血液灌流技术 ppt课件.ppt

血 液 灌 流 技 术 提 纲 1.定义与概述 2.适应证禁忌证 3.操作流程 4.并发症 5.护理 定义与概述 定义：血液灌流（HP：hemoperfusion）是将患者的血液引 出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内外 源性和内源性的毒性毒物，最后将净化后的血液回输到患 者体内，达到净化血液目的的一种治疗方法。 概述：可与其他血液净化方法结合形成不同的杂合式血 液净化疗法 血液净化疗法的发展方向 Step 1 Step2 Step 3 普通的血液透析 血液灌流 血液滤过 连续性血液净化治疗 连续性的序贯疗法，联合疗法 HP与其它血液净化方式联合应用模式 BB AA C C DD E E HD+HP （组合型人工肾 ） CRRT+HP MARS/CAPS PE+HP CPFA 1 2 3 吸附剂 理想的吸附剂应符合以下标准：理想的吸附剂应符合以下标准： 1.1.无毒无过敏反应无毒无过敏反应 2.2.与血液接触不发生理化反应与血液接触不发生理化反应 3.3.有一定机械强度有一定机械强度, ,不发生微粒脱落不发生微粒脱落 4.4.有强大吸附作用有强大吸附作用 5.5.生物相容性好生物相容性好 常用吸附剂优点及不足 吸附剂 优 点 不 足 活性炭 速度快、容量高 生物相容性及吸附选择性 低、炭粒脱落 树脂 孔径和表面积是影响树脂 吸附性能的重要因素.生物 相容性较活性炭好 吸附性稍逊于活性炭. 免疫吸附剂 将特异性免疫活性物质加入吸附 剂中，以吸附血液中特异致病因 子 族群品牌(HA树脂血液灌流器产品) HA130 HA230 HA280 HA330 HA330-2 独立品牌 DNA免疫吸附柱 独立品牌 BS330胆红素吸 附柱 常见灌流器（健帆）的型号 HA-130树脂血液灌流器 推荐使用范围： 维持性血液透析相关并发症： 肾性骨病 顽固性皮肤瘙痒 周围神经病变 心血管疾病 顽固性高血压 肾性脑病 营养不良等的防治。 HA230树脂血液灌流器 推荐使用范围： 1、急性药物、毒素中毒，特别是无特殊解毒剂的中毒； 2、服药剂量超过了自身清除能力的30%； 3、药物或毒物的血药浓度已达到致死量，或虽未达到但 估计会继续吸收； 4、摄入未知成分和剂量的药物和毒物； 5、中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障 碍； 6、有延迟效应的药物、毒物中毒。 HA330树脂血液灌流器 推荐使用范围：全身炎症反应综合征；脓毒症；代偿性抗 炎反应综合征；多器官功能障碍综合征；急性坏死性胰腺 炎；多发性创伤，挤压综合征。 推荐治疗方案：每天1次，每次120150min，连续37次。 HA330-树脂血液灌流器 推荐使用范围： 各种重症肝病 急慢性肝功能衰竭 药物性肝炎 肝性脑病 适应证与禁忌证 适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压等。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、风湿免疫类疾病。（DNA免疫吸附柱） 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者 影响疗效的因素 （一） 毒物毒性的强弱。 （二） 两种或两种以上毒物同时中毒。 （三） 治疗时机 灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度 高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者 应尽早进行灌流治疗 1、 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内 科常规治疗病情仍恶化者。 2、 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍 者；年老或药物有延迟毒性者 影响疗效的因素 (四） 治疗时间 一次灌流治疗时间不宜超过 3 小时 （五） 特异性解毒药物的使用 应与血液灌流同时使用， 但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应 剂量。 （六） 减少毒物吸收 1、 最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段， 如胃肠道中毒者应积极进行洗胃（或）导泻，皮肤中毒者 积极清洗皮肤等。 操作流程 建立血管通路 1颈内静脉股静脉双腔留置导管； 2直接穿刺； 3. 动静脉内瘘 预冲方法之一 用物准备：共7瓶生理盐水。其中5瓶含15mg肝素生理盐 水,1瓶含一支纯肝素(100mg)生理盐水,1瓶无肝素生理盐 水。灌流器,血路管等。 （1） 开始治疗前将灌流器以动脉端在下、静脉端在上的 方向固定于固定支架上。 （2） 根据灌流器的血流方向正确的连接血路管。 （3） 启动血泵，速度以 100ml/min左右，预冲盐水总量 20005000ml（我科为3000ml） 为 宜。如果在预冲过 程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行 更换 。 预冲方法之一 （4） 预冲即将结束前，采 用生理盐水充满灌流器与整 个体外血路，最后将灌流器 固定，准备开始治疗。 如果患者处于休克或低血容 量状态时，可于灌流治疗开 始前进行体外预冲， 预冲液 可采用生理盐水、代血浆、 新鲜血浆或白蛋白，从而降 低体外循环对患者血压的影 响。也可在治疗的同时持续 静滴生理盐水。 在预冲时，需用手轻拍及转动灌流器，以排除气 泡，防止空气栓塞的发生。 先将含15mg肝素的生理盐水全部冲完（流速 100ml/min），再将含一支纯肝素的冲完（流速 50ml/min），最后是无肝素的生理盐水冲完（流 速100ml/min）。 预冲时间不少于20分钟，尽量将细小的炭粒冲洗 ，充分浸润炭颗粒，以保证灌流器的肝素化。 预冲注意事项 预冲方法之二 一 灌流器静态肝素化 二 灌流器预冲 三 透析器预冲 一 灌流器静态肝素化 1 使用一次性注射器(2-5ml)，抽取肝素注射液(50-100mg)。 2 轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽，并放于治疗巾内 。 3 将抽取的肝素注射液去除针头，直接注入灌流器内保存液中 。 4 将治疗巾中的保护螺帽，覆盖拧紧。 一 灌流器静态肝素化 5 在灌流器标签上注明加入抗凝剂的药名、剂量、时间。 6 将灌流器上下180度，缓慢反转10余次，约20秒。 7 将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置30分钟待用。 2 4 3 7 6 5 二 灌流器预冲 1.将动脉端与生理盐水连接。 2.启东血泵100mlmin,将动脉管路充满生理盐水。 3.取出静态化的灌流器，与血路管连接。 4.启动血泵200-300mlmin,轻拍灌流器，排净灌流器内空 气，预冲量2000ml,排出液排放在废液收集袋中。 三 透析器预冲 若与其他血液净化方式结合，需要注意以下步骤(以透析器 为例): 1.灌流器预冲结束后再与透析器连接。 2.启动血泵100mlmin,透析器预冲同血液净化标准操作规 程(2010年版)中血液透析流程。预冲量为1000ml,排出液 排放在废液收集袋中。 预冲方法之二注意事项 当血液灌流与其他血液净化治疗联合时，必须先 进行灌流器的预冲，再与其他透析器等进行连接 。 这种方法由于断开环节较多，所以一定要严格无 菌操作。严禁液体滴洒，注意不要再空气中暴露 过长时间。 体外循环体系的建立 当患者血管通路建立、预冲结束后： 1.将动脉端血路与已经建立的血管通路正确牢固 连接（如深静脉插管或动静脉内瘘)。 2.然后开动血泵（以 50100ml/min 为宜）。 3.当血液经过灌流器到达静脉壶时，先关闭静脉 端蓝色夹子，再关闭血泵。 4.将血路静脉端与患者静脉回路连接，开启血泵 。缓慢增加血泵速度至200ml/min。 抗凝剂的应用 遵医嘱。 由于吸附剂的表面较透析膜粗糙、表面积大，活 性炭又能吸附一定的肝素，因此抗凝剂用量较血 液透析大。 如患者有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和 肝素，其用量与肝素之比为1:1，使凝血时间正常 化。 血流量与方法 初始血流量50ml/min如患者的生命体征平稳，可 逐步增加至150200ml/min。血流量不宜过快， 因为流量越快吸附率越低，流量太慢又会导致凝 血。 结束治疗时将动脉段朝上，静脉端朝下用生理盐 水回血。流量减至100ml/min，甚至更低都可。 时间与间隔 实验证明：治疗2小时后吸附剂已接近饱和，清除 率明显降低，因此灌流持续时间以2小时为宜。 若有必要继续血液灌流治疗，可在2小时后更换 第二只灌流器，但一次灌流时间不能超过6小时 。 HD+HP的联合应用 血液灌流器常规置于透析器之前。 可用于肾衰合并急性药物或毒物中毒，也可用于毒物或药 物导致的急性肾衰竭。 HD与HP联合应用时，前者应用吸附的原理，将中大分子 清除，后者达到清除小分子物质的目的。 HD与HP应用时注意事项 灌流器应与2小时后卸除，继续血液透析治疗。 抗凝剂用量较单纯血液灌流或血液透析时要大。 由于体外循环血量增加，要注意防止低血压的发 生。 并发症 1 生物不相容性 主要临床表现为灌流治疗开始 后 0.51.0 小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼 吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌 流前的 30%40%）。 一般不需要终止灌流治疗，可适量静脉推注地塞 米松、吸氧等处理，不要盲目终止灌流，以免延 误抢救。 如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体 征并确系生物不相容性所导致者应及时终止灌流 治疗。 并发症 2 贫血 对于尿毒症的患者来讲 ，做血液灌流比 做血液透析失血较多 ，有可能诱发或加重贫血现 象。 3 吸附颗粒栓塞 治疗开始后患者出现进行性呼 吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸 附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸 附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高 压氧治疗，同时配合相应的对症处理。 并发症 4 出凝血功能紊乱 活性炭进行灌流吸附治疗时 很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等， 特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小 板的聚集而发生严重的凝血现象。 5 对药物的影响 能清除很多药物 如抗生素，升 压药。因此，在药物治疗时应注意剂量的调整。 并发症 6 低体温 常发生在冬季无加温装置的血液灌流 治疗时。 7 空气栓塞 主要源于灌流治疗前体外循环体系 中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处 不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。 患者可表现为突发呼吸困难、 胸闷气短、咳嗽， 严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦 空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸 入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松， 严 重者及时进行高压氧治疗。 治疗中的护理 1 密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔变化等 。保持呼吸道通畅。若患者血压明显下降，应立 即降低血流量，去枕平卧，使用升压药物，如补 液、输血、白蛋白血浆等扩容。 2 血液灌流前大多数患者由于药物影响处于昏迷 状态，随着血液灌流的作用，药物被灌流器逐渐 吸附，11.5小时后患者逐渐出现躁动不安，可 根据情况给于适当约束。 治疗中的护理 3 保持体外循环的通畅。妥善固定各种导管。烦 躁不安者适当给于约束，必要时给于镇静剂。 4 如用简易的血泵做血液灌流，如没有监护装 置，则必须严密观察是否有凝血、血流量不足和 空气栓塞等情况。 治疗中的护理 5 维持型血液透析患者合并急性药物或毒 物中毒需联合应用血液透析和血液灌流时 ，灌流器应置于透析器之前，以免经透析 器脱水后血液浓缩，使血液阻力增大，至 灌流器凝血。此外，这样的装置有利于血 液的保温。 治疗中的护理 6 严密观察反跳现象 血液灌流只是清除了血中 的毒物，而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物会不 断释放，肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中 毒物的浓度再升高而引起昏迷，会出现昏迷灌 流清醒再昏迷再灌流再清醒的情况。 因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌 流，直至病情稳定为止。如有条件，应在灌流前 后采血做毒物、药物浓度测定。 治疗中的护理 7 血液灌流只能清除毒物本身