阑尾炎住院病历模板.doc

遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者(注明与患者关系)： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期：主诉：转移性右下腹疼痛*小时现病史：患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变既往史：患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史： 出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查T:36.5 P: 85次/分 R：25次/分 BP:107/76mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。外 科 情 况腹平坦， 全腹软，未见胃型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，墨菲氏征（），全腹触诊未扪及包块，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛，肝区叩痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，4次/分，未闻及气过水声和金属音。辅 助 检 查血常规（本院20*-10-14）示：白细胞：13.49x109/l,中性粒细胞百分率82.5%尿常规（本院20*-10-14）示:基本正常。腹部立位平片 （本院20*-10-14）：未见明显异常。 初步诊断：腹痛查因:急性阑尾炎 医师签名： X年X月X日 最后诊断： 首次病 程 记 录X年-X月-X日 13:40患者*，男，*岁，因转移性右下腹疼痛*小时入院。一. 病例特点：病历特点：患者青年男性，急性起病患者于*小时前无明显诱因下出现上腹部及脐周疼痛，疼痛为持续性钝痛，疼痛与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，排便后无缓解，约*小时前疼痛转移到右下腹并且固定，呈持续性刺痛，程度有所加重，无放射到其它部位，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，当时未行特殊治疗，症状无缓解，为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“急性阑尾炎”，收入我科，患者自患病以来，胃纳、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期体重无明显改变。体格检查：T: 36.5R: 20次/分P ：85次/分BP：110/70 mmHg 腹平坦， 全腹软，未见胃型及肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，墨菲氏征（），全腹触诊未扪及包块，肝脾肋下未触及，肋脊点及肋腰点无压痛，输尿管点无压痛，肝区叩痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，4次/分，未闻及气过水声和金属音。辅助检查：血常规（本院20*-10-14）示：白细胞：13.49x109/l,中性粒细胞百分率82.5%尿常规（本院20*-10-14）示:基本正常。腹部立位平片 （本院20*-10-14）：未见明显异常。二诊断及鉴别诊断1.诊断：急性阑尾炎2.诊断依据：患者青年男性，急性起病，因转移性右下腹疼痛*小时入院。查体：右下腹有压痛，反跳痛，以麦氏点为甚，白细胞：13.49x109/l,中性粒细胞百分率82.5%3.鉴别诊断：右侧输尿管结石：支持点：患者有右下腹疼痛，不支持点：无尿频，尿急，尿痛，无血尿，尿常规示:基本正常。结论：暂不考虑。三诊疗计划：1. 完善术前检查：血常规，凝血六项，肝功生化，心电图等2.行阑尾切除术。欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用致力于合同简历