介入方法治疗原发性肝癌术后肝功能变化.doc

肿瘤介入方法治疗原发性肝癌术后肝功能变化江苏省大丰市人民医院高见（天津医科大学研究生），沈雪梅，王晋秋，施伟伟，朱爱勤，翟长云摘要目的：通过监测对比分析原发性肝癌患者在接受氩氦冷冻治疗术后与选择性肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）后肝功能的变化，探讨两种治疗方法对于肝功能的损害程度。方法： 回顾性分析经选择性肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemo- embolization，TACE）与氩氦冷冻治疗病例各50例，记录患者一般资料、治疗情况、肿瘤情况、检查情况等。入组标准：(1)由上述诊断标准确诊的原发性肝癌患者；(2)初治或复治2个月内未行化疗；(3)年龄大于或等于18岁的患者； (4)肝功能Child分级B级以上，肾功能指标正常；(5)预计生存期大于3个月以上。其中男性79例，女性21例，年龄43-74岁，平均年龄63.2岁。其中甲胎蛋白(alphafetoprotein，AFP)阳性者占74(74100)，AFP阴性者占26(26100)(以血清AFP含量400ngml视为阳性)；已发现转移者占68(68100)：门静脉癌栓者占58(58100)；肿瘤最大直径大于5cm者占70(70100)，小于5cm者占30(30100)；单个肿瘤者占59(59100)，多个肿瘤者占41(41100)；肝功能Child-Pugh分级A级者占82(82100)，B级者占18(18100)。巴塞罗那分期A期者占13(13100)，B期者占62(62100)，C期者占35(35100)。检测2组在不同时间点的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶（AST)、血浆总蛋白（TP）、血浆白蛋白(ALB)、血浆球蛋白(GLB)及血清胆红素指标的变化。结果：1. TACE组术后3天患者的ALT、AST、D-BIL、T-BIL有明显的增高（P0.05）。术后7天ALT、AST、D-BIL、T-BIL逐渐下降（P0.05）。术后14天ALT、AST、D-BIL、T-BIL恢复至术前水平（P0.05），TP、ALB、GLB无明显变化（P0.05）。2. 氩氦冷冻治疗组术后3天、7天、14天患者的ALT、AST、D-BIL、T-BIL 升高均不明显（P0.05）。TP、ALB、GLB均无明显变化（P0.05）。3. ATCE组与氩氦冷冻治疗组术后3天比较，ATCE组ALT、AST、D-BIL、T-BIL变化明显大于氩氦冷冻治疗组。结论：1、与氩氦冷冻治疗组比较，使用TACE治疗原发性肝癌后短期（7天内）患者的肝功能出现不同程度的损伤。2、使用氩氦冷冻治疗治疗后患者的肝功能无明显变化。3、氩氦冷冻治疗治疗原发性肝癌前后肝功能的变化明显小于ATCE组治疗原发性肝癌前后肝功能变化，说明氩氦冷冻治疗方法是安全的1.1对象和方法1.1.1病例选择选取自2007.09.03至2009.09.18期间，经病理或活检确诊，接受过至少一次的50例经我院导管肝动脉化疗栓塞和50例天津医科大学附属肿瘤医院氩氦冷冻治疗术的原发性肝癌患者。入组标准：(1)由上述诊断标准确诊的原发性肝癌患者；(2)初治或复治2个月内未行化疗；(3)年龄大于或等于18岁的患者；(4)肝功能Child分级B级以上，肾功能指标正常；(5)预计生存期大于3个月以上。其中男性79例，女性21例，年龄43-74岁，平均年龄63.2岁。行TACE治疗数目为50例，行氩氦冷冻治疗数目为50例。其中甲胎蛋白(alphafetoprotein，AFP)阳性者占74(74100)，AFP阴性者占26(26100)(以血清AFP含量400ngml视为阳性)；已发现转移者占68(68100)：门静脉癌栓者占58(58100)；肿瘤最大直径大于5cm者占70(70100)，小于5cm者占30(30100)；单个肿瘤者占59(59100)，多个肿瘤者占41(41100)；肝功能Child-Pugh分级A级者占82(82100)，B级者占18(18100)。巴塞罗那分级A期者占13(13100)，B期者占62(62100)，C期者占35(35100)。表1 病例男女例数及构成 n=100性别例数构成比男女792179% (79/100)21% (21/100)合计100100%表2 手术方式例数及构成 n=100手术方式例数构成比TACE5050% (50/100)氩氦冷冻5050% (50/100)合计100100%表3 肝功能Child-Pugh分级例数及构成 n=100Child-Pugh分级例数构成比A级8282% (82/100)B级1818% (18/100)C级00% (0/100)合计100100%表4巴塞罗那分期例数及构成 n=100巴塞罗那分期例数构成比A期1313% (13/100)B期6262% (62/100)C期3535% (35/100)D期00% (0/100)合计100100%表5 肿瘤数目例数及构成 n=100肿瘤数目例数构成比单个肿瘤多个肿瘤594159% (59/100)41% (41/100)合计100100%1.1.1.1 原发性肝癌（PLC）诊断标准1.1.1.1.1非侵入性诊断标准1影像学标准：两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位性病变。 2影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP400g/L。1.1.1.1.2组织学诊断标准对影像学检查尚不能确定诊断的2cm的结节影应通过活体组织学检查以发现肝癌的组织学特征。 1.1.1.2肝功能Child-Pugh分级方法表6 肝功能Child-Pugh分级方法临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6注： 如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）： 总胆红素（umol/L）：1768为1分，68170为1分，170为1分； 分级： A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分）1.1.1.3肝癌巴塞罗那分期方法表7 肝癌巴塞罗那分期方法肿瘤分期PST肿瘤肝脏功能Stage A(早期)A 10单一肿瘤没有门脉高压，正常胆红素A 20单一肿瘤门脉高压，正常胆红素A 30单一肿瘤门脉高压，不正常胆红素A 403个小于3cmChild-pugh A-BStage B（中期）0大，多个结节Child-pugh A-BStage C（晚期）1-2血管侵入或肝外转移Child-pugh A-BStage D（末期）3-4任何情况Child-pugh C1.1.2 治疗方法1.1.2.1 TACE组： 以穿刺点为中心采用Seldinger技术穿刺股动脉，穿刺成功后插入导丝及导管鞘，经股动脉插管到肝固有动脉，造影证实肝癌供血动脉后，再超选择插管至肝右或肝左动脉的肿瘤供血动脉内，然后注射碘油与化疗药物混悬剂。栓塞剂为超液化碘油或海藻酸钠微球与抗癌药混合成乳剂，超液化碘油或海藻酸钠微球用量视肿瘤直径及肿瘤供血情况而定，一般是12 ml，注射栓塞剂至瘤灶沉积浓密完整或血流变缓慢，直到出现血管铸型为止。术后给予水化、保肝、止吐等对症处理。所有病人在栓塞治疗前1天及治疗后3天、7天、14天抽取空腹血液检查肝功能的变化。1.1.2.1 氩氦刀组：术前均采取CT定位，以确定肿瘤大小、形状、部位，与周围脏器、大血管、神经的关系。结合CT扫描确定穿刺针的进针角度及深度，常规消毒、铺巾，局麻后按所拟进针角度及深度插入直径为1.7 mm 的氩氦冷冻探针。启动超低温冷冻系统，针尖温度迅速降至-130C-150C，经冷冻复温2个循环每次循环20min，复温温度为20C。第2次复温至20C拔刀。穿刺部位消毒、止血、包扎。术中需监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度。术后卧床24 h，并给予止血及抗感染治疗。所有病人分别在氩氦冷冻治疗前1天及治疗后3天、7天、14天抽取空腹血液检查肝功能的变化。1.1.3 检测方法：检测TACE组及氩氦冷冻治疗组分别在术前1天、术后3天、术后7天、术后14天的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶（AST)、血浆总蛋白（TP）、血浆白蛋白(ALB)、血浆球蛋白(GLB)及血清胆红素数值。1.1.4 统计学方法： 结果采用SPSS170软件分析，所有数据使用平均值士标准差来表示，组间比较采用t检验，P005为差异有统计学意义。1.2 结果1.2.1 TACE组原发性肝癌手术前后肝功能变化 ALT、AST、T-BIL、D-BIL在术后3天与术前1天相比较数值升高有统计学意义（P0.05）。ALT、AST、T-BIL、D-BIL在术后7天与术前1天相比较数值升高有统计学意义（P0.05）。ALT、AST、T-BIL、D-BIL、TP、ALB、GLB术后14天与术前1天相比较数值变化无统计学意义（P0.05）（表8）。 表8 TACE组手术治疗原发性肝癌前后肝功能检验结果对比 (n=100,) ALT(U/mL)AST(U/mL)TP(g /L)ALB(g /L)GLB(g/ L)T-BIL(mol/L)D-BIL(mol/L)术前1天术后3天术后7天术后14天29.50士11.74110.08*士46.7458.36*士37.63（130.48士15.4933.52士13.1759.87*士16.5843.55*士17.73（132.46士8.4977.52士8.6276.01士17.8476.69士9.76（377.16士7.9843.95士4.3642.85士5.0742.76士6.71（343.15士12.2933.57士7.2733.16士6.0232.93士8.46（333.01士6.1217.22士4.8620.97*士12.5221.87*士4.82（118.01士5.696.36士3.768.91*士5.5211.18*士4.616.86士6.54注：*为P0.01,#为P0.05），ALT、AST、TP、ALB、GLB、T-BIL、 D-BIL在术后7天与术前1天相比较数值变化无统计学意义（P0.05），ALT、AST、TP、ALB、GLB、T-BIL、D-BIL在术后14天与术前1天相比较数值变化亦无统计学意义（P0.05）（表9）。表9 氩氦冷冻组手术治疗原发性肝癌前后肝功能检验结果对比(n=100,)ALT(U/mL)AST(U/mL)TP(g /L)ALB(g /L)GLB(g/ L)T-BIL(mol/L)D-BIL(mol/L)术前1天术后3天术后7天术后14天29.33士8.9431.14士17.6229.78士9.4629.13士4.5636.67士10.2337.83士12.1337.13士6.9837.15士14.4675.2士6.0776.42士9.5475.56士4.1874.91士10.2143.04士5.4542.21士4.2242.47士6.48342.13士6.5932.16士7.0231.21士8.3132.09士9.1632.78士8.1518.78士7.9819.29士6.5818.93士8.4618.42士12.36.91士2.227.07士2.087.16士1.647.02士4.69注：*为P0.01,#为P0.05.1.2.3 氩氦冷冻组与TACE组治疗原发性肝癌前后肝功能变化比较 氩氦冷冻治疗组与TACE组在术后第3天肝功能的比较为氩氦冷冻治疗组的ALT、AST、T-BIL、D-BIL数值的升高要远远小于氩氦冷冻治疗组，氩氦冷冻治疗组的ALT、AST、T-BIL、D-BIL数值无明显变化，说明氩氦冷冻治疗对于肝功能的影响要远远小于TACE组，氩氦冷冻治疗术对于原发性肝癌患者是安全的 。1.3 讨论肝动脉灌注化疗和栓塞治疗的理论基础是肝癌血液供应的95来自肝动脉，正常肝脏血液供应的2530来自肝动脉，7075来自门静脉，结扎或栓塞肝动脉后正常肝组织的血流量只减少3540，而肝肿瘤的血液供应量减少90，致使肝肿瘤缺血坏死。以此为依据，栓塞肿瘤供血的主要血管使血供减少，就会导致肿瘤缺血、坏死。由于肝脏有明显的代偿功能，一般情况下，肝动脉栓塞不会导致明显的肝功能障碍。此外，TACE是将药物直接注入靶血管，使肿瘤组织内的药物浓度较外周血高100400倍，而且TACE尚可减少药物与血浆蛋白的结合，避免了静脉内给药引起的具有生物活性的游离药物量减少，从而提高疗效，减少毒副反应3。治疗中所用的栓塞剂碘油可长期积聚在肿瘤血管内，起长期持久的栓塞作用，造成肿瘤组织缺血、坏死，同时碘油可作为化疗药物的载体，使化疗药物在肿瘤内缓慢释放，从而延长和加强化疗药物的作用。这就是经导管肝动脉灌注化疗栓塞的理论基础4,7。目前肝癌的治疗仍然是首选手术切除，TACE是由于种种原因而无法行手术切除患者的重要治疗手段之一，已经被公认为首选的非手术治疗方法。中晚期肝癌治疗的主要目标为延长患者生存期，提高患者生存质量。判断肝癌治疗效果的一个重要指标就是生存期，但是有很多因素可以影响其预后：(1)肿瘤的大小、数目和病理类型。肿瘤越大，占肝面积越大，疗效越差口。结节型肝癌疗效最佳，巨块型次之，弥漫型最差6.7。肝癌的双重供血和侧支供血。当中晚期肝癌肝动脉栓塞后，一方面由于门脉血供增加，特别是肿瘤周边部位由门脉获得血供而得以继续生长；另一方面由于肝动脉侧支循环开放。因此，门脉对肝癌的部分供血及动脉闭塞后广泛侧支循环形成是影响肝癌介入治疗疗效的重要因素。为使肿瘤完全坏死，重复治疗是有必要的4。葛宁灵等报告，一次TACE后，尽管大部分肿瘤出现坏死，肿瘤血管减少或消失，但常在肿瘤的周边部分存在残余肿瘤致使肿瘤复发。因此，应及时进行重复治疗。重复治疗时应首选微导管超选到肿瘤供血动脉进行化疗栓塞，这样可降低对肝功的损害，提高患者远期生存率14。基础肝功情况与肝脏储备能力。有资料表明肝脏基础功能状况是影响肝癌预后的重要因素。肝脏基础功能状况及储备能力与肝硬化程度、肿瘤大小及有无门脉癌栓都有很大关系，肝硬化程度越重、肿瘤直径越大、且有门脉癌栓者其肝脏基础功能及储备能力就越差。在前两次的介入治疗中应尽可能做到肿瘤血管超选择和病灶碘油的完全充填，有资料显示碘油充填大于50即可获得满意的临床效果。经济条件较好的患者应尽量选择使用超微导管，碘油沉积越充分，存留时间越长患者的生存期一般越长15。转氨酶包括谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST），其正常数值 0-40单位之间。这两个指标升高往往反映肝细胞损伤与否及损伤程度。这种升高可以是各种肝炎、药物或酒精或是剧烈运动都可引起转氨酶升高。从临床上看，反映肝细胞损伤程度，谷草转氨酶指标更加敏感。如果谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶同时升高，且后者高于前者，多是黄疸的征兆；如果谷草转氨酶升高快并高于谷丙转氨酶，这代表患者是慢性肝炎或是肝硬化。胆红素分为直接胆红素和间接胆红素，总胆红素（T-Bil）为直接胆红素（D-Bil）和间接胆红素(I-Bil)之和。如果胆红素出现问题，往往就会表现出黄疸症状。它们的正常值为总胆红素：1.7l-17.1mol/L；间接胆红素：0-6.81molL；直接胆红素：1.7-10.2 mol/L。血液中每天都会有一定量的红细胞被破坏，这些被破坏的红细胞能够释放间接胆红素。正常的肝脏每天都在吸收这些间接胆红素，并将它转变为直接胆红素以便排出体外。直接胆红素是指经过肝脏处理后，总胆红素中与葡萄糖醛酸基结合的部分。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。如果同时测定TBil和DBil，可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。肝脏是机体蛋白代谢的主要器官。白蛋白是血浆的重要成分，它通过肝脏合成的。其主要检查指标为白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）和白球比值（A/G），其正常的数值范围为白蛋白60-80g/L,球蛋白33-55g/L，白球比值为1.5-2.5。白蛋白的数值可以代表正常肝细胞的数量。如果肝功能受损, 白蛋白会减少,而球蛋白是机体免疫系统产生的, 当体内存在病毒时, 球蛋白就会增加。当白蛋白数值不断减少，就意味着病情正在变重。球蛋白值升高，一般表示肝脏内有炎症变化。而白球比值倒置情况下，就表明患者肝脏损伤严重，病症正在扩大。如果乙肝患者病情好转，那样白蛋白数量会增长，白球比值也会转为正常。TACE治疗原发性肝癌的疗效肯定，肝肿瘤的血供98来自肝动脉，肝动脉栓塞后药物滞留于肿瘤血管，有效减少了癌组织的血供，与化疗药物协同作用肿瘤失去主要血供而致肿瘤部分或全部坏死，但同时亦对正常肝组织有较大损害 。本研究中50例接受TACE治疗者术后肝功能指标较术前明显升高，介入治疗对患者的影响应引起重视，须加强预防及治疗。肝细胞性肝癌(HCC)常常伴有肝硬化，发生率高达70 90 ，基础肝功能往往较差。在ChildA级和B级肝硬化的HCC病人中，TACE后的肝功能损害加重可在46周内完全消失，如果是严重的肝功能储备受损(Child-C级)的病人可出现不可逆的肝功能恶化，甚至还会出现急性肝衰竭。TACE对正常肝组织有较大损害的原因有：(1)大剂量化疗药物对肝组织的直接损害。(2)栓塞剂末梢栓塞致肝细胞缺氧，缺氧的肝组织产生大量自由基物质，进一步加重肝细胞的损伤。TACE后易导致肝功能损害的影响因素还有门静脉闭塞、胆管闭塞(多次TACE后的)、肝动脉闭塞、肝功能储备受损、栓塞剂注射过量以及非选择性的栓塞等。其中TACE后引起肝功能恶化最常见、最主要的原因是门静脉闭塞，说明TACE后引起肝功能损害的原因主要是缺血而不是毒性作用 。对于ChildPugh A级和B级肝硬化的HCC病人来说，只要其门静脉系统是开放的，TACE(包括非选择性栓塞)后的肝功能衰竭就不会发生；相反，如果有门静脉主干的闭塞，TACE后就极易出现肝功能不可逆恶化或急性肝衰竭。因此，对于有门静脉闭塞的病人来说，如要行TACE须格外仔细，并且要注意以下两点：(1)要减少栓塞剂与抗肿瘤药物的用量；(2)导管应尽可能地选择至肿瘤的供血动脉12。TACE后肝功能损伤主要表现为TBIL、ALT、AST等的升高。早期ALT、T-BlL等快速升高，代表急性肝功能损伤。对于术前肝功为Child A级者术后1周内，TBIL即逐渐下降，术后3周内可恢复到术前水平：在4周内大部分可以恢复到术前水平，而具有门脉癌栓者下降的更慢，需要更长的时间恢复，甚至有些患者肝功能持续恶化，最后死于肝功能衰竭。ALT的变化规律大致与TBIL一致，但是它比TBIL可以更快接近术前水平21。TACE导致肝储备功能下降、肝功能失代偿。减少肝功能损伤最好方法是超选择插管仅将栓塞剂和化疗药物注入肿瘤供血动脉。TACE应尽量避开非靶血管，减少栓塞剂进入非肝癌区，同时对肝功能明显异常者应减少栓塞剂及化疗药物的用量18,24,。肝功能对原发性肝癌患者介入治疗预后有很大影响，肝功能正常者预后好，为此我们对栓塞治疗前后的肝功能变化进行分析评价，以便为努力提高患者的长期生存率而采取有效的综合治疗措施。TACE是当前HCC非手术治疗中最主要的方法，具有较好的疗效、较低的毒副反应。对于重度肝功能损害以及ChildPugh C级或伴门静脉闭塞的肝癌治疗，则要严格掌握适应证，充分了解患者全身情况、肝功能状况，肿瘤血供情况、类型、大小、数目、位置以及门静脉侵犯情况，术中尽量采用节段性栓塞化疗，同时注重术前术后的保肝综合治疗，这样才能减少TACE对肝功能的损害5。氩氦冷冻治疗是近年来新兴的冷冻消融技术，广泛应用于肺癌和肝癌等实体肿瘤的治疗。由于它是一种物理消融，不受肿瘤血供及化疗敏感性影响，对于残留、复发的肿瘤可多次重复进行，冷冻范围可控，对肿瘤周围的正常肝组织损害小，因而对于不宜手术和TACE的期原发性肝癌患者治疗具有较好的发展前景。肝功能Child A、B、C级患者冷冻前后的肝功能各项指标进行了全面的比较、分析，发现总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆酸等均较冷冻前无明显变化（均无统计学差异）。处理胆红素是肝功能的要衡量指标，氩氦刀治疗后上述指标的变化表明肝脏处理胆红素、合成白蛋白的能力无明显下降下降，说明冷冻消融对肝功能是无明显损害的，其损伤机理可能有以下3个方面：(1)冷冻后大量肿瘤坏死组织的吸收增加了肝脏的负担；(2)冷冻后组织水肿对周围正常肝组织的挤压；(3)冷冻损伤正常的肝组织、血管、小胆管。氩氦刀冷冻消融后护肝治疗，最早由吴学勇等于2001年提出，现已基本被接受为氩氦刀冷冻治疗后的常规，主要目的是保护正常肝细胞，减轻肝损害，降低转氨酶，促进胆红素排泄19。对超低温冷冻引起癌细胞死亡的作用机制，比较公认的有以下几点：1细胞脱水和皱缩；2细胞电解质毒性浓缩PH值改变；3细胞膜脂蛋白成分变性；4细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤；5血流淤滞和微血栓形成；6、免疫效应。冷冻的作用方式主要就是使局部快速降温、冻结、复温，在此过程中产生一系列的病理变化，最终导致细胞受损而死亡。由细胞内、外液中因冻结而分离出的纯水形成冰晶，并由此而产生的一系列变化是导致肿瘤组织损伤的重要机制。在冷冻速度的差别，致细胞损伤的作用机制可能也存在一些差别。当肿瘤组织温度迅速下降，使冰晶迅速在细胞内形成，其后的解冻期内细胞膜的破裂及再水化作用将导致细胞死亡。因此，冷冻区域细胞死亡是细胞内冰晶形成，电解质毒性浓缩PH改变，血液淤滞和微血栓形成，细胞脱水破裂，小血管破坏造成的联合作用结果，此外，冷冻还可损害细胞内线粒体中的光磷酸化作用，使三磷酸腺苷的合成发生不可逆的裂解，造成细胞器膜的损害，而琥珀酸脱氢酶的活性有赖于线粒体膜的完整性，溶酶体膜破坏可导致其中酶的释放，引起细胞自溶，内质网、细胞核的膜均可在冷冻过程中发生破裂，而细胞因细胞器的破坏而发生死亡36。冷冻区域的循环血量的降低引起乏氧是冷冻损伤中的重要机制之一。冷冻首先引起小血管(直径4 mm)收缩、血流量下降，最终血流停滞，同时造成血管内皮细胞损伤。冷冻复温时，血管代偿性舒展，血流恢复，损伤内皮细胞，引起血管通透性增高、组织水肿、血小板聚集和微血栓形成，组织缺血缺氧、坏死。再灌注损伤是组织损伤的另一个机制冷冻组织复温到20时引起靶组织内血管循环停滞。一些小血管在复温3-4 h后完全闭塞，较大血管可能24h后才闭塞，最终导致靶组织坏死。一般认为，冷冻对瘤细胞杀伤力大小、取决于冷冻程度、降温复温速度、冷冻时间、冷冻次数、冷冻范围及其血供情况和肿瘤组织对低温的耐受性等。原发性肝癌血供丰富，肿瘤组织血供丰富与否可能是影响冷冻范围的重要因素之一，早期实验研究发现，在鼠肝脏冷冻同时夹闭肝动脉，与单纯冷冻比较可以明显增大冰球的体积，在绵羊肝脏中，也得到类似的结果，暂时央闭血管可以得到较单纯冷冻更大的冰球。然而，肿瘤组织较正常肝脏组织更耐低温，对于原发性肝癌这样血供丰富的恶性肿瘤更是如此。原发性肝癌的血供90由肝动脉供血，血供丰富，常有动静脉瘘，由于这些供血特点，使肿瘤血供与冷冻消融的关系更为密切，三氧化二砷具有降低肿瘤血供的作用，而且研究提示其可能具有增加组织对低温的敏感性的作用。从本实验最后的结果来看，氩氦冷冻治疗对于肝功能的影响是微乎其微的，是安全的，而TACE对于肝功能的影响则相对较大，可以说没有氩氦冷冻治疗术的安全性高。1.4 小结本文通过回顾性分析自2007.09.03至2009. 09.18期间，经病理或活检确诊，50例在我院接受过至少一次经导管肝动脉化疗栓塞和50例天津医科大学服侍肿瘤医院氩氦冷冻治疗术的原发性肝癌患者病案，收集患者手术、病理、临床检查等相关临床资料，对比分析不同的介入治疗方法对肝脏功能的损伤大小来研究不同介入手段对肝功能的影响。比较氩氦冷冻治疗原发性肝癌后相对于TACE术后肝功能的影响大小。 结论1、TACE对肝脏代谢功能有着明显的损害肝肿瘤的血供98来自肝动脉，肝动脉栓塞后药物滞留于肿瘤血管，有效减少了癌组织的血供，与化疗药物协同作用肿瘤失去主要血供而致肿瘤部分或全部坏死，但同时亦对正常肝组织有较大损害 。TACE对正常肝组织有较大损害的原因有：(1)大剂量化疗药物对肝组织的直接损害。(2)栓塞剂末梢栓塞致肝细胞缺氧，缺氧的肝组织产生大量自由基物质，进一步加重肝细胞的损伤。(3)TACE后易导致肝功能损害的影响因素还有门静脉闭塞、胆管闭塞(多次TACE后的)、肝动脉闭塞、肝功能储备受损、栓塞剂注射过量以及非选择性的栓塞等。其中TACE后引起肝功能恶化最常见。本研究中73例接受TACE治疗者术后肝功能指标较术前明显升高。且在术后3-4天左右达到高峰，于1周左右缓慢恢复，于大约2周左右的时间可以基本恢复到术前水平。2、氩氦冷冻治疗对肝功能无明显的损害 对超低温冷冻引起癌细胞死亡的作用机制，比较公认的有以下几点：1细胞脱水和皱缩；2细胞电解质毒性浓缩PH值改变；3细胞膜脂蛋白成分变性；4细胞内冰晶形成和冰晶的机械性损伤；5血流淤滞和微血栓形成；6、免疫效应。冷冻的作用方式主要就是使局部快速降温、冻结、复温，在此过程中产生一系列的病理变化，最终导致细胞受损而死亡。由细胞内、外液中因冻结而分离出的纯水形成冰晶，并由此而产生的一系列变化是导致肿瘤组织损伤的重要机制。本研究对肝功能Child A、B、C级患者冷冻前后的肝功能各项指标进行了全面的比较、分析，发现总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆酸、总蛋白、白蛋白等较冷冻前均无明显变化（无统计学差异），说明冷冻消融对肝功能损害是有限的，几乎不影响正常的肝功能，氩氦冷冻治疗对于肝癌患者是安全的。3、氩氦冷冻治疗术治疗原发性肝癌后对肝功能的损害远远小于TACE氩氦冷冻组治疗原发性肝癌术后短期（7天）肝功能变化明显小于TACE组。说明氩氦冷冻治疗对于原发性肝癌患者是安全的。参考文献1Komastu M，Fujii T,Oota T,et a1Giant hepaticbiloma following Transeatheter oilychemcembolization：In a patient with metastases from malignant pheochrocmoc- ytomaInter Med,1998，37：103410382Fevery JNonsurgical treatment of hepatocetlular carcinoma(HCC)ActaGastroenterol 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