺素降低感染性休克病人的死亡率，而不会导致终末器官低灌注 v 去甲肾上腺素或多巴胺是感染性休克时纠正低血压的首选血管加压药(尽可能经CVC给药） v 低剂量多巴胺不应用作严重感染治疗中的肾脏保护措施 v 所有需要血管加压药治疗的病人都应置入动脉内直接测压 v 已给予足够液体复苏和大剂量血管加压药但仍有顽固休克的病人，可考虑给予后叶加压素(成人剂量0.010.04U/min持续输注) v 心脏功能障碍的病人慎用后叶加压素v 后叶加压素剂量超过0.04U/min时病人可发生心肌缺血、心输出量明显降低和心跳骤停v 维持超常CI或正常SvO2不能减少重症病人的并发症发生率和死亡率v 用多巴酚丁胺提高CI和DO2可能导致重症病人预后恶化v 已给予足够液体复苏但仍有低心排的病人，可给予多巴酚丁胺以增加心输出量v 不建议把心脏指数提高至预定的高水平 八、皮质类固醇v 对于全身性感染、感染性休克病人，大剂量皮质类固醇治疗可能导致病情恶化v 有相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克病人，低剂量皮质类固醇治疗可降低死亡率v 对于已经充分液体复苏但仍需血管加压药才能维持血压的感染性休克病人，推荐静脉给予皮质类固醇 (氢化可的松200300mg/d 7天，分34次给予或持续输注)v 对于严重感染和感染性休克病人，治疗剂量的皮质类固醇不应 300mg氢化可的松v 如无休克，皮质类固醇不应用于全身性感染的治疗九、血液制品v 对于重症病人，限制输血策略至少与自由输血策略同样有效v 如组织低灌注缓解且无可使病情加重的因素(如冠心病、急性出血或乳酸酸中毒)，只当Hb7.0 g/dL时才给予输血，目标Hb是7.0-9.0 g/dL v 促红细胞生成素不推荐用于严重感染相关贫血的治疗，但可用于合并其他公认应给予促红细胞生成素治疗疾病(如肾脏衰竭引起的红细胞生成障碍)的全身性感染病人 v 严重感染和感染性休克的治疗不推荐给予抗凝血酶v 如无出血或进行有创操作，不推荐常规应用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血检查异常v 对于严重感染病人v 血小板计数5000/mm3时，不论有无明显出血均应给予血小板v 血小板计数为500030,000/mm3并有明显的出血危险时应考虑给予血小板v 需行手术或有创操作时血小板计数应维持更高水平(50,000/mm3) 十、机械通气治疗v ALI/ARDS病人应避免使用大潮气量、高气道平台压；应给予小潮气量 (6mL/kg)并维持吸气末气道平台压30cmH2O v 如需要降低气道平台压和潮气量，ALI/ARDS病人可耐受高碳酸血症(即允许性高碳酸血症) v 应设置最小呼气末正压以防止呼气末肺萎陷。一种方法是根据维持足够氧合所需的FIO2设置呼气末正压v 条件允许情况下，当ARDS病人所需的FIO2和气道平台压水平可能导致损害而改变体位又没有太大危险时，可考虑将病人置于俯卧位 v 除非有禁忌，机械通气病人应置于床头抬高45的半卧位，以预防呼吸机相关肺炎 v 机械通气病人满足以下标准应行自主呼吸试验v 可唤醒v 血液动力稳定(无血管加压药)v 无新发的潜在严重情况v 对通气支持和呼气末压的需要低v 所需要的FIO2可通过面罩或鼻导管安全给予v 自主