压疮预防管理.ppt

压疮的预防及管理 icu 吴淑君 压疮相关理论 认识篇 预防及护理进展篇 管理篇 压疮-认识篇 概 述 压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进 步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋 势. 国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂) 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 压疮发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一 个部位发生压疮. 压疮病人的护理量增加50%. 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科， icu，急诊等 共同危险因素 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前压疮发生前 的预防措施比的预防措施比 发生之后外用发生之后外用 治疗更为重要治疗更为重要 压疮（pressure sore)定义 由于身体局部组织长时间受压，血液循环障 碍，持续缺血，缺氧、营养不良，致使皮肤失 去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007npuap压疮的新定义 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性 损伤。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 压疮发生的原因 外源性因素: 内源性因素: 压疮-外源性因素 剪切力 摩擦力 目前公认的四种因素 潮湿 压力 压疮的好发部位 骶尾骨 （23%） 压疮发生部位 坐骨 （24% ） 足跟 （11%） 外踝 （7%） 髂前上棘 （4%） 压疮的多发部位. 压疮多发定位图 仰卧位 侧卧位俯卧位 压疮的三力作用 损伤深层的 皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血 性损害 压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压（ccp）正常为32mmhg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常ccp时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 垂直压力造成皮肤损害的特点 与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmhg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmhg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤 肌肉组织肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可 见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面。 剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行 的外力（bennet, 1985） 。由于剪力可以使血管发 生扭曲（角度的变化）甚 至完全关闭，从而影响局 部组织血供而引起组织坏 死。剪力最常发生在患者 取半fowler氏位时。 发病机理 没有负荷 压力作用 剪力作用 摩擦力造成的皮肤损害 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤 对压疮的敏感性。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高 1，能加快组织代谢并增加氧的需要量 10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下 ，温度升高将更增加压疮的易发性。 潮湿造成的皮肤损害 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸 渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除 了大部分天然保护皮肤的润滑剂。 压疮发生的内源性因素 感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配 后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降 ，易致血栓形成造成组织坏死。 营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/l发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/l时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱 发组织损伤 。 压疮的分期 npuap1998压疮分期 npuap2007压疮分期 根据伤口的颜色（ryb）分 压疮的期 npuap1998压疮分期 （分四期） 期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） npuap2007压疮分期 可疑的深部组织损伤（subspected deep tissue injury） 期（stage ） 期（stage ） 期（stage ） 期（stage ） 不明确分期 unstageable 可疑的深部组织损伤 （suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅 速发展，致多层皮下组织暴露。 可疑的深部组织损伤 患者照片 阶段(stage ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围 组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 期压疮剖面图和模型 阶段(stage) 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸 渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 期压疮组织剖面图和患者照片 阶段(stage) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三 阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常 深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 期压疮的组织剖面图和患者照片 阶段(stage) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节 囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期(unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐 色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部， 才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发 红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖 而不被去除 不明确分期的患者照片 根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为 r（red）-红色伤口 y（yellow）-黄色伤口 b（black）-黑色伤口 措施 护理目标 评估 1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 压疮-预防及护理进展篇 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时 间受压； 2.老年人 .70岁 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身; 压疮好发部位评估 压疮发生危险因素评估表 norton scale：诺顿评估表 braden scale：braden评估表 waterlow scale：waterlow评估表 anderson scale：安德森评估表 jackson scale：杰克逊评估表 cubbin scale：卡宾评估表 braden scale评分简表 项项目1分2分3分4分 感觉觉完全受限非常受限轻度受限未受限 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 活动动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走 移动动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限 营营养非常差可能不足足够非常好 摩擦力和剪切 力 有问题有潜在问题无明显问题 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 ；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 braden评分量表 入院病人压疮危险因素分析流程 用braden scale 进行评分 是否 新病人入院 低危 15-16分 高危 12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉潮湿营养 摩擦和 剪切力 上报科 护士长 护理部组织 院压疮小组 会诊 压疮的预防措施 七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、 勤整理、勤交班 更换卧位 保护骨隆突处和支持 身体空隙处 半卧位时床头抬高勿 超过30度 n避免局部组织长期受压 n避免局部刺激 n促进局部血液循环 n改善机体营养状况 n增加病人的活动 n增加病人及其家属有关健康知识 减 压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位 避免局部组织长期受压定时翻身 保护骨隆突处 气垫.软垫、海绵 垫、水褥垫等保 护设备. 正确使用石膏、夹板及绷带固定 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污 染要及时更换 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑 促进局部血液循环 全背按摩 严禁按摩已发生的 压疮！ 襄樊职业技术学院医学院 护理重点-更换体位更换体位 侧卧位的角度 传统：90翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫 一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在 臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着（交替着 ，右侧，平卧，左侧），右侧，平卧，左侧） 1 皮肤面感觉:感觉功能的下降已被认为是压疮的 高危因素。 2 防止干燥：可使用润滑剂以维护皮肤的生理功能 ，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗 摩擦力，每天早晚擦洗受压部位。 3 失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压 疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清 洁。 护理重点-皮肤的护理 护理细节 1 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热 ，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2 2、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高而不是拖拽而不是拖拽患者患者 3 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或 引流管引流管 4 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处 受压。受压。 5 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿 势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 正确卧位 侧卧:应避免直接压迫股骨粗隆处， 当侧卧90度时对大粗隆外踝产生很大 压力，应采用30度角卧位，接触压力 被转移而降低压疮发生风险。 平卧位:除非治疗需要床头抬高角度 应可能低因为被抬高50度到60度时会 发剪切力，应避免大于30度。 坐卧位 偏瘫病人 加强营养 1、了解营养状况 2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人 出现贫血和底蛋白血症。 3、补充维生素和微量元素。 健康教育 与病人和家属一起作出共同的评估,制订压 疮预防方案,选择合适的支撑面,让病人和 家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压 疮的发生、发展和治疗护理的一般知识， 让病人与家属变被动为主动，积极参与自 我护理。 预预防压疮压疮新理念 翻身-减压 900 300 注意 预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局 部血循环受阻，造成静脉充血与 水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮 肤，不宜使用。 分隔式 气圈 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短 床头抬高的时间？！（30，30） 荞麦垫海绵垫自制水垫 预防压力的误区 maklebust(1991), ahcpr(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该 处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理 措施。 不要按摩发红的不要按摩发红的 部位或发红的周部位或发红的周 边部位。边部位。 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱避免使用碱 性清洁剂性清洁剂 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥组织 细胞代谢及需氧量增加进而造 成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到 皮肤皱折处 美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则： 1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素， 采取充分预防措施 2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤 自然屏蔽，避免皮肤过于干燥 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪 切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和 衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤 5）避免拿捏按摩骨隆突部位 3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动 4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等） 降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤 有了压疮怎办? 评估 局部 全身 压疮管理篇 压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量及颜色 6. 感染？ 7.疼痛？ 压疮的治疗原则 减压 全身支持治疗 (潜在性疾病的治疗和营养状况的改善) 局部处理 现代敷料的种类 透明薄膜敷料：如3m薄膜、iv3000等 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多 爱肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲水性纤维：如爱康肤 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓ssd等 岛状敷料 油纱敷料 新型伤口敷料及产品 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。 压疮伤口护理 可疑的深部组织损伤 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害 。 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶 性清创。 3.密切观察伤口变化。 期压疮的敷料选用 透明贴 溃疡贴 渗液吸收 贴 皮肤保护 膜 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的ph值 。 4.维持适宜温度。 期压疮的敷料选用 1.未破的小水疱（直径 小于5mm）应减少摩擦，防 感染，可任其自行吸收，也 可用无菌注射器抽出水疱内 液体后覆盖水胶体敷料（如 透明贴）； 2.大水疱（直径大于5mm ）可使用无菌刀片或注射器 针头划开切口，充分引流后 ，外面覆盖水胶体敷料（溃 疡贴/透明贴） 3.真皮层受损，渗液多 的 4.小溃疡 保护皮肤，避免感染 -期压疮的敷料选用 干痂：外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化） ,水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡