《术中输液和输血》word版.doc

术中输液和输血一、术中输液（一）目的1、补充体液丢失量。2、维持水、电解质和酸碱平衡。3、维持体液的正常渗透压。4、供应脑组织需要的能量。5、为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。（二）原则1、输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：（1）术前体液状态的估计。（2）每日常规维持量。（3）手术、麻醉对患者体液的影响。（4）脑组织对糖的需要量。（5）监测生命体征和尿量。2、根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。3、采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。4、严格无菌操作，排气要完善。5、对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。（三）术前体液状态的估计和准备1、无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。（1）4岁以下儿童第一小时按20ml/kg输入，4岁以上按15ml/kg；以后则按4ml/kg.h为维持输液。第一小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。（2）成人按2-3ml/kg.h速度补充M3A维持液（内含Na 60mmol/L,K 10mmol/L,Cl-50mmol/L,乳酸根离子20mmol/L，葡萄糖27g/L）。2、水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。（1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100-200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。（2）监测CVP及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。3、高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律紊乱，甚或室颤。（1）高血钾（5.5mmol/L）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmol/L以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g/1U），必要时行血液透析。（2）低血钾（3.5mmol/L）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmol/L时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为碱性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmol/kg）。如血清钾在3.0-3.5mmol/L，总体钾已缺乏约10%，即每公斤缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1g/kg，速度不应快于0.04g/kg.h，故需补4天。因此，必须强调术前补充。4、糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸血症，但多发生于少见的型糖尿病。对外科常见的型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷的发生，如未及时救治，可危及生命。（1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继10-20U肌注后再连续静滴（0.1U/kg.h），使血糖逐步下降（每小时约降5mmol/L），直至血糖在10-12mmol/L水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用NaHCO3，使血pH值不低于7.35。（2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。（3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g/kg.h）（四）手术、麻醉对体液的影响和处理1、应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与刺激强弱有直接关系。（1）下丘脑-交感-肾上腺髓质系统瓜：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。（2）下丘脑-垂体-肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。（3）肾素血管紧张素醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起着保钠排钾的作用。（4）上述瓜的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。2、第三间隙积液：血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，多乾可达占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术约为4-6ml/kg.h，大手术为8ml/kg.h。3、不显性失水：由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水约大2.5-3倍，为1.5-2ml/kg.h。4、尿量应保证在1ml/kg.h以上。5、根据2、3、4统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml/kg.h。完全输用平衡盐液不合理，如与M3A液4ml/kg.h）可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑（葡萄糖供应量为0.1g/kg.h）。6、若失血量不超过10ml/kg时，可以等量的代血浆哐2.5-3倍于失血量的平衡盐液补充，维持HCT在30%以上。7、椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10ml/kg。（五）供给必要的能量术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。1、成人脑和红细胞的需糖量为0.5-0.6mmol/min（90-110mg/min），其中脑组织耗糖量为60-70mg/min（1mg/kg.min）。因此输入葡萄糖100mg/kg.h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。2、对型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳（0.2mg/kg.h），不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。（六）根据CVP补液（5-2法则）1、CVP0.785kPa(8cmH2O)时，于10min内输液200ml，0.785-1.27kPa(8-13cmH2O)输 100ml,1.37kPa(14cmH2O）输50ml。2、输液过程中观察CVP的变化：（1)升高6.49kPa(5cmH2O）时停止输液；（2）升高0.196-6.49kPa(2-5cmH2O）时，暂停输液10min，若升高小于0.196kPa(2cmH2O）时，可继续输液。（3）升高0.196(2cmH2O）时可继续输液，直至CVP升高大于0.49kPa(5cmH2O)或暂停10min后仍高于0.196kPa(2cmH2O）时为止。二、术中输血（一）目的1、补充血容量以维持循环的稳定。2、改善贫血以增加携氧能力。3、提高血浆蛋白以增加胶体渗透压。4、增加免疫力和凝血能力。（二）适应证1、术中失血（15ml/kg以上）致血容量低下者，应输用全血补充。2、纠正贫血或（和）低蛋白血症，应于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。3、凝血异常者除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第因子等。（三）库存血的应用1、库存血的保养液：（1）ACD保养液，以枸橼酸三钠为主，pH为5-6.8；（2）CPD保养液，以磷酸二氢钠为主，亦含有枸橼酸，pH为7.3，优于ACD保养液。2、红细胞每日平均破坏约1%。白细胞和血小板仅能维持12-24小时。3、血清钾浓度随贮存时间而继增，最高可达20mEq/L（第三周）。4、红细胞内2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）含量进行性减少，第七天可由4.8g/ml降至1.2g/ml，使P50下降，增加了血红蛋白对氧的亲和力。5、术中皆用库存血，仅有时间长短之差别，最好应用二周以内的库存血。（四）输血注意事项1、输用之血必须作交叉配合。输血前麻醉医师对输用之血要与手术室工作人员仔细核对配血单并签字，包括受血者和供血者的姓名、血型、血号、取血时间、交叉反应结果。无误后方可输用。2、检查储血器有无缺损，血液有无溶血。3、应用一次性输血器、标准滤血网（170m）输血。4、每输一单位血前后皆用0.9生理盐水灌洗输血管道。滤网处微聚物过多时应及时更换输血器。5、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血液备查。6、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/min，小儿1ml/min左右。7、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。8、除紧急情况给急救药外，不要在血内走任何药物。9、随时正确估计出血量。10、大量输血时，应将库存血液加温。（五）关于钙制剂的应用问题1、术中输用库存血后，构橼酸可Ca2 结合，使血钙下降而抑制心肌收缩。这种情况只有构橼酸在肝脏代谢为碳酸氢盐的速度迟缓于输入速度时才会发生。对凝血机制无影响，因为在对凝血机制发生障碍前早已引起心功能不全，甚或心跳停止。2、若以1ml/kg.min速度输入，血钙下降约15%左右，无临床意义。故一般情况下常规给Ca2 制剂并不需要。3、给Ca2 制剂的适应证：（1）代谢枸橼酸能力下降者，如低温、肝功能障碍、新生儿等。（2）术前有明显低钙患者。（3）大量输入库存血者。4、由于氯化钙比葡萄糖酸钙强约4倍且对组织刺激强，故以输葡萄糖酸钙为好（输1000ml血用10%葡萄糖酸钙10ml）。（六）自体输血1、指采集患者自己体内血或回收自体失血而言。除节约血源外，更重要的是避免血清传染疾病及输血反应等。2、术前预存自体血，需外科医生与血库医生协作进行。采血可分1-3次进行，采量为200-800ml。3、血液稀释法：于麻醉后采血，同时由另一静脉输入稀释液，稀释后的HCT不应低于25%（30时氧输送最好），即血红蛋白应保持在80g/L以上。既能改善循环灌注，又不影响氧供。术中根据情况再将采集血液回输。常用抗凝剂为2.5枸橼酸钠10ml/100ml血，如用ACD或CPP液，其和血液之比为1:7。4、输用腹腔内未被污染的血液，常用于脾破裂和宫外孕。预先准备好回吸血液的专用装置和枸橼酸钠抗凝剂。皆需经过滤后回输。（七）大量输血问题指输库存血超过体内总血量的1.5倍。主要问题为：1、凝血障碍：临床表现为广泛渗血，主要与血小板减少有关。临床观察到当血小板10万/mm3时，无渗血；5万/mm3则100渗血不止。处理应给予新鲜血小板。每平米BSA输用1单位（20-50ml）浓缩血小板（内含血小板为11011），一小时后可增加1-2万/mm3。如无血小板可输用冷沉淀（cryoprecipitate）,一袋冷沉淀是由200ml新鲜血制成，内含第因子80-100U，纤维蛋白原250-300mg，但效果不如血小板。2、枸橼酸中毒：ECG显示Q-T间期延长、血压下降、心率变慢为危险征兆。呆用钙剂预防和治疗。3、高血钾。4、酸中毒：特别是用过多的陈旧性血（2周）。必要时可输NaHCO3。5、入量过多、过快造成急性循环衰竭。应加强监测动脉压、CVP，有条件可监测PCWP。（八）输血反应及并发症1、过敏反应：以荨麻疹为多见，严重时可发生支气管痉挛或过敏性休克。应停止输血并对症处理。2、寒战、发热反应：严重时应停输血，可给吗啡、异丙嗪或皮质激素治疗。3、溶血反应：最严重的反应，可因血红蛋白尿、肾衰致死。原因为输入血型不合的血。另外Rh因子阴性患者（在我国Rh阴性者不足1%）如在2个月前输过Rh阳性的血液即能产生足够的抗体，当再次输Rh阳性血时即可发生溶血反应。发生溶血反应立即停止输血，保护肾功能，大量利尿（甘露醇、利尿剂），重新鉴定血型及交叉配合。4、延迟性溶血反应，可发生在输血的7-14天。5、病毒性传染病：如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等。6、血中微聚物注入与肺微栓形成。7、血液污染致败血症。8、大量输血所致的并发症。一、概述液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50 多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A ）。*级 采纳Delphi*注 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。二、人体液体分布人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15分布于动脉系统，85分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA (PMV-PT)-（COPMV-COPT)，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压； 为血浆蛋白反应系数，当 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E 级）。三、监测方法目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1、无创循环监测指标（1）心率（HR）麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；（2）无创血压（NIBP）血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h)以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2 是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2 波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超声心动图超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的程度。推荐意见3：麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C 级）。2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化513%，或收缩压下降 mmHg，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表现之一；（4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；（5）FloTracFloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。推荐意见4：大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C 级）。3、相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对HCO3-的影响程度。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。推荐意见5：重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B 级）。（2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些组织血管床的摄氧率。调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量。推荐意见6：大手术应常规测定Hb 和Hct，以了解机体的氧供情况（C 级）。（3）凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间的液体需要量包括1. 每日正常生理需要量；2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；3. 麻醉手术期间的液体再分布；4. 麻醉导致的血管扩张；5. 术中失血失液量。应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D 级）。（二） 术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见表1。表1 人体每日生理需要量h)体重输入速度ml/(kg第一个10kg 4第二个10kg 2以后每个10kg 12、术前累计缺失量患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8 小时，体重70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（410+210+150）ml/h8 h880ml，由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液，包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。推荐意见8：麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C 级）。3、麻醉手术期间的液体再分布：麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，均须正确评估和对症处理。推荐意见9：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E 级）。4、麻醉导致的血管扩张目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。推荐意见10：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C 级）。5、术中失血量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。（1）红细胞丢失及其处理红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实，手术患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA -级），应维持Hb 100g/L（100-120g/L）。当患者的Hb70g/L（或Hct 100-120g/L（Hct0.30）（C 级）。（2）凝血因子、血小板的丢失及处理术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，必要时补充一定凝血成分，以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能，但国人尚无这方面的研究资料，还需根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：凝血因子缺乏的补充治疗；华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200-250ml）FFP可使成人增加约2%3%的凝血因子，即如患者使用1015ml/kg 的FFP，就可以维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP 也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP 需加温至370C 后再输注。血小板明显缺少（ 50109/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血（5,000ml）补充FFP 后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.510109/L。冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纤维蛋白原。一个单位FFP 可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO 配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。推荐意见12：各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D 级）。109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C推荐意见13：术中血小板浓度低于50级）。（3）血容量补充术中失血导致血容量减少，需要输注血液制品和晶体液和（或）胶体液，补充血容量不足。部分失血患者可不需要给予血制品，依靠晶体液和（或）人工胶体液维持血容量。推荐意见14：术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D 级）。五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；胶体液的溶质为1100nm，光束通过时可出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布：5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。（1）电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5 可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH 仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L）。高张氯化钠溶液的Na+浓度在2501200mmol 范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。（2）胶体溶液胶体溶液主要适用于有效血容量严重不足的患者；麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。j 明胶由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期23 小时。国内常用4%明胶，分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施 ）和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海脉素）两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。k 右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐40 可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20 d）则可能延长凝血时间。ml/（kg 羟乙基淀粉l是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6 比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉（小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血ml，常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能异常，低体温，严重酸中毒。大量输血时，应积极维持正常血容量，维持Hb70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca2+，维持正常的凝血机制。推荐意见17：大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子（D 级）。5、麻醉手术期间的血液稀释：Hct 0.450.30 时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct 0.30 达到最高。预计失血多的手术患者，根据患者术前Hct 水平（0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室温下保存，同时补充等容量的胶体液，使Hct 降至0.30，待出血操作完成后，将所采集的患者血液再回输给患者，以减少异体血液的输注。6、术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常。推荐意见18：满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要（D级）。附件1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级推荐级别A 至少有2 项级研究结果支持B 仅有1 项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1 项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低 小样本、随机研究、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见附件2 成人的体液组成（成年男性70kg 为例）占身体重量(%) 体液容量(L)总体液量TBW 60 42细胞内液ICF 40 28细胞外液ECF 20 14组织间液IFV 16 11血浆溶液PV 4 3附件3 不同年龄人体的体液组成足月儿(%) 6 月婴儿(%) 2 14 岁(%)总体液量TBW 80 80 70细胞内液ICF 35 40 40细胞外液ECF 45 40 30组织间液IFV 34.5 25血浆PV 5.5 5全血容量Blood 85 (ml/kg) 80 (ml/kg) 80 (ml/kg)附件4 外周静脉留置针的最大流量（ml/min）20G 留置针50 6018G 留置针98 10016G 留置针200 21014G 留置针340 360围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。 一、术前评估 1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2、了解有无先天性或获得性血液疾病； 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等； 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5、一般体格检查； 6、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO 血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等； 7、术前重要脏器功能评估； 8、告知患者及家属输血的风险及益处。 二、术前准备 1、填写临床输血申请单，签定输血治疗同意书； 2、血型鉴定和交叉配血试验； 3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失； 4、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。 5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。 三、围术期输血及辅助治疗 围术期应监测失血量（定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等）、重要脏器是否存在灌注或氧供不足（可采用的监测系统包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pHi等）、血红蛋白量或红细胞压积（Hct）和凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。 1、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病 （1）血红蛋白100g/L的患者围术期不需要输红细胞。 （2）以下情况需要输红细胞： 1 血红蛋白70g/L； 2 术前有症状的难治性贫血患者：心功能 级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者； 3 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白100g/L以保证足够的氧输送）； （3）血红蛋白在 70100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞； （4） 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计55体重Hct 实际测定值55体重）0.60。 2、浓缩血小板 用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。 9（1）血小板计数10010 /L，不需要输血小板； 9（2）术前血小板计数5010 /L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低9于5010 /L而不一定输注血小板）； 9（3）血小板计数在（50100）10 /L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板； （4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。 （5）血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征； 9（6）每单位浓缩血小板可使成人增加约（7 10）10 血小板数量。 3、新鲜冰冻血浆（FFP） 用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%20%，就可以达到正常凝血状况。使用FFP 的指征： （1）PT 或APTT正常1.5倍或INR2.0，创面弥漫性渗血； （2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）； （3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； （4）紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg)； （5）每单位FFP可使成人增加约2%3%的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。 不应该将FFP作为容量扩张剂。 4、冷沉淀 若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。 （1）纤维蛋白原浓度150mg/dl，一般不输注冷沉淀； （2）以下情况应考虑输冷沉淀： 1 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl； 2 存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度； 3 儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者； 4 严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。 （3）纤维蛋白原浓度应维持在 100150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含 250mg 纤维蛋白原，使用 20 单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。 5、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 6、大量失血的药物治疗 围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药（如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶）。 大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子。 7、相关因素的治疗 0避免围术期低温，当体温34C将影响血小板功能和延长凝血酶激活。 及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当 pH7.10 也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。 四、自身输血 自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。 1、贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。 （1）适应证 1 只要患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L 或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血； 2 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者； 3 稀有血型配血困难的患者； 4 对输异体血产生免疫抗体的手术患者。 （2）禁忌证 1 血红蛋白100g/L的患者； 2 有细菌性感染的患者； 3 凝血功能异常和造血功能异常的患者； 4 对输血可能性小的患者不需做自体贮血； 5 对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 （3）注意事项 1 按相应的血液储存条件，手术前 3天完成采集血液（可一次或分多次）； 2 每次采血不超过 500ml(或自身血容量的 10%)，两次采血间隔不少于 3天； 3 在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。 2、急性等容性血液稀释（ANH） 急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。 （1）适应证 1 患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L（红细胞压积0.33），估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌； 2 手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。 （2）禁忌证 1 血红蛋白100g/L； 2 低蛋白血症； 3 凝血机能障碍； 4 不具备监护条件； 5 心肺功能不良患者。 （3）注意事项 1 血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25； 2 术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。 4、回收式自身输血 血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收血的禁忌证如下： （1）血液流出血管外超过6