糖尿病患者的临床药学监护.doc

糖尿病患者的临床药学监护糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起一种慢性、终身性疾病，。其并发症多会引起眼视网、肾、神经等组织器官的慢性进行性病变及各种并发症其他急性严重代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。糖尿病的其治愈率和控制率均不高，已严重影响人类的健康。近年来，随着经济的发展，人们生活水平的提高，饮食结构的改变，劳动强度的改善和应激事件的增多，DM检测方法的提高，DM的发病率迅速上升，成为所有国家普遍的公共卫生和公共健康问题。DM目前已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重的负担。据估计我国现有DM病人约4内科学 第7版 人民卫生出版社3，千万，居世界第2位，且还在继续增长。DM是一种慢性、进行性疾病，由于病因尚未完全阐明，无法根治，往往伴随患者一生，单纯依赖患者住院期间的治疗和护理无法达到长期控制血糖、预防并发症、提高生活质量的目的，如今，越来越多的人认识到需要对DM患者进行药学监护，要严格地控制血糖水平是治疗DM及预防其各种并发症的有效手段。这并非单靠药物治疗就可以达到，包括在院教育使患者掌握较多的知识，为患者提供多方位的药学服务，还需通过健康教育调动起患者进行自我管理的积极态度，积极的参与到疾病的治疗计划当中，认真、细致地做好自我监护，主动的配合治疗及护理，这就是DM药学监护的目的和意义。在对DM患者设计药学监护计划时，首先应该对DM疾病的基本情况有一个全面的了解，包括疾病定义、DM的分型、流行病学概况、疾病症状诊断标准、临床表现、治疗手段、用药分类、药物作用机理、药物用法用量、用药注意事项、DM患者护理、患者教育等知识。DM患者的药学监护从以下几个方面入手：一 胰岛素的使用指导1 优化胰岛素治疗DM的控制标准是安全达标，即让血糖控制在理想状态且不出现低血糖，最大限度地接近正常糖代谢状态。关键是如何优化胰岛素治疗。而如何选择有效的基础胰岛素，是优化胰岛素治疗的关键。以推动治疗安全达标HbA1c晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间24小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。胰岛素剂量取决于进食量、体力活动情况、精神状态、有无伴随疾病或应激状态、胰岛素制剂的特点、患者体内抗体情况、注射部位、合用药物的情况、是否有肥胖、肝肾功能状态。教育病人需要自我监测血糖，教会病人如何根据血糖水平调节胰岛素用量，特别是在患病期间、饮食或活动改变时。指导患者识别低血糖发作。在初始估算用量观察23天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。（1） 根据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前34天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。（2） 根据血糖调整：DM病人，尤其是1型DM及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：血糖值(mmol/l)mg/dl餐前胰岛素增量其它处理2.850减少2-3 u立即进餐2.8-3.950-70减少1-2 u3.9-7.270-130原剂量7.2-8.3130-150加1 u8.3-11.1150-200加2 u11.1-13.9200-250加3 u13.9-16.6250-300加4-6 u16.6-19.4300-350加8-10 u餐前活动量增加减1-2 u 或加餐 餐前活动量减少 加1-2 u1.3 特殊人群的胰岛素治疗对于老年DM患者而言，控制血糖的同时严防低血糖的发生是治疗中的重要问题，他们更容易发生低血糖，而且通常老年人低血糖的症状和体征很少或不典型，易被误诊。来得时甘精胰岛素较中、长效胰岛素更能减少低血糖的发生，在老年DM治疗中占有一定优势。1.4 胰岛素泵的使用持续皮下胰岛素输注（又称胰岛素泵）是一种更为完善的强化胰岛素治疗方法。严格的无菌技术、密切的自我检测血糖和正确与及时的程序调整是保持良好血糖控制的必备条件。胰岛素泵可以更好的模拟正常人体内胰岛的胰岛素分泌。胰岛素泵中使用的胰岛素和普通胰岛素尽管名称很相像，用途及药物浓度却不同，一旦混淆使用，会直接危及患者的安危。所以，不论是患者、家属还是医生，都要格外仔细。这患者使用的的胰岛素制剂类型和胰岛素泵程序中剂量的调整是临床药师需要特别需要嘱咐患者及其家属关注的问题。胰岛素泵所使用的胰岛素均为短效胰岛素和超短效胰岛素类似物，并且是设定为笔式注射器所用的笔芯。瓶装诺和灵R与诺和灵R笔芯虽然同为基因重组的短效人胰岛素，但是它们不仅剂量不同，而且浓度也不同，诺和灵R笔芯的浓度要高许多。这样，即便是泵入同样剂量的瓶装诺和灵R，全天由胰岛素泵泵入的胰岛素量也较原先下降了50以上，血糖控制自然不可能满意。对于型糖尿病患者，由于患者脆性较大，胰岛素泵可针对不同患者病情最多可设48段进行治疗。但是，胰岛素泵毕竟是一种较为复杂的仪器，一旦出问题就常常使胰岛素的供应中断，对1型DM患者来说就很容易可加大酮症酸中毒的风险。1.5 胰岛素保存如何保存好胰岛素制剂十分重要。因为胰岛素制剂于高温下易于分解，引起失效。在温度3050时，各种胰岛素都会部分失效；在556012时各种胰岛素迅速失效。但也不能太低，胰岛素冰冻后即变性，失去生物活性。因此，胰岛素须保存在10以下的冷藏器内，也应避免阳光照射。胰岛素在28温度的冰箱中可保持活性不变23年12年，即使已部分抽吸使用的胰岛素也是如此，。一经开始使用后，在不高于25的条件下可保存28天，超过此期限不得使用说明书使用时，温度不超过30和大于2的地方均可，但必须避开阳光，以防失效。正在使用的胰岛素最好放在冰箱内冷藏室，若没有冰箱，也应放在阴暗、凉爽而且避光的地方。在比较高的温度甚至于25的温度，时间久了，胰岛素逐渐在瓶底及瓶壁上沉淀。长效胰岛素沉淀物于轻摇后很容易脱落分散。中效胰岛素沉淀则混浊不匀，在瓶底及瓶壁粘连较紧，于轻摇后成块脱落，此块状物保持正常的活力，但不易通过针头，使抽取的胰岛素活力降低。1.6 指导患者正确注射胰岛素由于目前胰岛素通常只能通过皮下注射途径给药予，因此胰岛素注射给患者带来的痛苦常常成为患者拒绝胰岛素，不配合临床治疗的主要原因。怎样减轻胰岛素注射时给患者带来的皮肉之苦，是每个DM患者和医疗护理人员都十分关心的技术问题，应告知患者注意以下几点可以减轻注射时的痛苦：胰岛素需放至室温：胰岛素从冰箱里拿出，最好放至室温后再进行注射。否则注射刚从冰箱里拿出的胰岛素，由于温度低，注射后会给患者带来更多的痛苦。（1） 针头细而且锐：皮下注射时选择细而锐利的注射针是减轻注射痛苦的重要手段，选用专用的胰岛素注射器，其针头细而锐利，注射时的疼痛要小于普通医用1毫升注射器。如果患者有条件采用针头直径只有0.250.30毫米的胰岛素笔来注射胰岛素，疼痛感会非常轻微，甚至认为没有痛苦。（2） 待酒精挥发干后再注射：如果消毒皮肤的酒精未干就进行注射，酒精从针眼被带到皮下，引起疼痛。（3） 手捏皮肤引起轻微疼痛：注射时用一只手轻轻捏起注射部位3厘米宽的皮肤，并引起轻微疼痛后再注射。这样既方便注射，又能分散注射时针头引起的疼痛感。（4） 进针要快：对刚开始使用胰岛素的患者来说，由于害怕疼痛，往往进针不果断。殊不知进针越慢，痛感越强。（5） 拔针时别改变方向：注射完毕后，保持原进针方向，迅速将针拔出。（6） 肌肉放松：整个注射过程，保持肌肉放松。（7） 更换注射部位：定期更换注射部位，每次注射都与上次注射部位保持34厘米的距离，避开皮肤感染处及皮下硬结。目前使用胰岛素笔的患者越来越多，胰岛素笔的正确使用方法已成为我们用药指导的一个方面。（1）准备胰岛素笔和笔芯，笔与笔芯需匹配使用（2）检查笔芯并安装笔芯和针头 ，针头表面上覆盖很薄的一层起润滑作用的硅涂层，有些患者为了避免感染，用酒精棉球擦拭针头，这种做法不仅不能避免感染，而且还损害了针头上的硅涂层，增加了注射时的疼痛感。（3）排气将笔针头垂直竖起，将剂量选择旋钮旋至“1或2”之后再推至“0”位，直至排出一滴胰岛素。（4）选择注射部位胰岛素常用的注射部位有：腹部(避开肚脐周围5厘米，适于注射短效胰岛素时)、上臂外侧（不建议自行注射）、大腿中段外侧（适于注射中效胰岛素时）、臀部，每次注射都与上次注射部位保持34厘米的距离。（5）注射 每次注射前必须检查是否有足够剂量的胰岛素。如所注射的胰岛素为混悬液，应将胰岛素笔上下颠倒十次左右，直到药液成为均匀白混悬液时方可注射。注射时左手轻轻捏起注射部位的皮肤，右手持胰岛素笔将针头直接扎入捏起的皮肤内，推注药液，注射完毕后，针头在皮肤下停留10秒钟以上（防止胰岛素外溢），然后拔出针头。（6）注射完后处理及胰岛素的保存 注射完毕后套上内针帽，旋下针头，将废弃针头丢弃，戴回笔帽。二 口服降糖药的指导使用1 指导患者调整用药时间，提高口服降糖药疗效同一种降糖药物，不同的时间给药，效果明显不同。目前常用口服降糖药物主要有磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂和餐时血糖调节剂，其作用机制各不相同，因此要求服药时间也不一样，如果服药时间不正确，很难起到降低血糖的作用。临床药师由于对药物的知识掌握较好，可以充分发挥此方面的优势，指导患者调整用药时间，提高口服降糖药疗效。以下为几类口服降糖药的特点及用药时间，可以根据具体情况，将其做成一种宣传手册或是出院用药指导，做成大字体标签，在药品包装上显著位置标示，提醒患者按时服用药物。药物分类作用机理药动学特点用药时间代表药物选药原则注意事项磺脲类降糖药通过特异性结合于胰岛细胞膜上磺酰脲类药物受体，关闭ATP敏感钾通道，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙通道，细胞内钙离子增加，刺激胰岛素释放。部分磺脲类药物有外周作用：减轻肝脏和肌肉组织胰岛素抵抗。口服0.51小时开始起作用，26小时作用最强。降低空腹血糖，明显减低HbA1c。普通剂型宜餐前30分钟服。缓释剂型宜餐时服用。第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列齐特、格列喹酮第三代：格列美脲老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用较短效类，如格列吡嗪（普通剂型）、格列喹酮；病程较长、空腹血糖较高的2型DM可选用中长效类药物（如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）第二三代可能出现低血糖、过敏反应、体重增加、胃肠道反应；肝肾功能衰竭者，DM酮症酸中毒，大手术、严重感染，应激状态或创伤，对磺胺过敏者禁用；对于存在心血管病高危因素或既往心急梗死病史者，宜选用格列吡嗪、格列齐特或格列美脲，而不选择格列本脲；轻至中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。第二代磺脲类除降糖作用外，还有降低血小板粘附作用，使低密度脂蛋白下降，对预防DM血管并发症可能有一定作用，其中糖适平很少从肾排泄，肾功能不全者也能使用，但GFR 1.5 mg/dL）、心/肝衰竭、DM酮症酸中毒、感染或酒精中毒的患者禁用。2型DM超重病人的首选药，副作用为肝肾功能不全的患者应慎用。噻唑烷二酮类（格列酮类）主要作用部位是脂肪、肌肉和肝脏组织，可以增加细胞受体对胰岛素的敏感性，帮助代谢综合征患者更有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快被人体细胞利用，从根本上使血糖降低。每日仅需服药一次，早晨空腹服用。罗格列酮、吡格列酮可单独使用或与磺酰脲类、双胍类合用。尤其适用于存在胰岛素抵抗或氮质血症的患者；与双胍类合用可考虑作为肥胖的2型DM患者的首选之治疗。可能出现体重增加；活动性肝病及级心衰患者禁用；用药期间应定期检查肝功能。葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠黏膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，阻碍糖类分解为单糖，延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后高血糖。单用不引起低血糖。尤适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。需与第一口饭同服，同时强调“嚼服”。阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖可单独使用或与磺酰脲类、双胍类或胰岛素合用。与双胍类药物联合，可考虑作为肥胖的2型DM患者的首选治疗。可能出现胃肠道反应如腹胀；大剂量会出现肠胀气和腹泻，减量后可缓解。胃肠功能紊乱病人不宜服用。2 漏服药物的处理如果偶尔忘记了服用降糖药，还是可以补救的。如果患者是每天服药两次，比如早7点1次，晚7点1次，漏服时间在3个小时以内的，如在上午10点左右发现早上的药忘记吃了，就立即补吃1次药；如果超过3个小时，如在中午12点才发现忘了吃药，那就不必补了，等到晚上7点服用正常剂量就可以了。倘若是在服用长效降糖药，如磺脲类药美吡哒，而且是每天只服1次，如果漏服时间在12小时以内，就立即补吃1次；相反，如果漏服时间超过12小时，就不要再补服了，请按下一次的服药时间服用即可。三 对DM患者进行教育1 教育内容：1.1 饮食治疗：饮食治疗是的DM的基础治疗，对DM能否达到满意的控制是十分重要的。（1） 帮助患者明确饮食治疗的重要性为利目的。（2） 帮助患者以轻松的心态接受饮食治疗。（3） 根据患者的年龄、体重、健康状况、生活方式、饮食习惯，设计一个适合患者特点的节食计划。（4） 通过饮食控制达到降低血糖的目的，利用事实，使患者树立信心，自觉的参与饮食治疗的计划。1.2 运动治疗：适量定期的活动可直接改善身体健康状况，也可加强血液循环，帮助减轻超重的体重，舒解压力，对DM人而言，规律的运动，更能帮助降低血糖，增加胰岛素的作用，降低胆固醇，减缓心血管并发症的发生，因此，建议DM患者养成规律的运动习惯。（1） 运动时间的选择：一般建议在餐后30 min一90 min为最佳时间，三餐都要进行，不主张空腹运动，尤其是接受胰岛素治疗者，为防止低血糖的发生，有晨练习惯者，建议运动前少量进食，建议每周至少运动150分钟ADA 2009。（2） 运动强度的选择：根据患者的年龄、病情、性别、平时运动量的大小来确定患者的运动强度。因人而异，以感觉舒适为宜，不宜超过心肺及关节的耐受能力。（3） 运动类型的选择：DM人适合选择有氧运动。如快走路、散步、慢跑、爬楼梯、骑车、游泳、划船、太极拳、不需跳跃的舞蹈等。1.3 药物治疗：（1） 口服药物治疗：包括药物的种类、名称、剂量、作用机理、服药的方法、用药的时间和药物的副作用及应对措施。（2） 胰岛素治疗：应讲解胰岛素治疗的目的、意义。还应教会患者或家属注射胰岛素的方法，包括注射部位的选择、应用单位的换算、注射胰岛素的时间、无菌技术操作观念及注射后的注意事项、观察内容、还有胰岛素的保存及注意事项等。1.4 自我监测：包括血糖、尿糖、尿酮体的监测方法、意义、正常值范围。教会使用血糖仪。讲解DM酮症及低血糖的症状及体征，教会紧急自救措施。建议患者在治疗之外至少每3个月检测1次HbA1c，一旦达到治疗目标可每6个月检测1次。指导病人根据自己的个性特征、生活习惯，积极的参与自己的饮食及活动计划的制定和实施，并且，认真的贯彻执行DM专科医师的医嘱和诊疗计划。1.5 其它：建立良好的生活方式、保持良好的情绪状态、戒除烟酒、注意气候的变化、注意个人卫生，预防DM足等并发症的发生等。2 健康教育的实施方式2.1 随时宣教利专门指导：如对于血糖异常增高的或发生低血糖反应的患者，在查血糖的过程中，根据血糖的情况，就可向其讲解有关低血糖的症状、体征及紧急自救措施，DM酮症酸中毒发生的症状及体征、诱发因素等。还可以讲解饮食及活动对血糖的影响，使患者通过自身体验来感受饮食治疗活动治疗的重要性。对于接受胰岛素治疗的患者，要给予专门指导，使其离院后能够自己或家属掌握完成胰岛素的注射步骤，并掌握胰岛素的保存方法及有关的注意事项。2.2 个别指导：对于文化程度较低的患者可以采用此方法，多次、反复的使用通俗易懂的语言讲解、示范，甚至手把手的教受。2.3 共同授课：对于共性的问题可采用集中授课的方式，每周集中授课l一2次，采用电视、幻灯、录象、录音等设备，通过DM专家、专科医师、营养师、药剂师、专科护士的讲座使患者掌握有关疾病知识。2.4 板报、宣传卡片宣传：每月24期的DM专题板报宣传，像象一个义务宣教员，使患者受益非浅。采用直观、简明、扼要、通俗易懂的宣传卡片、图册、书籍使患者在浓厚的兴趣中增加DM的基本知识。2.5 患者交流会：通过患者与患者之间的交流，通过看到的或听到的其他患者的信息，然后通过实际体验，会使患者确信进行自我管理的重要性，确立自我护理的信念。2.6 其它：另外，还开通了咨询电话，患者有问题可以随时拨打。每月的最后一个星期日上午定时在门诊组织DM的专题讲座和经验交流。四、DM的自我检测 无论DM回顾性分析，还是前瞻性研究均证实DM控制的好坏与其并发症的发生和严重程度明显相关，美国和加拿大DCCT研究证明，1型DM患者经胰岛素强化治疗，严格控制血糖后，其视网膜病变、肾病和神经病变发生率低，发展延缓，为使DM治疗达标，病人学会自我监测非常必要。DM的自我监控的意义在于获取血糖及有关的代谢信息，作为调整药物、饮食和活动量的依据，通过DM的自我监控也可以取得全面教育的效果，从而提高病人的生活质量。1 血糖检测：血糖检测为首选，病人可直接利用血糖测定仪对空腹和餐后2小时血糖进行监测，读出血糖值，用来评估治疗效果，调整治疗方案。测空腹血糖时，应在不吃早餐，不服降糖药的情况下进行。测餐后两小时血糖，应保持治疗方案不变。餐后2小时是指时间从吃第一口饭开始之后的两小时算起。患者控制血糖应达到以下标准： 空腹血糖6.1(110)7.8(140)mmolL(mgdl) 餐后2小时血糖7.8(140)11.1(200)mmolL(mgd1) 自测血糖的时间和次数视病情而定，血糖控制稳定者每周测一至二天，使用胰岛素者一定要经常测，口服降糖药者也需要经常测，以防低血糖的发生。每23个月，定期复查HbA1c，了解DM的控制程度，以便及时调整治疗方案。 血糖仪使用注意事项：（1） 怎样采集血样? 彻底清洗和干燥双手。 温暖并按摩手指以增加血液循环。 将手臂短暂下垂，让血液流至指尖。 用拇指顶紧要采血的指间关节，再用采血笔在指尖一侧刺破皮肤。 刺皮后勿加力挤压，以免组织液混入血样，造成检测结果偏差。（2） 多久检测一次血糖?血糖监测间隔时间视DM类型和病情而定，以将血糖控制在目标范围内为原则。您应该按医生的建议检测血糖。通常： 全天血糖谱包括：三餐前后、睡前、夜间共8个时点，对病情不稳定者、妊娠DM病友、使用胰岛素者适用，每24天测1次全天血糖谱。血糖控制较差的病人或病情危重者应每天检测47次，直到病情稳定，血糖得到控制。 初发病及调整药物者：每周测4次，每次选8个点中的不同时间点。 病情稳定者：当病情稳定或已达到控制目标时可每周检测l2天。每月测47次，每次选不同的时间点。 手术前后、感冒、旅游等血糖不稳定时：每天至少测4次，每次选不同的时间点。使用口服药和生活方式干预的病人达标后每周检测24次。中国糖尿病防治指南专家共识2009（3） 采血针是否可以反复使用?严格来说不可反复使用。采血针一经使用,其针尖不再锋利，针尖会随着使用次数的增加而越来越钝。采血时，会因为针尖变钝而增加疼痛感。更应注意的是，使用过的采血针上容易有细菌繁殖，可能会直接危害健康。因此，血糖检测完毕后，应立即将使用过的试纸及采血针妥当地弃置。（4） 存放血糖仪应该注意些什么?通常仪器的保存温度应在-40+70之间，以免损坏。相对湿度应在85%以下。避免将仪器存放在电磁场(如移动电话、微波炉等)附近。（5） 试纸应该如何保存，才能处于最佳状态? 试纸应干燥、避光和密封保存。 试纸筒盖内的干燥剂能使试纸保持干燥。每次取出试纸后都应立即盖紧筒盖，以免试纸在不知不觉中受潮，也可避免干燥剂因暴露在空气中而失效。 保证未用的试纸始终储存在原装筒内。切勿将试纸分装在其他容器(包括旧筒)内。勿将已用过的试纸混装在现用的试纸筒内。注意试纸失效期,并确保在有效期内用完。 试纸通常需要保存在阴凉干燥处，但如需放入冰箱，取出后应先等待试纸筒回复至室温，再开盖取试纸进行检测。2 尿糖检测：对肾糖阈正常者，尿糖测定仍是一种简便灵敏的方法，一般的治疗目标要保持尿糖阳性，然而，老年人肾糖阈升高，妊娠时肾糖阈降低，这时检测尿糖用处不大。3 尿酮体的检测：主要用于2型DM，尤其是持续高血糖者（血糖240mg/dl），目前市场上已有尿酮试纸供应。4 血压监测：正常血压、血脂者每年至少检测一次，高血压者应密切检测血压，每周至少一次。5 血脂监测：每半年全面检查血脂水平、心、肾、神经系统的功能和眼底情况，以便及早发现循环系统并发症，给予相应的治疗。6 尿微量白蛋白监测：每36个月应监测一次尿微量白蛋白，以便早期发现DM肾病。7 监测体重：每周测体重一次，体重指数正常值应为1824。BMI计算方法：体重指数体重(公斤)/身高(米)2。肥胖的DM患者更应用计划的减轻体重五、指导DM患者进行糖尿病DM足（DF）用药和护理长期的DM可影响下肢和足部的血流供应，造成下肢血运障碍，发生这种情况的早期表现通常有小腿抽筋、足部苍白、足趾冰凉，皮肤温度低、严重者可能会因为疼痛而出现间歇性跛行。此外，下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自行愈合的能力下降。血管病变是糖尿病足的重要病理基础,导致血液循环障碍。可以采用静脉滴注扩张血管和改善血液循环、防止血栓形成的药物,改善血液循环。这些药物包括前列腺素E1、山莨菪碱、肝素、蝮蛇抗栓酶,以及口服阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、复方丹参、川芎嗪等,根据病情可选用一种药物和2或3种药物联合应用静脉滴注一般2周为1个疗程,亦可根据病情适当延长治疗时间。其中前列腺素E1作为一种内源性血管活性物质,有强大的扩张血管,抑制血小板聚集,降低血小板的高反应性和血栓素A2(TXA2)水平的作用,也可激活脂蛋白酶和促进三酰甘油水解,降低血脂和血液粘稠度,改善血液流变学。青光眼患者应慎用或禁用。山莨菪碱是一种活性生物碱,临床应用可以降低全血粘度,降低纤维蛋白原水平,抑制血栓素A2合成,抑制血小板聚集,增加红细胞的变形性,增强微血管的自律运动,调节微血管,改善微循环血流状态,解聚附壁的和团聚的血细胞,减轻血管内皮细胞损伤,减少渗出,提高细胞免疫功能和补体含量,促进网状内皮系统吞噬功能等。对改善微循环、调节血粘度和增强人体免疫功能等有较强的疗效。由于合并周围神经病变,会引起感觉减退甚至消失,往往造成患者的足部在无知觉的情况下出现损伤。可以用改善感觉神经传导速度的药物,神经营养药物,抗氧化药和醛糖还原酶抑制药。这些药包括肌醇,神经生长因子、甲钴胺和依帕司他。糖尿病足病合并感染是糖尿病严重的并发症, 当患者合并下肢血管病变时,感染发展迅速,威胁肢体和生命,增加了急诊截肢的比例。所以一旦糖尿病足感染发生,就要合并进行抗感染治疗、局部护理以及外科处置等,尽可能保存足部功能并防止感染扩散。传统治疗糖尿病足感染选用氨基苷类、氯林可霉素或氨苄西林,通常使用单一药物。近年来经常使用第二,三代头孢菌素或广谱青霉素为首选药物。对于DM患者来说,任何微小的创伤如果处理不当,都会造成严重的后果。所以要重视清创,在彻底清创后,创口产生的胰肽酶、胶原酶才能发挥促进愈合的作用。根据溃疡深度、面积、渗出量及是否合并感染决定换药次数和局部用药。神经2缺血性溃疡不宜选用吸收性很强的敷料,湿化疗法可促进溃疡愈合、缓解疼痛。血小板衍生生长因子(PDGF)可通过趋化性、促有丝分裂、促血管形成、刺激肉芽组织形成等作用促进溃疡愈合。用于临床上难以愈合的糖尿病足溃疡患者,显示该药有效并且安全。dermagraft是世界上第一种人皮肤替代产品,内含表皮生长因子、胰岛素样生长因子、角质形成细胞生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子以及基质蛋白、纤维连接素等正常皮肤存在的成分,可促进溃疡愈合对于溃疡迁延不愈患者,可考虑皮肤移植,在应用局部抗生素时,注意避免使用过氧化氢和洗必泰,其对成纤维细胞和其他类型的细胞有毒性,含碘药物影响溃疡愈合,也应避免使用。近年来,关于溃疡局部应用生长因子的研究取得了令人满意的结果。糖尿病足的用药DF的护理对于DF的预防和治疗都至关重要，以下对护理要点进行阐述：1 足部分段检查足部检查的内容包括有无溃疡史及足畸形、包块、红斑，有无全脚发凉或温度上升，是否有厚指甲嵌入肌肉内、胼胝是否肿大，足背动脉搏动是否减弱，感觉是否灵敏等等。目的是在病人发生DM足之前，及时辨别病情的严重情况，及时提醒病人去讨教医师，做好早期预防工作。2 健康教育应教育和指导DM患者注意做好自我护理，定期进行足部检查，并将每次检查记录与前次结果对比是否有异常。修剪趾甲不要过短，以免损伤甲沟，引起感染。对于视力差的患者可以用镜子观察或请家人帮助检查，及时发现异常变化，及时就医。3 生活护理保持足部卫生，洗脚应用温水（水温不宜超过3840）和性质温和的肥皂。洗脚后应彻底擦干，清除鳞屑，特别是足趾缝。可涂护肤油（如婴幼儿护肤油）滋润干燥的足部皮肤，防止干裂。如脚汗过多。应用爽身粉洒在趾缝间、鞋内和袜子里，以保持足部干燥。指导患者穿合脚的鞋袜，要质地松软、透气、大小适中、宽松适度，以避免皮肤磨损受伤，并每日检查鞋子，以防异物或不平处损伤足部皮肤。不要赤脚，即使在室内也要穿着合适柔软的鞋子，鞋的大小以超过大拇趾半寸为宜，要宽松。鞋底要有弹性同时注意防止外伤、热力伤等。为了保持血液流通，应经常步行或活动双脚。有条件可以用活血化瘀及改善循环的药物。4 日常生活的预防方面足部皮肤护理和保养是预防DM足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止DM足的发生和发展。（1） 皮肤的护理 每晚用温水（不超过35度）和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防发生微小的皮肤损伤； 擦干后涂上润滑油（润滑乳或营养霜），充分摩擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，可每周用75%的酒精擦一次； 按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利于血液循环； 若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂（每升水用一汤匙，约15克），微温水将足浸泡30分，软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁； 学会正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉指甲用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑； 冬天要保持双脚温暖，可穿松软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走； 有些外用药物刺激性太强，必须经医生同意方可足部涂用。（2） 皮肤摩擦伤的护理 及时检查和尽早发现足部是否有水疱、裂口及擦伤等。因为足部溃疡感染及坏疽都是从微小创伤引起的，一旦发现，应立即到医院就诊； 保持足部皮肤完整清洁。脚上表皮擦破时，不要用指甲去撕，而应立刻用香皂、酒精等消毒清洁，再以消毒过的绷带包扎，不需敷用药膏。如果使用鞋垫，应选大小适中的鞋垫，以免皮肤磨损受伤。如有以下各种情形时，应立刻请医生诊治：瘀血、肿胀、发红、发热等； 禁用刺激性消毒药水如碘酒等，必要时可用龙胆紫外搽； 预防足部霉菌感染。每次洗脚或洗澡后，在趾间扑撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癣，可用克霉唑软膏，有继发感染的足癣病人应使用18000过锰酸钾溶液洗脚，每日12次，擦干后外用消炎药膏及纱布包裹，必要时应口服抗生素。（3） 挑选一双合适的鞋 买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。因为DM人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。 选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。 避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱产生。 鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢循环。 购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果没有问题发生，可逐步增长穿着的时间。 经常检查鞋子的内部，注意有无粗边、裂痕或石子沙砾，应即时修补和清除。5 局部水疱的护理 水泡未破者，温水泡脚1次/d，促进血液循环；水泡破溃者，应保持创面清洁沽，嘱病人经常更换体位，抬高患肢避免破溃处受压。注意观察其他部位有无水泡形成，以便及时处理。若水泡周匍出现红肿热痛，应给予抗生紊治疗，控制感染。保持病房清沽整齐，空气新鲜。6 足部溃疡处理6.1 伤口的护理密切观察伤口是否有异味、出血或过量分泌物。对于有渗血的创面，注意随时更换敷料，保持伤口干燥。注意伤口包扎不能太紧，以免影响血运，引起软组织损伤甚至组织坏死。可取分泌物培养细菌，做药敏试验，合理使用抗生素，以保证伤口愈合。6.2 坏疽的处理 对湿性坏疽要保持足部引流通畅且不宜过分冲洗，以防细菌蔓延；禁用刺激性消毒药水如碘酒等；对于干性坏疽在常规消毒后切除坏疽组织，局部用表皮生长因子等药物贴敷，必要时采取截肢术；局部有气性坏疽感染者，可采用高压氧仓治疗，1次d，2周为1个疗程。选用有效抗生素静脉点滴，加大抗感染力度及改善循环等药物。对局部脓肿应及早切开排脓，保持引流通畅，对疑有厌氧菌感染，脓性分泌物较多者，局部可敝开创面。用高压氧舱或红外线照射。如足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同跖骨部分截除；多个足趾坏疽并波及跖骨坏死，可做跖骨部分截除l对骨质破坏感染者，除积极抗感染外，在清创时应对已失去生命力死骨加以清除。对极重度坏疽，应在严格控制血糖、感染的情况下，做截肢手术。6.3 其他(饮食、心理护理、并发症的护理及注意事项)。6.3.1 饮食及心理护理根据年龄、体重和劳动强度为病人计算出每日所需的热量成人休息状态下正常需热量为(83.7125.5) kcalkg，轻度体力劳动者为(125.5 146.4) kcalkg，中度为(146.4167.4) kcalkg，重度为167.4 kcalkg以上及营养成分，以适应生理需要。DM足坏疽病人多因病情重、花钱多、难治愈而悲观失望，对治疗缺乏信心，对此要做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心和