常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗.doc

常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗临床医生和心理咨询师手册张道龙 许倩 赵然 刘春宇【第一章】精神分裂症此类疾病即为世人常说的“精神病”或“神经病”“疯子”，人群中发病率高达1%。好莱坞电影“美丽心灵”的主角诺贝奖得主John Nash即此病患者。有较高遗传性。作为一种常见病，其患者应得到照顾治疗，而非歧视。一.诊断标准与症状表现(基于DSM-IV标准)A.特征性症状：下列2项以上，均应在1个月内的（若被成功地治疗，时期可以稍短）较长时间里呈现。1)妄想2)幻觉3)言语紊乱（如时常表现出语言脱轨或语无伦次）4)混乱（Disorganized）或紧张（Catatonic）的行为5)阴性症状（Negative symptoms），即情感平谈（Affective flattening）、言语贫乏（Alogia）、或意志减退。上述阳性症状多与大脑颞叶有关，而阴性症状多与大脑额叶有关。【注】：如妄想荒谬怪异，或认为思想被做实况广播，或有2个以上声音在互相对话，则仅需1项便已足够诊断。B.社交或职业功能不良：自起病以来在显著较长时间内，一个或一个以上重要方面的功能（如工作、人际关系、或自我照料）明显地较起病前差得多（如起病于童年或青少年，则为未能达到人际关系、学业、或职业成就的预期水平）。C.病程：病情的持续性表现至少持续6个月，此6个月时期内必须至少有1个月（如经有效成功的治疗，期限可较短）其症状符合A标准（即急性期症状），此6个月可包括前驱期或残留期。在前驱期或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或标准A所列2项以上较轻表现（attenuated form）的症状（如古怪的想法，不寻常的知觉体验）。D.排除心境障碍及分裂情感性精神障碍：分裂情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍均已排除，因为1)既无重性抑郁、躁狂、或混合发作同时出现于急性症状期；2)而且，如在急性症状期出现情感性发作，其持续时期与急性期或残留期相比均明显较短。E.排除物质或一般躯体状况：此病情并非由于某种物质（如药物滥用、临床用药）或由于一般躯体状况的直接生理效应所致。F.与广泛性发育障碍的关系：如有婴幼儿孤独症或其他广泛性发育障碍的病史，除非出现至少一月（如经有效成功的治疗，限期可较短）的明显妄想或幻觉，否则不作精神分裂症附加诊断。二.精神分裂症亚型（Schizophrenia Subtypes）：是依据评估当时最主要的症状学表现来定义的。1.偏执型或妄想型（Paranoid Type）：是符合以下标准的一种精神分裂症类型。A.沉湎于一种或多种妄想，或频繁出现的幻觉；B.下列表现均不明显：言语紊乱、行为混乱或紧张、情感平谈或不适宜。2.紊乱型或混乱型（Disorganized Type）：是符合下列标准的一种精神分裂症类型。A.下列各项均很明显：1)言语紊乱；2)行为混乱；3)情感平谈或不适宜；B.不符合紧张型的诊断标准。3.紧张型（Catatonic Type）：是临床表现主要为下列2项以上的一种精神分裂症类型。1)运动性静止(Motoric immobility)，表现为木僵Catalepsy（包括蜡样屈曲waxy flexibility）或木僵（Stupor）；2)动作过多（明显无目的，且不受外界刺激所影响）；3)极度违拗或拒绝现象Negativism（对所有指令都有明显无动机的阻抗Motiveless resistance，或维持某种僵硬姿势以抗拒他人的移动企图）或缄默（Mutism）；4)自主性动作古怪，表现为姿势维持Posturing（自愿摆出不适当或怪异的姿势）、刻板动作（Stereotyped movements）、明显的作态行为（Mannerism）、或明显的扮鬼脸（Grimacing）；5)模仿言语（Echolalia）或模仿动作（Echopraxia）。4.未定型或未分化型（Undifferentiated Type）：精神分裂症亚型之一，其症状符合A诊断标准，但不符合偏执型、紊乱型、或紧张型的诊断标准。5.残留型（Residual Type）：是符合下列标准的一种精神分裂症类型。A.没有明显的妄想、幻觉、言语紊乱、混乱或紧张的行为；B.精神分裂症继续存在的证据，表现为存在阴性症状，或符合A诊断标准的两项或两项以上症状，但以较轻的形式表现（如古怪的想法，不寻常的知觉体验）。三.精神分裂症纵向病程分类（Classificationof Longitudinal Course for Schizophrenia）：仅适用于急性期症状起病至少一年者。【注】：“发作”是指明显的精神病性症状的再度出现。1.发作性，伴有不同发作期间的残留症状：病程特征是符合精神分裂症A诊断标准的症状发作，以及不同发作之间有明显的残余症状；若在这些残余期有显著的阴性症状，也可一并注明“伴有显著的阴性症状”。2.发作性，并无不同发作期间的残留症状：病程特征是符合精神分裂症A诊断标准的症状发作，但不同发作之间没有明显的残余症状。3.持续：在全部或几乎全部的病程中都符合A诊断标准的特征性症状，即在观察期间一直呈现明显的精神病性症状；若也有显著的阴性症状，也可一并注明“伴有显著的阴性症状”。4.单次发作，部分缓解：曾有符合精神分裂症A诊断标准的单次发作，现仍存留一些临床明显的残余症状；若这些症状包含着阴性症状，也可一并注明“伴有显著的阴性症状”。5.单次发作，完全缓解：曾有符合精神分裂症A诊断标准的单次发作，现已无任何临床明显的残余症状存留。6.其它或未注明的类型：存在其它或未注明的病程模式。四.鉴别诊断1.短暂性精神病性障碍（Brief psychotic disorder）A.呈现下列症状1项或1项以上：1)妄想；2)幻觉；3)言语紊乱（如时常表现出语言脱轨或语无伦次）4)混乱（Disorganized）或紧张（Catatonic）的行为【注】：不包括该文化认可（culturally sanctioned）的某种反应性症状。B.病情发作持续至少1天，但不超过1月，最后能完全充分地回到病前的功能水平。C.此障碍并不能归于伴有精神病性表现的心境障碍、分裂情感性精神障碍、或精神分裂症，也并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。【可注明是否】：1)伴有明显压力源（Stressors）：若症状是紧接在一些生活事件之后不久发生，二者有明显的因果关系，并且在此人的文化背景下，几乎任何人处在相似事件境遇下都会感到极大的压力。2)无明显压力源：即使有分别或同时发生的一些生活事件，且在此人的文化背景下，几乎任何人处在相似事件境遇下都会感到极大的压力，然而症状并非紧随事件之后发生，或两者之间并无明显的因果关系。3)属产后初发：若初次起病于产后4周之内。2.精神分裂症样精神障碍（Schizophreniform disorder）A.符合精神分裂症A、D、E诊断标准。B.一次发作（包括前驱期、急性期及残留期）至少持续1个月但不超过6个月。（如未等到其康复就需先下诊断，则应注明“暂定”Provisional）【注明】：预后特质（Prognostic features）A.无良好预后特质B.伴有良好预后特质的表现，具有下列各项中的两项或两项以上：1)日常行为或功能首次发现明显改变后4周内，出现明显的精神病性症状；2)在精神病性发作的高峰，出现意识混浊或迷茫恍惚（perplexity）；3)病前社交或职业功能良好；4)无情感迟钝(blunted)或平板（flat）的情感。3.分裂情感性精神障碍（Schizoaffective disorder）A.有一个不间断的疾病时期，除了具有符合精神分裂症A标准的症状表现，同时还出现一次重性抑郁发作、或一次躁狂发作、或一次混合发作。【注】：重性抑郁发作必须包括标准A：抑郁心境。B.在此疾病发生的同一时期，曾在没有明显情感（心境）症状时，仅存在妄想或幻觉至少2周。C.符合心境发作标准的症状，其出现时期，相对于基本包含急性期及残留期在内的整个疾病时期而言，占相当大的部分（for a Substantial portion）。D.此障碍并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。【可注明类型】：1)双相型（Bipolar Type）：若此障碍包含一次躁狂发作或一次混合发作（或者一次躁狂或一次混合发作，及重性抑郁发作）；2)抑郁型（Depressive Type）：若此障碍只包含重性抑郁发作。【注】：“疾病时期”（period of illness）指患者持续表现精神病性的急性或残留症状的整个时期。4.妄想性精神障碍（Delusional disorder）A.非怪异的妄想（即涉及现实生活中所发生的情境，例如被人跟踪、被投毒、被感染、被爱恋、被配偶或情人欺骗、或患有某种疾病），为期至少1月。B.不符合精神分裂症的A标准。【注】：妄想性精神障碍可有与妄想主题有关的触幻觉或嗅幻觉。C.除了妄想或其相关情况外，功能没有明显缺损，行为也无明显奇特怪异之处。D.如情感（心境）发作与妄想同时发生，其持续时期比妄想的时期短。E.此障碍并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。【可注明类型】依据明显突出的妄想主题进行分类：1)色情狂型（Erotomanic Type）：妄想认为另一人（往往有较高地位者）深爱着自己。2)夸大型或自大型（Grandiose Type）：妄想认为自己具有夸大的价值、权力、知识、身份、或与神或名人有特殊关系。3)嫉妒型（Jealous Type）：妄想认为自己的性伴侣或配偶不忠贞。4)被害型（Persecutory Type）：妄想认为自己（或与自己有密切关系的人）正在受到某种方式的恶意对待。5)躯体型（Somatic Type）：妄想认为自己具有某种躯体缺陷或一般躯体情况。6)混合型（Mixed Type）：妄想内容具有上述各项一种以上的特点，但并无任一种特别突出。7)未注明型（Unspecified Type）。5.分享（共有）型精神病性障碍（Shared psychotic disorder）A.患者出现妄想于与其有密切关系的另一人或另数人出现妄想之后。B.妄想内容与关系密切的他人已经出现的妄想内容相似。C.此障碍不可能归于其他精神病性障碍（如精神分裂症）或伴有精神病性表现的心境障碍，也并非由于某种物质（如某种滥用药物,或某种治疗药品），或由于一般躯体情况的直接生理效应所致。6.一般医疗状况所致精神病性障碍（Psychotic disorder due to a general medical condition）A.明显的幻觉或妄想。B.从病史、体检、或实验室检查中，有证据表明此障碍是一般躯体情况的直接生理性后遗症。C.此障碍不可归于其他精神障碍。D.此障碍并非发生于谵妄的病程中。7.物质所致精神病性障碍（Substance-induced psychotic disorder）A.明显的幻觉或妄想。【注】：不包括患者自知是物质所致的幻觉，否则诊断为物质中毒或物质戒断。B.从病史、体检、或实验室检查中，有证据表明下列二者之一：1)标准A的症状在物质中毒或物质戒断时或其后一月内出现；2)所用治疗药品是本障碍的病因（即临床药物使用在病因学上与此障碍相关联）。C.此障碍不可归入非物质所致的精神病性障碍，否则应有下列情况：症状出现于使用该物质（或该治疗药品）之前；症状在急性戒断或严重中毒之后仍持续相当长的事件（如1个月）；或症状的严重性远超过该物质的特性、用量及使用时间；或者有其他证据表明那是一种与物质无关的精神病性障碍（如是与物质无关的旧病复发）。D.此障碍并非发生于谵妄的病程中。8.其它未注明的精神病性障碍（Psychotic disorder not otherwise specified）：具有精神病性症状学表现（指妄想、幻觉、言语紊乱、混乱或紧张的行为），而信息不足无法作特定的诊断、或信息互相矛盾、或此病的精神病性症状不符合前述任一种特定精神病性障碍的诊断标准，则可使用此诊断分项。【实例包含】：1)产后精神病：但不符合伴随精神病性特质的情感性精神病性障碍、短暂性精神病性障碍、一般医疗状况所致精神病性障碍、物质所致精神病性障碍等的诊断标准。2)精神病性症状延续少于1个月，但尚未缓解，因而还不符合短暂性精神病性障碍的诊断标准。3)无任何其他特质的持续幻觉。4)持续非怪异妄想，有段时期与情感性发作重叠发生，此时期在整个妄想障碍中占相当大的部分。5)临床工作者可推断患者有精神病性障碍，但无法判断是原发性、一般医疗状况所致、或物质所致。五.基于生物-心理-社会模式的治疗(一)原则：科学已经证明，早期的干预治疗越早越易与患者建立治疗关系，越易改善患者的疾病进程，即减轻患者发病的严重程度，减少患者的发病次数。因此，原则上来说，对于精神分裂症患者的干预治疗越早越好。(二)生物方面（药物）：了解治疗精神分裂症的常见药物。1)第二代或非典型抗精神分裂症药物为首选。Risperidone、Olanzapine、Quetiapine、Ziprasidone、Iloperidone、Asenapine、Aripiprazole等。2)第一代或典型的或传统的抗精神分裂症药物为次选或在急诊和特殊情况下应用。Haloperidol、Fluphenazine、Chlorpromazine等。3)当第二代和第一代抗精神分裂症药物在经过充足的剂量和疗程无效时,可考虑使用Clozapine。【注】：对于某些不配合治疗、阻抗用药，或不能按时服药的患者，适合通过打针的方式注射药物。(三)心理方面1.信任感：增进患者对治疗师的信任感，建立患者与治疗师之间基于信任的治疗关系，是个体咨询的关键，因此，应尽量避免频繁更换治疗师。2.社会规范：训练患者学习符合社会评判标准的行为，建立界限感。3.职业训练：通过讲座、培训、参观等低压力的形式帮助患者进行精神心理复健，使轻度、中度患者获得就业的能力和机会，但需避免从事高压力的工作。4.团体咨询：患者之间彼此交流、相互学习应对疾病的经验，但团体咨询必须由专业人士进行领导。5.精神分析：精神分裂症患者不可进行精神动力学的治疗，否则不仅治疗无效，还可能对治疗师的人身安全造成威胁。(四)社会方面1.家庭治疗：精神分裂症患者的家庭往往存在较大的压力和挫折感，需要帮助家属容忍、理解、接纳和支持患者。2.生活自理：轻度精神分裂症患者生活可以自理，中度、重度患者在生活自理方面存在障碍，亲属需要尽早为患者做好生活方面的长期安排，比如与谁同住、由谁照顾等居住方面的问题。3.教育与工作：帮助亲属意识到对患者在教育水平和未来工作方面的期待需要符合实际，避免期望过高。4.恋爱与婚姻：通常来说，农村家庭、城市普通家庭对女性患者的要求较低；相对而言，男性患者找到配偶的难度更大，因此，家属需尽早考虑和安排。5.加重因素：吸毒、喝酒、抽烟等行为会加重精神分裂症的症状，对患者极为有害，因此家属需特别注意，尽量控制患者远离毒品和烟酒。六.预后：1.从整体的人群来看，大致可以分为以下三种类型，每种类型分别占三分之一左右。1)第一种：患者虽不能治愈、有残留症状，看似有些古怪，但病情稳定，不影响自己和他人的正常生活。2)第二种：患者会反复发作，需要反复治疗，但通过药物和心理治疗，病情基本可以控制。3)第三种：患者每次发病，病情都较之前加重，逐渐导致生活不能自理，需要社会和他人的救助。2.一般原则：具体某位病人的预后情况还需进行具体的评估。1)内省力越好者，预后越好。2)支持系统越完善者，预后越好。3)早期使用抗精神分裂药物者，预后较好；药物治疗后，症状消失越快、反应越好者，预后越好。4)无物质滥用史者，预后较好；反之，预后较差。5)通过CT检测发现侧脑室正常者，预后较好；侧脑室扩大者，即脑萎缩者，预后较差。【第二章】重度抑郁症（Major Depressive Disorder）一.病史：几乎每天的大部分时间都存在与以往功能不同的显著改变，至少持续两周以上。二.症状：至少符合以下症状中的5项以上，其中至少1项是心境低落或兴趣丧失。1.心境低落，既可以是主观的体验，也可以是他人的观察，儿童和青少年可能表现为易激惹。2.对所有或几乎所有活动的兴趣都显著降低。3.在未节食的情况下，食欲减退、体重显著减轻；或强迫自己进食、体重无明显变化；或食欲增加、体重显著增加，所谓“显著”是指一个月内体重变化超过原体重的5%。4.失眠或嗜睡。5.精神运动性激越或迟缓，指由他人观察到的情况，不仅是主观体验到的坐立不安或行动迟缓。6.易疲劳，或疲倦乏力，或缺乏精力。7.感到生活没有价值，或感到自己一文不值，或过分自责自罪。8.思考能力减退，或注意力不易集中，或犹豫不决（indecisiveness）。9.反复想到自杀的意念、企图，或曾经尝试过自杀的行为。三.亚型1.非典型性抑郁症：符合MDD诊断标准，但其症状与多数抑郁症症状表现不同，通常有如下症状表现，易被误诊为人格障碍。1)食欲好，体重增加2)嗜睡3)感到肢体沉重、像灌了铅一样4)对他人的批评、正性的消息都比较敏感2.季节性抑郁症：符合MDD的诊断标准，但其症状与光照、季节变化相关，通常夏季症状减轻、冬季症状加重，可通过光照疗法进行辅助治疗。四.病因学1.神经递质：1)科学研究认为，5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）这三种单胺类神经递质在边缘系统中的水平降低是导致抑郁症的原因。其中，5-羟色胺能够调节其它神经递质系统，5-羟色胺的水平降低会使其它系统处于失调状态。2)尽管这三种神经递质都与情绪有关，但不同神经递质还对应着一些不同的症状。5-羟色胺与冲动、攻击性有关，5-羟色胺过少会造成抑郁，过多则会引起性功能障碍，包括勃起困难、射精延迟等；去甲肾上腺素与能量、疼痛有关，高剂量的去甲肾上腺素有镇痛作用；多巴胺与积极性、愉悦、快乐有关，引起人体内多巴胺的变化，正是毒品（可卡因、大麻等）使人感觉快乐的原因。3)临床上，患者究竟是由于哪一种或哪几种神经递质缺陷导致的抑郁症，可以通过观察患者服用不同机理的抗抑郁药物的效果进行验证，但这种验证不可随机进行，用药必须规范化、合理化、程序化。使用在边缘系统中增加5-羟色胺或去甲肾上腺素或多巴胺的药物，可以使约70%的患者得到不同程度的症状改善。2.遗传因素：抑郁症不属于遗传疾病，但其发病因素中，遗传因素占很大的比例，抑郁症患者家属患抑郁症的概率远高于普通人群，血缘关系越近，患病几率越高。从参照系的角度来看，抑郁症的遗传性弱于躁狂抑郁症和精神分裂症。3.压力因素：有抑郁症家族史的人并非全部会得抑郁症，说明遗传因素固然重要，但抑郁症还与压力因素息息相关，常见的压力事件包括以下三类：1)亲近的人（父母、子女、配偶等）逝世；2)性攻击（强奸）、严重的肉体攻击、车祸致残等；3)婚姻出现严重危机。4.大脑功能变化：1)PET（正电子发射计算机断层扫描）：是一种用于探测体内放射性核分布的非创伤性影像技术。传统医学影像技术显示的是疾病引起的解剖和结构变化，PET则显示人体的功能变化，而疾病引起的功能改变往往早于解剖和结构的改变，某些疾病（如帕金森氏病）甚至没有明显的结构改变，因而PET对疾病的早期发现和诊断具有显著的优势。并且，PET还可以进行三维立体动态及全身显像，可以发现传统医学影像不能发现的问题。2)PET可以发现边缘系统体积的变化，以及边缘系统调控出现的严重障碍。5.神经内分泌：1)下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴：由于下丘脑与垂体在功能上紧密连接，因此下丘脑与垂体组成一个完整的神经内分泌功能系统，垂体分泌的激素除了直接调节某些器官的生理功能活动以外，还可以分泌几种促激素作用于相应的靶腺（如肾上腺皮质、性腺、甲状腺），调节靶腺的分泌功能，通过靶腺激素间接调节某些器官生理功能。神经内分泌系统的紊乱可能导致抑郁症。2)甲状腺素：甲状腺功能低下（甲低）患者的促甲状腺激素（TSH）会偏高。6.睡眠异常：抑郁症可能与睡眠异常（或不正常的生物钟）有关，如果患者睡眠异常，同时伴有抑郁，可以通过睡眠试验测试其抑郁症是否与睡眠有关。光照疗法、睡眠剥夺等疗法已被用来打破此类患者的深度抑郁。7.心理因素：1)精神动力学：认为早年创伤经历、人际关系丧失致使患者产生不安全感、人际关系障碍、低自尊等，从而导致抑郁症。2)行为科学：认为抑郁症与缺乏社交技能有关。3)习得性无助：认为个体反复经历失败后表现出的消极、自我无能的心理状态有关，是造成抑郁症的根源。8.脑源性神经营养因子（BDNF）：是在脑内合成的一种蛋白质，可以由大脑自然分泌，能够起到调节痛苦和恐惧，帮助患者建立信心和安全感的作用。这种最新学说用小鼠进行试验已经取得成功，科学家正在进一步研究以BDNF为主要成分的药品。五.与抑郁症相关的常见病1.甲状腺功能低下：对于甲低患者来说，如果仅仅使用抗抑郁药，而不服用甲状腺片，其抑郁症状不会显著改善。如果患者甲状腺激素水平偏低，但尚未达到甲低的临床诊断标准，单纯使用抗抑郁药物治疗抑郁症效果不佳时，可以考虑使用抗抑郁药加上甲状腺片进行强化治疗。2.库欣综合征（Cushings syndrome）：是由多种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的、以高皮质醇血症为特征的临床综合征，其患者的男女比例约为1:5，约80%的患者有高血压的症状。3.糖尿病：通常与抑郁症互为因果。4.红斑狼疮、风湿性关节炎、动脉硬化症：这三种疾病的共性是都与自身免疫异常有关，与抑郁症的相关性较强。5.心肌梗塞与抑郁症：患有这两种疾病之一的患者，易得另一种疾病，约20%的心肌梗塞患者患有抑郁症，一般在患病的前6个月易得抑郁症，与致死性高有关。三环类抗抑郁药对心脑血管的冲击较大，心脑血管疾病患者应尽量避免使用。6.帕金森氏病（PD）：是中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，典型症状为运动障碍、震颤和强直，PD是一种慢性疾病，起病缓慢却进行性加重，可能伴发抑郁，使用新一代抗抑郁药治疗效果较好。7.肿瘤：肿瘤患者易伴发抑郁，甚至产生自杀行为，其中，胰腺癌与抑郁症的相关性最强。8.艾滋病：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是一种慢性传染病和致死性疾病，患者可能表现出抑郁，严重者还会出现自杀行为。9.痴呆：1)老年痴呆：约10%的患者会伴发抑郁，使用中枢兴奋剂（如Ritalin）配合治疗，效果较好。2)假性痴呆症：指由抑郁症导致的痴呆。10.常年癫痫发作：约20%的患者伴发有抑郁症，此类患者应尽量避免使用三环类药物。11.纤维性肌痛（Fibromyalgia）：典型症状为全身广泛性、弥漫性慢性疼痛，易伴发抑郁，可使用新型抗抑郁药物进行治疗。12.物质滥用：吸毒、酗酒、药物滥用等都可能引发抑郁症，有酗酒史的患者若使用三环类药物可能产生致死性，应避免使用。六.筛选工具1.明尼苏达多项人格测验（MMPI）2.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）3.老年抑郁量表4.贝克抑郁自评量表（BDI）七.治疗：基于生物-心理-社会模式综合评估的综合治疗。(一)药物治疗1.药物的延时作用：需要帮助患者了解药物的延时作用，即通常服药2周情绪出现好转，2周后开始逐渐出现功能改善，4-6周达到高峰。2.强化治疗：除了使用抗抑郁药物治疗抑郁症以外，有时还需要配合使用其它药物（如甲状腺片、兴奋剂Ritalin、低浓度的抗精神分裂药物等）进行强化治疗。3.用药安全：抗抑郁药物问世于20世纪50年代，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。抗抑郁药只能改善抑郁症患者的抑郁症状，不能提升正常人的情绪，这是抗抑郁药物与兴奋剂的区别。目前普遍公认的抗抑郁药物有两类：1)第一代经典抗抑郁药：主要有单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁药（TCA）两种。由于强烈的副作用及致死性，美国基本不使用MAOI。2)第二代新型抗抑郁药：目前临床应用以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）、AtypANs（Atypical Antidepressants）为主。3)与第一代经典抗抑郁症药相比，SSRI等新型抗抑郁药更加安全，即使患者一次服用一个月的剂量，也不会有致死性；其次，新型抗抑郁药即使与酒精混合服用，也不会致命，因而能够有效降低患者自杀的致死性。4.副作用或戒断作用：1)性功能障碍2)体重增加3)自杀：年轻患者在服药初期容易产生自杀意念、行为，因此主治医生在患者服药2周之内，最长4周之内需要与患者讨论服药后的反应。4)5-羟色胺综合症：服药百忧解过量、或百忧解与单胺氧化酶抑制剂合用后中毒，从而出现幻视幻听、神志不清、僵直、血压不稳等症状。5)戒断症状：有些患者服用了三环类抗抑郁药，一旦停药，就会产生自杀、杀人等戒断症状，此时不可盲目停药，可选择三环类抗抑郁药中相对安全的药物。6)怀孕：孕期用药没有绝对的安全，但一般使用百忧解，这是迄今为止最安全、副作用最小的药品，而绝对不可使用三环类抗抑郁药。相对于药物治疗，电除颤疗法的副作用更小。(二)非药物治疗1.电除颤疗法（ECT）：对抑郁症（包括产后抑郁症、帕金森氏病引发的抑郁症等）、躁狂抑郁症、精神分裂症、纤维性肌痛、强迫症都有疗效，尤其适合怀孕患者，有效率高达90%。其常见的副作用是头疼和短暂性记忆丧失，一般2个月后即可恢复。2.光照治疗：烛光通常选择5000-10000烛,烛光低于2500无效，一般每天使用30分钟，最多使用2小时。3.磁治疗：用高频的磁场反复刺激左额前叶，可分为不诱发癫痫发作和诱发癫痫发作两种。前者无需麻醉，无头疼、记忆丧失等副作用，但疗效较小，不能替代ECT；后者为磁性癫痫治疗，即用磁场诱发短暂癫痫发作，患者需要全身麻醉，目前尚处于实验阶段，未得到FDA的批准。4.迷走神经刺激：已被FDA批准用于治疗抑郁症，但不能作为首选疗法，必须使用4种疗法（抗抑郁药、ECT等）无效后才可使用，通常用于治疗顽固性抑郁症。5.深度脑部刺激（DBS）：已被FDA批准用于治疗帕金森氏病、严重强迫症等疾病，但用于抑郁症的治疗尚处在实验阶段。6.睡眠剥夺：人为减少患者的睡眠时间，同时配合使用抗抑郁药物，可以显著改善抑郁症状，但不可长期使用。7.体育锻炼：中等强度以上的锻炼，每天至少进行30-60分钟才会有效。(三)心理咨询1.认知治疗：基于生物-心理-社会模式的评估后，发现患者存在认知缺失、扭曲时，可使用认知疗法配合治疗。2.人际关系治疗：评估后发现患者有明显的人际关系障碍时，可以使用人际关系疗法。3.家庭治疗：适用于家庭动力学出现问题的患者。4.团体治疗：将遇到共同问题的患者组成团体，由专业人士引导患者彼此之间互帮互助。5.精神分析：需要长程治疗，对慢性小抑郁症特别有效。6.原则：对于轻度抑郁症来说，心理咨询和药物治疗具有同等效果，因此单独使用心理咨询即可；而对于中度到重度的抑郁症，使用药物治疗、辅以心理咨询，其效果优于单独用药或单用心理咨询。八.鉴别诊断:根据DSM-IV，将抑郁归入心境障碍(Mood Disorders)之内，其中包括重度抑郁症(MDD)，轻郁症(Dysthymic Disorder)和躁狂抑郁症(Bipolar Disorders)等。(一)轻郁症：又称慢性小抑郁症，是指慢性且持久的抑郁情绪，但从未或极少严重到符合重度抑郁发作的症状。1.诊断标准：A标准：两年内的绝大多数时间里，都表现出以下两项或两项以上的症状。1)食欲不佳或食欲过于旺盛2)睡眠障碍或嗜睡3)缺乏能量、易疲劳4)低自尊（指总认为自己是个失败者、很无能、一事无成）5)注意力不集中6)犹豫不决7)感到前途无望B标准：两年中任何连续的两个月内无上述症状，则不可诊断为轻抑症。2.双重抑郁症：慢性小抑郁症的发病率约为5%左右，但会逐渐发展为MDD，即双重抑郁症；也可能发展为躁狂抑郁症II型，因此需要长程的心理治疗。(二)躁狂发作（Mania）1.诊断标准：符合下列3个或3个以上症状，持续至少7天（如果达到住院标准，则任意时间长度均可）。1)自尊心特别膨胀或特别自大；2)睡眠需求减少，甚至几乎不需要睡觉就能充满能量；3)持续说话、且很难停止；4)意念飞跃、主意接二连三、且彼此之间没有关联性；5)容易分神、注意力特别容易被外界无关紧要的刺激所吸引；6)目的取向的活动增加（如社交、工作、性生活等）或精神运动性激越；7)做事易过度，且事后易后悔（如冲动购物之后非常后悔）。2.功能受损：此障碍必须严重到致使社交功能和职业功能显著受损，因而经常需要住院治疗以防止自残或伤人。3.除外因素：此类症状并非由于物质滥用（如吸毒、酗酒、滥用药物等），或某种医学疾病（如甲亢）所致。4.注意事项：1)75%的患者在躁狂发作的情况下会出现精神病性症状（如幻视幻听、被害妄想等）。2)躁狂抑郁症患者服用抗抑郁药、或吸毒易诱发躁狂样症状，因此使用抗抑郁药物前需仔细了解患者的既往史、谨慎进行鉴别诊断。（三）亚躁狂发作（Hypomania）：1.诊断标准：符合下列3个或3个以上症状，持续至少4天。1)自尊心特别膨胀或特别自大；2)睡眠需求减少，甚至几乎不需要睡觉就能充满能量；3)持续说话、且很难停止；4)意念飞跃、主意接二连三、且彼此之间没有关联性；5)容易分神、注意力特别容易被外界无关紧要的刺激所吸引；6)目的取向的活动增加（如社交、工作、性生活等）或精神运动性激越；7)做事易过度，且事后易后悔（如冲动购物之后非常后悔）。2.诊断关键：无社交功能和职业功能的显著受损，无精神病性症状，无需住院治疗。3.除外因素：此类症状并非由于物质滥用（如吸毒、酗酒、滥用药物等），或某种医学疾病（如甲亢）所致。（四）躁狂抑郁症(Bipolar Disorders)：也被称为双相情感障碍，是一种双极性的情感疾病，其特性是躁狂发作与抑郁发作交互或混合出现，可以多次反复发作，两次发作之间称作间歇期，间歇期的精神活动可完全正常。通常，躁狂抑郁症患者大部分时间处于抑郁发作状态，少部分时间处于躁狂发作状态，多于少年晚期、青年早期发病。A.躁狂抑郁症I型（BipolarDisorder）：病史上至少有一次躁狂发作，并达到重性抑郁症的诊断标准，若第一次发病为躁狂发作即可诊断为此型。B.躁狂抑郁症型（BipolarDisorder）：病史上仅有亚躁狂状态、无躁狂发作，并至少一次达到重性抑郁症的诊断标准。1.除外因素：以下情况不可诊断为躁狂抑郁症。1)因使用药物、激素、兴奋剂、甲状腺素片、毒品等物质所致；2)库欣综合征、甲亢、中风、脑膜炎、艾滋病、梅毒、脑外伤等疾病诱发所致。2.预后：下列情况的预后较差。1)躁狂与抑郁之间交替过快者（如多次出现躁狂、抑郁交替发作）；2)吸毒、酗酒者；3)伴有幻视幻听等精神病性症状者；4)发作频率逐渐增加者；5)经济地位低下、资源少者差；6)男性患者的预后较女性患者差；7)越年轻者预后越差。3.注意事项：1)高达70%的患者会吸毒或酗酒。2)患者大部分时间处于抑郁发作状态，少部分时间处于躁狂发作状态。并且，夏季易躁狂发作，春秋季节易抑郁发作。3)躁狂抑郁症的遗传性明显高于精神分裂症和重性抑郁症。若父母一方患病，子女患病几率达25%以上；若父母双方都患病，则子女患病几率高达50-70%。4)多于少年晚期、青年早期（20岁左右）发病。患者在儿童期或青少年期由于尚未发病完全，易表现为行为障碍（如ADHD）、人格障碍等。5)所有精神疾病中自杀率最高的疾病，40-50%的患者会尝试自杀，其中20-30%的患者会完成自杀，且多是在抑郁的状态下自杀。（五）环性心境障碍（Cyclothymic Disorder）：又称小躁狂抑郁症，指心境高涨达不到躁狂发作的诊断标准，心境低落也达不到重性抑郁症的诊断标准，且症状持续存在达到两年以上。1.发病率：1)躁狂抑郁症I型的发病率约1%，男女比例相当。2)躁狂抑郁症型的发病率约1%，男女比例1:3。3)小躁狂抑郁症的发病率约1%，男女比例相当。2.治疗：1)药物治疗：早期药物治疗疗效良好，通常使用情绪稳定剂，但需避免使用抗抑郁药物。a)锂盐：价格特别便宜，因而最常用，但潜在的副作用有引起心脏传导阻滞、甲状腺功能低下、肾脏衰竭、胎儿畸形。服用过量（如一次服用一个月的剂量）有致死性，因而有自杀倾向者不宜使用。b)丙戊酸钠：副作用是引起肝脏、血细胞的变化，对该药物敏感者通常服药6个月内就会出现副反应。c)卡马西平（Carbamazepine）：可使避孕药的浓度降低、导致怀孕，口服避孕药者禁用。d)安定类：可起到镇定情绪的作用。e)抗精神分裂药物：需低浓度使用。2)非药物治疗：ECT等3)心理咨询：以认知疗法为主，包括帮助患者及其家属认知疾病、合理用药、规律饮食起居、防止患者吸毒和酗酒等。3.注意事项：1)存在社交功能和职业功能受损。2)易激惹、易悲观、喜怒无常、难以相处。3)易吸毒、易酗酒。4)环性心境障碍易与边缘性人格障碍相混淆，两者的区别在于：前者病史较短、可治疗，无外源性压力时亦可发病；后者病史较长、无法治愈，有外源性压力时症状更明显。若不经过早期治疗和干预，一半的环性心境障碍患者会发展为重度抑郁症，也有一部分患者会发展为躁狂抑郁症I型。5)产后症状加重，产后一个月为高发期。【第三章】焦虑障碍一.核心症状：症状无明显的日益加重或减轻的趋势，而是时好时坏。1.心理症状1)总是担心2)紧张、害怕3)不确定感4)无助感2.躯体症状：头疼、肌肉疼、心跳快、呼吸急促、腹泻等。二.类型(一)广泛性焦虑（GAD）：在至少6个月的大多数时间内，呈现出超过正常范围的焦虑，并且在未经治疗的情况下，患者无法控制自己的焦虑。1.症状表现：这种焦虑表现为以下症状中的3项或3项以上。1)感觉总是没有休息充分2)特别容易疲劳3)注意力特别不易集中4)易激惹5)肌肉紧张、张力增加（生理症状）6)入睡困难或容易惊醒2.以上症状导致患者社会功能和职业功能受损。3.以上症状并非由医学疾病或物质滥用引起。4.注意事项1)发病率约5%，男女比例约为1:2，通常青少年晚期、成年早期发病。2)可能伴有出汗、口干、恶心呕吐、腹泻等生理症状。3)可能伴发精神病性症状，如抑郁。4)40%的患者会酗酒。5)伦理界限：虽然患者存在睡眠障碍，但通常不可建议夫妻分居，最多可讨论分床、换床以保护另一方的睡眠质量。6)GAD与PTSD的区别：前者的压力源广泛存在；而后者有明确的、特定的压力源，如地震、强奸、战争等。7)辅助检查：针对患者的症状可进行神经系统、心电图、内分泌、胃肠等检查。5.治疗：1)药物治疗：SSRIs（如Prozac）、SNRIs（如Effexor）；苯二氮卓类（如劳拉西泮、安定）；受体阻断剂（如心得安）。2)心理咨询：CBT、SFBT、支持疗法（Supportive therapy）等。3)体育锻炼(二)恐慌症（Panic Disorder）：指反复的恐慌发作（Panic Attack），至少有以下4个症状突然发生，通常在5-10分钟达到高峰，30分钟左右结束，症状时好时坏。并且在接下来的一个月或更长的时间内，患者因担心下一次发作而影响了正常的社交功能和职业功能。1.症状表现1)心悸2)出汗3)颤抖4)气短或气闷5)窒息感6)胸痛7)恶心8)头晕9)感觉即将失控或发疯（心理症状）10)濒死感（心理症状）11)浑身有蚁走感12)忽冷忽热13)感觉自己从身体里游离出来2.以上症状并非由医学疾病或物质滥用引起。3.病因：1)生物因素：认为与三尖瓣脱垂有关，需要检查心脏，且有明显的遗传因素。2)心理因素：认为是条件反射过度造成的。4.注意事项1)通常于青春期晚期、成人早期（17-30岁）发作，发病的男女比例约为1：2。2)60%的患者会伴发抑郁，30%的患者会吸毒、甚至自杀。3)恐慌发作伴有恐高症，则病情比较严重、治疗难度较大。5.治疗：（同GAD）单一药物治疗无效时，可以联合用药，如SSRI或SNRI与苯二氮卓共同使用。(三)特定恐怖症（Specific Phobia）：对某种具体的物件或情景，如血、某种动物、幽闭空间等，呈现出的过度而持续的害怕，且患者能够意识到自己的恐惧是不合理的（儿童除外）。一旦接触到所恐惧的刺激，绝大多数情况下都会诱发出显著的焦虑反应，因而患者总是设法避免所恐惧的情境，从而导致社会功能和职业功能受损。1.病因：认为与杏仁核（Amygdala）有关。2.治疗：1)药物治疗（同上）2)心理咨询：系统脱敏（暴露诱发焦虑之后进行放松训练），咨询师需要为患者起到榜样的作用，因此咨询师本人不能有恐怖症。(四)社会焦虑症（SAD）：在一种或多种与社交有关的情况下显示出焦虑症状，如表演焦虑。当患者暴露于所恐惧的社交场合时，几乎无一例外地会产生焦虑，患者能够意识到此种焦虑是过度的，但无法控制。这种焦虑并非由医学疾病或物质滥用引起。1.鉴别诊断：SAD需要与回避型人格障碍进行鉴别诊断。2.注意事项1)女性发病多于男性。2)通常大部分患者不接受治疗也可逐渐恢复正常，如果症状泛化则需要治疗。(五)强迫症（OCD）1.症状表现：强迫症存在两组症状，即强迫思维（Obsessive）和冲动行为（Compulsive），且先有强迫思维（产生焦虑），后有冲动行为（缓解焦虑）。1)强迫思维：是指重复性的、非愉悦的、持续且无法停止的思维，这些思维会引起显著的、远远超出正常范围的焦虑。患者能够意识到自己的想法是过分的或不合理的，并且试图努力去忽略、控制症状，但无法做到。最常见的强迫思维的内容依次为担心自己被污染，担心自己的行为伤害了别人，担心门或灯忘记关闭，担心说话冒犯了别人等。2)冲动行为：为缓解强迫思维带来的焦虑而进行的重复行为，这些行为不局限于肉体上的行为（如洗手），还包括精神领域的行动（如祈祷、数数），但这些行为无法完全、充分缓解焦虑，导致社会功能和职业功能受损。最常见的缓解焦虑的行为依次是洗手、反复检查、请他人代替自己触摸污染源等。3)冲动行为与强迫思维的内容通常不会相同，即同一件事情不能既是焦虑的产生原因又是缓解焦虑方式。4)强迫与冲动这两组症状，具备其一即可诊断为强迫症。通常，80%的患者既有强迫又有冲动，20%的患者只有其中一组症状（多为强迫）。2.鉴别诊断：1)强迫症（OCD）与强迫型人格障碍（OCPD）：两者都为慢性疾病，区别如下。A.前者为轴I诊断，后者为轴II诊断；B.前者症状时好时坏，后者表现相对稳定、持续性强；C.前者伴有强迫思维，后者没有；D.前者伴有冲动行为，后者没有；E.前者伴有严重的焦虑，后者没有；F.前者感受痛苦、备受折磨，后者没有；G.前者有自知力、主动寻求治疗，后者无自知力；H.前者可使用药物治疗和心理咨询，后者无药物可治疗，只能通过心理咨询进行调整。2)50%的患者伴发有其它神经系统疾病，其中30%左右的患者伴有抑郁，需要与焦虑症、抑郁症等疾病进行鉴别，但通常不会伴发精神分裂症状。3)注意事项：有些疾病不可与强迫症重叠诊断，比如神经性厌食症、拔毛症、物质滥用、疑病症、性变态等。3.病因学：与5-羟色胺调节失常、多巴胺、氨基丁酸有关，影像学研究发现强迫症患者的扣带回部分存