《心脏和大血管》word版.docVIP

心脏和大血管 心血管系统 学习目的 熟悉心脏各房室及大血管在心脏后前 位右前斜位左前斜位和左侧位X线平片上的投影区域 掌握心脏与大血管在CT和MRI主要层面的解剖 重点内容 心脏与大血管在心脏X线平片上的形态 心脏与大血管CTMRI断面解剖 第一节解剖学概述 一心脏的位置和外形 心脏与大血管是胸腔纵隔内主要器官斜位于纵隔内两肺之间大部分偏于正中线左侧小部分在右侧 心脏外形近似倒置的前后略扁的圆锥体心底朝右后上方连接出入心脏的大血管心尖向左前下方略带钝圆形心脏有前上后下两面左右两缘 前上面又称胸肋面贴近胸骨体和肋软骨后下面又称膈面朝向膈左右两缘与胸膜腔和肺组织相邻在心脏表面近心底处有一环形的冠状沟将心脏分为上下两部上部称心房下部称心室在心脏前上后下两面各有一纵行沟即左右心室表面的分界标志起自冠状沟向下行至心尖偏右处前面的称前室间沟后面的称后室间沟 心的位置外形和毗邻 位置中纵隔胸骨体及2-6肋软骨后方32位于中线左侧 外形 一尖一底心尖心底 两面前胸肋面下膈面 三缘左缘右缘下缘 四沟冠状沟心房心室分界 前室间沟 后室间沟 后房间沟左右心房分界 心尖切迹 前后室间沟在心下缘相交处 房室交点 后房间沟冠状沟与后室间沟在心膈 面的交点 二心包 心包包绕在心脏与大血管外面心包分纤维心包和浆膜心包纤维心包在最外层致密厚实无伸缩性上部与大血管外膜相续向下附于膈肌浆膜心包又分脏壁两层脏层贴在心脏表面又称心外膜壁层紧贴纤维层心包内面脏壁两层之间围成的潜在腔隙称为心包腔心包腔内含少量心包液正常为2025ml心包脏层和壁层的反折线位于大血管的根部 三心脏各腔结构 心脏内部有右心房右心室左心房和左心室及其房间隔室间隔等重要结构 一右心房 右心房壁薄腔大位于心脏右侧向左前方突出并覆盖在主动脉根部前方的结构称右心耳右心房后内壁为房间隔与左心房相邻房间隔的下部有卵圆窝右心房有3个入口即上腔静脉口下腔静脉口冠状窦口上下腔静脉口分别位于右心房的后上部和最下部冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间1个出口为右房室口与右心室相接 二右心室 右心室腔位于心脏前方构成心脏胸肋面的大部分右心室有出入两口入口为右房室口周缘附有三尖瓣此口又称三尖瓣口出口为肺动脉口周缘附3个半圆形瓣膜即肺动脉瓣两口之间的室壁上有一弓形肌隆起称室上嵴其将室腔分为流入道和流出道 右心腔 右心腔 三左心房 左心房位于心脏的后上方在左心房左前方和肺动脉主干下方向右前方的指状突出称左心耳左心房有4个入口和1个出口4个入口为左肺静脉口和右肺静脉口每侧2个连接于左心房后壁1个出口为左房室口周缘附有2片瓣膜称二尖瓣此口又称二尖瓣口通向左心室 四左心室 左心室壁最厚位于心脏的左侧左心室有出入2口入口为左房室口出口为主动脉口位于左房室口的右前上方周缘附有三个半月形的主动脉瓣 左心腔 左心腔 四心的血管 心的血管参阅第七篇血管 五大血管 与心脏相连大血管有主动脉肺动脉肺静脉及上下腔静脉 一主动脉 主动脉是体循环的动脉主干起于左心室根据主动脉行程分为升主动脉主动脉弓与降主动脉以膈肌主动脉裂孔为界降主动脉又分为胸主动脉和腹主动脉升主动脉自左心室主动脉口发出向右前上方斜行至右第2胸肋关节上缘处移行为主动脉弓主动脉弓上缘发出3个分支自右向左依次为头臂干无名动脉左颈总动脉和左锁骨下动脉 胸主动脉是降主动脉的一部分上接主动脉弓下至第12胸椎下缘处穿过膈肌入腹腔主动脉的管径于升主动脉起始部较大向远端管径渐细 二肺动脉 肺动脉干起自右心室在升主动脉前方向左后上方斜行在主动脉弓下方分为左右肺动脉 三腔静脉 上腔静脉位于胸腔纵隔右侧方由左右头臂静脉在右侧第1胸肋关节的后方汇合而成沿升主动右侧垂直下行注入右心房上部于第45胸椎水平奇静脉弓向前方跨过右肺根上方注入上腔静脉背侧 下腔静脉由左右髂总静脉汇合而成沿脊柱右前侧方上行穿过膈肌腔静脉孔进入胸腔后立即穿过心包注入右心房 四肺静脉 肺静脉左右各一对分别为左上左下肺静脉和右下右上肺静脉左右肺静脉的上支在肺根处位于肺动脉的前下方下支位于肺根最下部的肺韧带内右肺静脉上支行于上腔静脉后方下支行于右心房后方左肺静脉上下支横过降主动脉前方注入左心房后上部 动脉 第二节X线CT和MRI在心脏与大血管中的应用优势 心脏与大血管的影像学检查不仅能够显示心脏大血管形态和腔内结构而且还能观察心脏的运动和评价心脏的功能为心脏大血管病变的诊断和治疗方案的确定提供了更多的信息目前心脏与大血管影像学检查方法主要包括普通X线检查超声检查核医学心血管造影和CTMRI检查 最常用的检查方法为普通X线检查和超声检查但是随着近年来多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像序列开发应用又为心脏与大血管的影像学检查提供了一个全新的手段下面仅介绍X线CT和MRI在心脏与大血管中的应用优势 一X线检查 X线检查是心脏与大血管最基本的影像学检查方法应用最广泛最普及由于心脏与大血管影像在X线平片上彼此互相重叠且密度分辨率较低不易辨别分析其内部结构变化因此需要借助各种检查体位才能初步认识心脏各房室及大血管的形态改变 二CT检查 CT具有良好的密度分辨率和空间分辨率能显示心脏大血管各部分的断面影像特别是继1999年4层2000年8层螺旋CT问世之后2001年以后又相继推出了16层32层64层以及最近的256层螺旋CT使扫描速度得到了大幅度的提升且心脏大血管的搏动较16层以上的多层螺旋CT采集速度而言呈相对静止状态使成像质量得到了极大的改善 因此多层螺旋CT扫描速度的提高以及后处理软件的丰富为CT在心脏大血管中的广泛应用提供了技术支持 CT血管成像CTA可大范围的显示血管解剖结构呈现靶血管立体影像血管的2D与3D分析能真实地显示血管内腔形态学信息CTA还可实现血管内血流容积测量 多层螺旋CTAMSCTA可以获得无运动伪影的心脏大血管CT图像应用容积再现VR最大密度投影MIP表面遮盖显示SSD薄层MIPSTSMIP及CT虚拟内镜CTVE等后处理技术能多角度多方位显示心脏与大血管冠状动脉主干及其大的分支提高了血管及其分支的显示率使各血管腔的狭窄及充盈缺损等征象更易观察临床实践证明MSCTA作为微创性检查是评价心脏与大血管病变和变异的重要筛选手段 三MRI检查 MRI对软组织成像效果好具有分辨率高多参数成像多方位成像和无骨伪影干扰等特点无需对比剂就可直观地显示心脏与大血管内部解剖结构及其周围相应关系 随着MRI硬件和软件技术不断更新扫描速度越来越快心脏与大血管形态学检查从自旋回波技术发展到电影MRI和MRI血管成像并且可对原始数据进行多种后处理技术更加直观地显示腔壁和腔内结构为临床诊治心脏与大血管疾病提供了更多的客观依据 MRI心脏功能评价技术从多相多层自旋回波技术发展到电影MRI相位编码速度标识技术心肌组织标记技术血管标记技术和心肌灌注成像等为心脏功能和心肌灌注功能的判断提供科学信息成为与心血管造影检查心脏超声成像相媲美的无创伤检查 第三节X线解剖 在常规心脏平片上正常心脏大血管呈均匀一致的阴影不能分辨内部解剖结构但在周围肺组织衬托对比下可显示心脏与大血管边缘与轮廓因此为了解心脏各心腔的形态与大小变化需根据影像形态的改变来间接推断 心脏与大血管常规X线检查须站立摄片摄影体位包括后前位右前斜位左前斜位和左侧位同时行食管钡剂造影有助于心脏各心腔形态与大小的判断其中后前位为最基本的位置 一心脏后前位 心脏后前位为心脏大血管的正位X线束从被检者背侧射入 一心脏大血管的投影 在后前位上心影的1 3位于正中线右侧2 3位于正中线左侧心尖指向左下方图3231 心脏大血管影右侧缘可分为上下两段中间有一切迹右心缘上段较平直或轻度向右侧突出为上腔静脉和升主动脉的复合投影青壮年以前主要为上腔静脉构成边缘较平直向上延至锁骨平面升主动脉影被上腔静脉影遮盖老年时升主动脉右缘突出于上腔静脉边缘之外边缘呈弧形其下部由升主动脉构成 右心缘下段向右侧膨隆呈弓状密度均匀一致主要为右心房投影右心缘与膈形成的夹角为右心膈角有时在右心膈角区见三角形阴影为下腔静脉投影右心缘上下段分界处有一切迹影为心脏与大血管影相交点代表心脏长轴的交点在垂直型心脏较明显 左心缘分为3段上段呈球形突出影为主动脉弓及胸主动脉起始部的投影称为主动脉结球左心缘中段较平直或稍凹陷为肺动脉干或部分左肺动脉构成称心腰又称为肺动脉段下段最长可称为左心室段向左侧膨隆突出呈弓状主要为左心室侧壁构成 左心室段向左下方伸展形成心尖部为左心缘下段最低结构与左膈呈直角或锐角相接构成区域称为左心膈角肥胖者在此区域可见密度较低的三角形影为心包脂肪垫 二心脏大血管的形态 正常心脏在后前位上的形态可分为3种基本类型垂直型心脏斜位型心脏和横位型心脏横位型心脏多见于体格健壮肥胖或老年人心脏横径较大左下缘心尖部向左伸展左心腰短而显著主动脉结较突出纵轴与水平面的夹角小于45o 垂直型心脏正好相反多见瘦长个体心脏横径小左心缘徒直左心腰长而平直主动脉结不明显心纵轴与水平面夹角大于45 o斜位型心脏介于两者之间图32324 三心脏大小的测量 心脏与大血管X线测量可以科学地评价其形态变化为临床诊断提供客观依据但测量方法与数据有许多其中在心脏后前位片上测量心胸比率是判定心脏有无增大最简单最有效的一种方法 心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比心影最大横径为心影左右缘最突出点到与正中线垂直的距离之和胸廓最大径为在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘之间的距离 正常成人的心胸比率 05一般不超过052大于此值时一般认为心脏增大但需要结合其它体位X线片综合分析而判断值得注意的是正常人的心脏大血管的大小形态与身高体重年龄性别及运动量等因素密切相关图3235 二心脏右前斜位第一斜位 被检者自后前位向左旋转45 oX线束自被检者背侧射入常同时行吞钡检查以使食管显影此时心脏与大血管位于胸骨与胸椎之间呈斜置梨形右前斜位主要用于观察判定右心室漏斗部肺动脉主干及左心房的形态变化且是确定左心房有无增大的最佳体位图3236 前缘分为3段上段为升主动脉前缘中段为肺动脉干与右心室漏斗部下段由右心室及部分左心室构成右心室为下段主要投影心脏大血管阴影的前缘与胸骨间有一尖端向下的三角形透亮区域称为心前间隙或胸骨后间隙由肺组织构成 后缘分为2段上段为上腔静脉升主动脉后缘与气管右主支气管复合投影分界不清心后缘下段上部为左心房投影下部为右心房投影两者部分重叠无明显分界当旋转角度增大时心后缘下段主要由左心房构成由于左心房与食管中下段相邻行食管吞钡检查可清楚显示左心房对食管前壁产生的轻度压迹若发现食管移位则标志左心房增大 在心后缘下方还可见下腔静脉投影但部分与膈重叠在深吸气时显示更为清楚降主动脉位于心影后与脊柱间心后缘与脊柱之间构成的透亮区域称心后间隙或心后区为左右肺组织与后纵隔结构的投影内含降主动脉食管等主要器官 三心脏左前斜位第二斜位 被检者自后前位向右旋转55 o65 oX线束自被检者背侧射入此时心脏与大血管影位于脊柱右侧呈悬吊梨形左前斜位主要用于观察左心室右心室右心房和主动脉的形态变化图3237 前缘自上而下分为升主动脉右心房右心室3段上段为升主动脉前缘投影较平直中段呈斜行浅弧状较短为右心房段主要由右心耳构成下段为右心室段较长呈弧形向前凸右心房段与右心室段界限不明 后缘分为上下2段上段为左心房下段为左心室投影在左心室膈肌与脊柱前缘间构成一透亮间隙称心后三角间隙主动脉弓下方的透亮区为主肺动脉窗其下界为左心房上缘前界为升主动脉肺动脉干的后缘后界为胸主动脉前缘上界为主动脉弓下缘其内有气管分叉和肺动脉影在主动脉弓后上方另有一透亮区称主动脉三角 四心脏左侧位 被检者自后前位向右旋转90 oX线束从右侧胸壁射入此时心影由后上向前下倾斜呈斜置的梨形左侧位主要用于观察左心室右心室和肺动脉干的形态变化图3238 前缘分3段上段为升主动脉投影中段由肺动脉干及右心室漏斗部构成下段为右心室前壁心影前缘与胸骨后缘构成狭长尖端向下的三角形区域称为胸骨后间隙当右心增大时此间隙变小心影前缘与胸骨后缘接触面增大 后缘分2段上段为左心房投影下段由左心室形成心影与膈接触面主要为左心室构成前方一部分为右心室投影即心影膈面前13为右心室后23为左心室食管吞钡检查心影后缘食管前壁与膈之间形成的三角形透亮区称心后食管前三角当左心室增大时此三角变小或消失 第四节断面解剖 心脏与大血管在CT平扫上呈现软组织样密度不能区分血管腔与血管壁心腔与心腔壁但在CT增强上可清楚显示上述结构 在MRI图像上由于流空效应血管腔内与心腔内均呈无信号区域黑色而心肌血管壁呈中等信号灰色与纵隔内呈高信号的脂肪组织形成鲜明对比因此MRI能够清晰显示血管壁与心腔壁 由于心脏斜位于胸腔内及其结构的复杂性为了能很好地显示其解剖细节必须采用多种方位成像常用的方位包括横断面冠状面矢状面垂直于室间隔的心脏长轴位平行于室间隔的心脏长轴位垂直于室间隔的短轴位等其中横断面冠状面矢状面为常规成像位置可用于观察心房心室和大血管的解剖结构以及它们之间的连接关系这里仅介绍心脏与大血管的横断面冠状面矢状面解剖 一横断面 一主动脉弓层面 此层面相当于第45胸椎体平面前方为胸骨体纵隔左侧呈斜行分布的管状结构影为主动脉弓其左侧缘稍凸右侧缘稍凹主动脉弓右侧缘由前向后的结构依次为上腔静脉气管与食管影 在主动脉弓右侧缘上腔静脉与气管前方形成三角形区域为气管前腔静脉后间隙也称气管前间隙其内可见正常的淋巴结影直径小于7 mm主动脉弓前缘与胸骨后缘形成的三角形区域为血管前间隙儿童在此区域为胸腺成年人为脂肪组织填充图32412 二主肺动脉窗层面 此层面相当于气管分叉平面气管分叉位于胸椎体前方其前方为升主动脉胸椎体左侧为降主动脉在升主动脉与降主动脉之间的区域为主肺动脉窗升主动脉右后方的结构依次为上腔静脉奇静脉断面在此层面上仍可见气管前腔静脉后间隙图32434 三左肺动脉层面 此层面相当于气管隆突平面左右主支气管的断面呈长椭圆形左主支气管的前方及外侧见左肺动脉断面左肺动脉从左主支气管上缘绕向后方在左肺门处分肺上叶动脉肺下叶动脉升主动脉断面呈类圆形位于左肺动脉右前方上腔静脉位居升主动脉断面右后方上腔静脉的后方与右肺动脉相邻升主动脉左肺动脉与左右主支气管围成的区域称隆突下区图32456 四右肺动脉层面 升主动脉断面呈类圆形位于纵隔影的前部肺动脉干位居升主动脉断面左后方主肺动脉干向右后分出的右肺动脉绕升主动脉左后壁向右后行走入右肺门其前方为上腔静脉后方与右肺中间段支气管相邻图32478 五主动脉根部与左心房层面 升主动脉根部位于纵隔中心部左前方为肺动脉干后方为左心房食管紧贴其后缘左心室位于肺动脉干的左后方脊柱左侧为降主动脉图324910 六心脏房室层面 在此层面上左心室左心房位于纵隔影左侧前者靠左前方后者偏左后方即胸椎前方左侧房室瓣二尖瓣位居两者之间右心室右心房位于右侧右心室居前右心房居后右侧房室瓣三尖瓣也居两者之间胸椎左侧为降主动脉断面图3241112 二冠状面 CT可将横断面的原始数据经MPR技术重组为冠状面作为横断面的补充以多方位显示心脏大血管的解剖结构及它们之间的关系尤其是多层螺旋CT的冠状面图像可与直接冠状面成像比拟而MRI冠状面成像是心脏大血管MRI检查的常规位置可更清楚显示心脏大血管的腔壁结构以下选择具有代表性的层面来叙述心脏与大血管冠状面解剖 一右心室层面 此层面主要显示右心室右心室流出道和肺动脉干左心室右心室位于心影右侧向上与肺动脉主干相续纵隔右侧缘有时显示升主动脉影左心室位于心影左下方图3241314 二升主动脉层面 此层面主要显示右心房左心室升主动脉头臂干和肺动脉干升主动脉位于纵隔影中心部向下与左心室流出道相续其左侧为肺动脉干右心室位于心影的右下方左心室则位于左下方在主动脉弓上方可见由此发出的头臂干在升主动脉右上方还可显示左右头臂静脉的汇合图3241516 三上腔静脉层面 此层面主要显示上腔静脉右心房升主动脉左心室左颈总动脉与肺动脉干纵隔影的右侧缘为上腔静脉向下与右心房相连主动脉弓位于上腔静脉左侧其上方可见左锁骨下动脉肺动脉干显示于主动脉弓下方图3241718 四左心房层面 此层面主要显示主动脉弓肺动脉左心房等图3241920 五气管分叉层面 此层面主要显示气管及其左右支气管左心房下腔静脉在此层面上气管及分叉位于纵隔中心部气管隆突下间隙在此层面上显示最佳为脂肪组织填充在左主支气管左上方可见主动脉弓断面外下方为左肺动脉断面左心房居气管隆突下间隙的下方图3242122 三矢状面 CT也可将横断面的原始数据经MPR技术重组为矢状面作为横断面的补充显示手段其目的与冠状面相同而MRI矢状面与冠状面一样均为心脏大血管MRI成像的常规位置以下仍选择具有代表性的层面自右而左来叙述心脏与大血管矢状面解剖 一上腔静脉层面 主要显示上下腔静脉右心房右肺动脉断面等此层面上上腔静脉位居纵隔影中部向下与右心房相连上腔静脉前方为升主动脉断面后方为右肺动脉断面部分左心房影也可在此层面上显示位于右肺动脉断面的下方在右肺动脉断面的后方自上而下所示结构分别为右主支气管中间段支气管图3242324 二升主动脉层面 主要显示升主动脉右肺动脉左心房及房间隔等在此层面上升主动脉位于纵隔影前方其上方可见头臂干与之相连在升主动脉后方见右肺动脉断面升主动脉根部后方为左心房其下方为右心房气管呈管状自上而下位居脊柱前方图3242526 三右心室层面 主要显示右心室右心室流出道主动脉等在此层面上纵隔影上方为升主动脉下方区域为右心室右心房显示于右心室后方肺动脉左心房断面均显示于升主动脉根部后方图3242728 四降主动脉层面 主要显示右心室右心室流出道肺动脉干降主动脉等在此层面上右心室位于纵隔影前下方向上与右心室流出道肺动脉干相续三者形成一体占据前纵隔区主动脉弓和降主动脉管状影呈勾状则位居纵隔影的后部在降主动脉前方所示结构自上而下分别为左主支气管左心房与左心室有时主动脉弓上缘的分支血管也可显示图3242930 思考题 一简答体 1在心脏右前斜位上构成心脏大血管影前缘的结构有哪些 2描述经主动脉弓层面的横断面CTMRI所显示的主要结构 3描述经心脏房室层面的横断面CTMRI所显示的主要结构 4经右心室层面的MRI矢状位所显示的主要结构有哪些 二名词解释 1主肺动脉窗 2心后食管前三角区 3胸骨后间隙心脏左侧位上 图32421气管分叉层面CT重组冠状面 主动脉弓 左主支气管 气管 右主支气管 左心房 下腔静脉 图32422气管分叉层面MRI冠状面T1WI 主动脉弓 左肺动脉 左主支气管 气管 右主支气管 左心房 下腔静脉 图32423上腔静脉层面CT重组矢状面 上腔静脉 右肺动脉 升主动脉 右心房 图32424上腔静脉层面MRI矢状面T1WI 右主支气管 右肺动脉 左心房 上腔静脉 右心房 下腔静脉 图32425升主动脉层面CT重组矢状面 气管 右肺动脉 左心房 头臂干 升主动脉 右心房 胸骨 下腔静脉 图32426升主动脉层面MRI矢状面T1WI 气管 右肺动脉 左心房 右心房 升主动脉 右心室 胸骨 图32427右心室层面CT重组矢状面 降主动脉 左心房 主动脉弓 肺动脉干 右心房 右心室 图32428右心室层面MRI矢状面T1WI 气管 右肺动脉 左心房 头臂干 升主动脉 右心室 右心房 图3241主动脉弓层面CT 主动脉弓 胸椎体 上腔静脉 气管 食管 图3242主动脉弓层面MRIT1WI 主动脉弓 上腔静脉 气管 胸椎体 图3243主肺动脉窗层面CT 升主动脉 降主动脉 上腔静脉 胸椎体 气管分叉 食管 奇静脉 主肺动脉窗 图3244主肺动脉窗层面MRIT1WI 升主动脉 降主动脉 上腔静脉 胸椎体 气管分叉 图3245左肺动脉层面CT 升主动脉 左肺动脉 降主动脉 上腔静脉 右主支气管 食管 隆突下区 左主支气管 图3246左肺动脉层面MRIT1WI 升主动脉 左肺主动脉 降主动脉 上腔静脉 右主支气管 左主支气管 食管 图3247右肺动脉层面CT 升主动脉 上腔静脉 肺动脉干 右肺动脉 左主支气管 降主动脉 左肺动脉 右主支气管 图3248右肺动脉层面MRIT1WI 上腔静脉 右肺动脉 肺动脉干 降主动脉 左主支气管 升主动脉 右主支气管 图3249左心房层面CT 升主动脉根部 上腔静脉 左心房 肺动脉干 左心室 降主动脉 图32410左心房层面MRIT1WI 肺动脉干 左心室壁 左心房 降主动脉 升主动脉根部 上腔静脉 右下肺动脉 右肺静脉干 图32411心脏房室层面CT 右心室 右心房 左心房 左心室 升主动脉根部 降主动脉 室间隔 图32412 心脏房室层面MRIT2WI加脂肪抑制技术 右心室 右心房 胸椎体 室间隔 左心室 降主动脉 左心房 图32413右心室层面的CT重组冠状面 肺动脉干 左心室 升主动脉 右心房 右心室 图32414右心室层面MRI冠状面T2WI 左心室 室间隔 右心室 右心室流出道 肺动脉干 图32415升主动脉层面CT重组冠状面 升主动脉 肺动脉干 左心室 头臂干 右心室 右心房 图32416升主动脉层面MRI冠状面T1WI 升主动脉 肺动脉干 左心室 头臂静脉汇合处 上腔静脉 右心房 右心室 头臂干 图32417上腔静脉层面CT重组冠状面 主动脉弓 肺动脉干 左心室 上腔静脉 右心房 右心室 图324