经皮肾镜取石术适应证与禁忌证.doc

第五章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。第一节 经皮肾镜取石术的绝对禁忌证1. 未纠正的全身性出血疾病。2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。第二节 经皮肾镜取石术的相对禁忌证1. 儿童（年龄14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。3. 正在接受抗凝治疗的患者。4. 血液系统疾患者。5. 心肺功能差不能耐受手术者。6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。一、儿童肾或输尿管上段结石目前一般认为儿童（年龄1.5cm的上尿路结石；直径1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。二、妊娠患者合并上尿路结石无症状和积水的妊娠患者合并上尿路结石，可待其分娩后再行治疗。有明显症状或积水进行性加重的妊娠合并上尿路结石患者必须治疗。妊娠合并结石的患者，保持尿路通畅是治疗的主要目的，但必须考虑麻醉、麻药或其他药物对胎儿的影响，避免暴露于射线，并需评估手术刺激可能促进宫缩，导致流产等。因此妊娠合并结石患者的治疗必须请妇产科医师协助处理，首选内科保守治疗，若保守治疗无效首先推荐单纯留置内支架引流。尽管文献有2例妊娠早期成功行PCNL术的报告，但PCNL术一般不推荐用于妊娠患者。然而当肾盂积脓，内科治疗无效，留置内支架失败的患者，可在局麻B超定位下行经皮肾造瘘引流术，并定期更换造瘘管，待分娩后再行二期经皮肾取石术。三、接受抗凝治疗的患者正在服用阿司匹林、华法令等药物进行抗凝治疗的患者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。这类患者由于停用抗凝药物，可能增加血栓形成的风险，所以抗凝治疗的中断和重启应该进行跨学科的讨论，包括泌尿学家、麻醉学家、心血管和血液病学家，来为患者制定一个理想的方案。在选择PCNL方式之前，应考虑其他的选择，而抗凝治疗的终止可以保证患者较高的安全系数。四、 血液系统疾患者血液系统疾患，如遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（Genetic glucose 6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症、血小板减少症、自身免疫性溶血性疾病等, 术前应请血液科医生共同参与制定治疗方案。五、心肺功能较差的患者合并慢阻肺和心功能不全的患者，术前应请心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊，选择对心肺功能影响较小的麻醉方式和体位，如可以选择硬膜外麻醉或局麻在仰卧位或侧卧位下行分期PCNL。六、 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者 有术前检查发现，功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧上尿路移行细胞癌行PCNL术的报道。尚未有术前检查发现功能性或解剖性孤立肾肾结石合并肾实质性肿瘤行PCNL的报告。但均有PCNL术后意外发现肾盂移行细胞癌、肾盂鳞癌、肾实质性肿瘤（如肾透明细胞癌）等的报道。第一节 经皮肾镜取石术的适应证欧洲、美国和我国泌尿外科结石病诊治指南等均对经皮肾镜碎石取石术的适应证有了明确的规定。现分类概述如下：1. 结石大小和位置：所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角状结石、20mm的肾结石,有症状的肾盏或憩室结石,ESWL难以粉碎及治疗失败的结石,输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径15mm的输尿管结石,或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管镜失败的输尿管结石。2. 结石成分：质硬的结石如胱氨酸或质软的结石如基质结石、尿酸结石、鸟粪石、磷酸镁铵结石。3. 解剖结构异常：如马蹄肾、异位肾、融合肾、肾盏憩室、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻等肾结石。4. 患者因素：特殊职业：如飞行员、司机、特种部队；肥胖；肾脏手术史；骨骼异常：如脊柱侧弯或融合；异物；尿路改道手术史：如肠代输尿管、肠代膀胱或肠代输出道。5. 孤立肾肾结石：功能性或解剖性孤立肾、移植肾等肾结石。一、结石大小和位置结石大小和位置是影响治疗决策重要的因素之一，与结石清除率及是否需要二次处理及并发症密切相关。欧洲泌尿外科学会最新的指南推荐PCNL应用于任何直径2cm的上尿路结石。目前，这是PCNL最广泛的适应证。2005年，美国泌尿外科学会再版了鹿角状结石诊断治疗指南。相关数据显示：PCNL的结石清除率为78、开放手术为71、联合治疗（PCNL-ESWL-PCNL）为66以及ESWL为54。就各种治疗方法的平均次数而言，PCNL为1.9、联合治疗为3.3、ESWL为3.6、开放手术为1.4。Al-Kohlany等比较了开放手术与PCNL的治疗效果，结果显示开放手术组结石清除率稍高（82VS74），但是其并发症发生率更高（37VS16）、住院时间更长（6天VS4天）。该小组推荐PCNL作为治疗绝大多数结石患者的最初选择或联合治疗的最初选择，如鹿角状结石、孤立肾结石或非常大和非常复杂的结石。 随着可曲式肾镜和激光的应用，PCNL的结石清除率得到提高，正如Wong等报道的结石清除率为95。对于1-2cm的结石，PCNL同样优于输尿管镜碎石取石术（URS）。Chung等通过对人群的前瞻性研究而得出：PCNL与URS相比，结石清除率分别为87和67，URS有着极小的失血量和手术中位时间长10分钟。经皮肾取石术组的并发症发生率更高，由于其出现了2例的尿瘘，住院时间延长了48小时。此外，URS几乎需要留置输尿管内支架，并有与留置内支架相关的并发症和需要二次取管。当考虑到这些因素时，可能抵消URS比PCNL作为最微创手术的优势。结石位置是治疗成功的重要决定因素。当结石位于下盏时，选择治疗方法尤为重要。在回顾性分析中，尽管ESWL创伤极小，但与PCNL85-90的结石清除率相比，其优势降低（ESWL结石清除率：50-56）。Albala等通过随机对照试验得出：ESWL组的结石清除率为37而PCNL组为95，两组之间并发症没有统计学差异。当结石大小10mm时，ESWL组的结石清除率下降至仅为21。另外，Carr等提出ESWL治疗并清除下盏结石的1年后复发率（22）比PCNL（4）组更高；不考虑结石的原发部位，ESWL组的复发主要为下盏和中盏。ESWL治疗2年后，小于4mm的残石症状的发生率和需要临床干预的几率增加一倍。PCNL治疗小于10mm的下盏结石由于其创伤性和更长的住院时间而仍有争议，尽管有报道称其结石清除率为97-100（ESWL为67）。 对于巨大的输尿管上段结石，PCNL可以作为代替输尿管镜取石术或ESWL的选择。一些研究报道PCNL的结石清除率为85-100。Juan等比较PCNL和输尿管镜取石术治疗此类结石，结石清除率分别为95和58。二、结石成分 结石的化学成分决定了结石的硬度。它对ESWL的粉碎能力有直接影响，甚至一些结石由于其极为坚硬或者柔软而对ESWL有抵抗性。通过临床方法（既往的结石分析、反复的尿路感染、同时存在的疾病或用药史）、尿液分析（PH、结晶）、影像学（可透射线结石、鹿角状结石）等术前确定结石成分是可行的。非强化CT结石HU值也能够作为结石硬度的替代参数并已经被用来预测ESWL后结石清除率。Perks等认为结石HU900的ESWL粉碎率为85。很遗憾，由于HU值的广泛重叠和许多结石的混杂使精确分辨结石的成分很困难。 坚硬的结石种类包括胱氨酸、磷酸氢钙和一水含钙结石。 就光谱学的另一极端来说，极软结石给ESWL带来两个问题。第一，它们可能是透射线的，使ESWL的定位变得困难而必须使用静脉造影剂或逆行造影来明确充盈缺损。最好的例子就是尿酸结石。第二，尽管基质结石相对少见，但由于其胶状性质和疏松水晶结构而对ESWL有抵抗性。 鸟粪肾结石与尿路感染有关，与尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相关性。杀灭细菌、抑制结石生长和控制反复的尿路感染是完全去除结石的唯一的方法。为达此目的，PCNL被认为是治疗鸟粪石最好的方法和首选的方法。三、解剖学异常尿路解剖学异常可以伴随尿液排泄系统受阻和结石形成。使用多通道经皮肾取石术处理马蹄肾结石的经验已经由Raj等报导。结石表面积均值448mm2的结石完全清除率结石清除率是87.5，主要并发症的发生率是12.5。由于肾通道长度的增加，硬性肾镜本身很少能够完全清除结石，这就更加强调了可曲式器械的重要性以及使用可曲式碎石器进行体内碎石的有效性，比如激光和液电碎石器。其他研究者报告结石清除率为71-84，这取决于研究单位的不同。而ESWL作为碎石治疗方式时，结石清除率为53-79。使用标准入路或腹腔镜辅助的经腹穿刺入路行异位肾和融合肾结石的经皮肾取石术已有报导。Matlaga等报导了8例，经过两次（初次和二次）PCNL后结石清除率为100，无并发症发生。Mosavi-Bahar等报导了3例，结石清除率为100；同时他们报导了交叉融合异位肾行ESWL治疗，其结石清除率为25，而非融合的异位肾行ESWL治疗，结石清除率为81.8。但35的患者需行2-6次的ESWL术。高达50的肾盏憩室患者伴发结石，并且给治疗带来挑战。Auge等回顾性对比了PCNL和URS的治疗结果，发现在解除症状方面PCNL远远优于URS（86 VS 35），结石清除率78 VS 19，憩室消除率61 VS 18。此外，41URS患者由于不能准确辨认憩室口或者残存碎石原因需要再次补救性PCNL术。这就造成PCNL组18并发症发生率和更长的住院时间。另有报导PCNL治疗憩室结石，结石清除率高达84-100，憩室消除率为64-100，而并发症发生率小于10。一些单位报告了ESWL作为肾盏憩室内结石的单一治疗方法，然而，结果令人失望。其结石清除率为20-60，憩室消除率为0。Turna等报导了他们对ESWL(1 cm结石)进行的长期随访研究。数据显示结石完全清除率分别是21、83，手术并发症发生率分别是16、17，结石复发率分别是12、13。ESWL组39的患者需要补救性PCNL或URS治疗。按结石位置来细分的话，中盏和下盏结石结石清除率值分别是19和0，再一次证实了结石位置对清除结石的重要性。四、患者因素（一）职业在一些高危职业中，比如民用和军用飞机的飞行员，即使没有症状，但被诊断为泌尿系结石的即意味着立即停止现役工作，。在这组患者中，最迅速的治疗方式应该是以最有效的方法保证最高的结石清除率，尽管可能会是最大创伤的方法。Zheng等复习了4个腔内泌尿外科中心治疗飞行员肾结石的经验。结论是ESWL在完全清除结石方面是最差的，并且停止工作的时间最长（4.7周）。PCNL的结石清除率（100）最高，停止工作时间短（2.6周）。（二）肥胖任何介入性手术对体重指数（BMI）超过30kg/的患者会有相当大的挑战性。不幸的是肥胖在西方国家已经成为普遍的趋势，因而肥胖在技术问题上（比如机架重量的限制，图像分辨率，F2定位）和碎石结果上限制了ESWL的应用，原因是皮肤和结石距离的增加。一些研究者已经发现当此距离大于9cm时，ESWL成功率由79降到57。在多项研究中，涉及到结石清除率、并发症、住院时间和费用因素时，PCNL似乎并不受BMI影响，尽管在处理病态肥胖患者时需要对器械和技术上做一些小的改进。PCNL同样可以在局麻下来成功进行操作，从而减小了病态肥胖患者俯卧位对心肺功能的影响。（三）既往手术史肾脏手术之后的炎症反应和瘢痕形成可能改变肾盂肾盏的正常解剖，理论上会降低ESWL后的结石清除率，最终影响结石清除率。开放或腹腔镜肾脏手术或者既往有PCNL史再次行PCNL的患者有潜在技术上的难度，但是仍有较高的结石清除率（77-95）和安全性（并发症发生率6-12）。当先前的输尿管或膀胱手术造成逆行进镜困难时，如膀胱输尿管反流或输尿管狭窄行交叉三角形输尿管再植术患者，特别是体内有肾盂引流管的患者，若伴发小结石或者输尿管结石，PCNL可能是这些患者的最佳选择。（四）骨骼异常在骨骼异常的一些患者中，比如严重的脊柱侧凸或者肢体挛缩，ESWL定位以及冲击波焦点的有效结合受到限制，所以这些患者可能会更适合PCNL。但PCNL同样会受到（整形）外科异常解剖的限制。（五）异物表面形成结石Troy和Leroy等分别报导了PCNL治疗上尿路异物结石方面（输尿管支架碎片、不可吸收缝线和膨胀气囊碎片）的经验。这些罕见的情况只能通过取出结石和异物来处理，因为这些异物是结石形成的病灶。如果逆行操作失败，那么PCNL是经典的方法。（六）尿流改道术10-12回肠膀胱和4结肠膀胱并发尿路结石，逆行进镜有难度。然而，PCNL在这种情况下有着75-100的结石清除率，并发症发生率为12，主要是尿漏和尿脓毒症。这类人群中鸟粪石的特殊性需要完全清除结石，这也经常支持经皮肾入路的取石方法。五、孤立肾肾结石孤立肾包括功能性孤立肾、解剖性孤立肾和移植肾等。孤立肾是肾结石病的高危因素，孤立肾合并复杂性肾结石，治疗起来很棘手。尽管文献报告，孤立肾经皮肾镜取石术的手术是安全可行的，其并发症的发生率（感染、大出血）并没有明显增加。但关键问题是如果出现大出血，行超选择性血管栓塞，肾功能下降；尤其是血肌酐升高，需终身透析或肾脏移植时，患者和家属难以接受；甚至产生严重的医疗纠纷，风险相对较大。因此强烈推荐孤立肾合并复杂性肾结石应到最好的医疗中心诊治。移植肾是孤立肾的特殊情况。尿石症是肾移植患者的一种罕见并发症，它影响了大约0.23-6.3的移植肾。大多数报导都是小样本研究，所以，对此类患者采用何种明确的处理方法是有争议的。由于独特的解剖位置和肾盂输尿管吻合术后潜在的逆行进镜困难，PCNL对这些患者甚至输尿管结石来说是一种安全有效的选择，结石清除率可达到100。 Challacombe等报导了13例移植肾肾结石患者接受ESWL治疗，61患者需要多次ESWL（2-6次），这些患者中没有切除移植肾的病例，除1例外，都获得结石的完全清除（结石清除率97）。六、结论尽管ESWL和输尿管镜取石术在处理上尿路结石方面有着显著的作用，但其各自都有一定的局限性。如在处理较大结石伴异常肾脏解剖结构时，PCNL具有上述两种术式不可替代的作用。参考文献1. 那彦群,主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2007年版）.北京:人民卫生出版社,2007:2892962. 吴开俊, 杨运彰, 袁坚, 等. 经皮穿刺肾造瘘取石（碎石）术. 中华外科杂志,1987,25:83-843. 尤永镐,吴开俊, 李逊, 等. 气压腔内碎石机介绍一种新型碎石机. 现代临床医学生物工程学杂志, 1995,1(1):814. 李逊, 吴开俊, 单帜昌, 等. 液压灌注泵在输尿管镜术中的应用. 中华泌尿外科杂志, 1994, 2:1525. 吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾穿微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石术治疗鹿角状结石.广州医学院学报,1993,21: 13-156. 李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版）,2004,36(2):124-1267. 曾国华, 李逊, 吴开俊, 陈文忠. 微创PCNL治疗输尿管上段结石. 中华泌尿外科杂志,2003,24(10):671-6728. 吴开俊,陆伟,李逊,单炽昌,曾国华,袁坚,夏明义,郭彬,张泽. 小儿肾结石的ESWL和PCNL治疗. 中华泌尿外科杂志,2004,25(2):130-1339. 曾国华，钟文，杨后猛，等. 学龄前儿童尿路结石的腔内治疗.中华外科杂志,2009,47(4):252-25410. 曾国华,李逊,钟文,袁坚,单炽昌,吴开俊,陈文忠. 微创PCNL治疗肾下盏结石. 中华泌尿外科杂志,2006,611. 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