机械通气的适应症.docVIP

机械通气的适应症、禁忌症和并发症 （一） 适应症 1临床上 呼吸衰竭的表现如呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀或意识障碍、循环功能障碍等2 机械通气治疗的呼吸生理标准1） 呼吸频率R35/分2） 肺活量VC50mmHg(6.65Kpa,Fi O2=0.21)4） 最大吸气压力PNP50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外6） 生理无效腔/潮气量60% 3 不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择1） COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍75mmHg;潮气量200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变2）支气管哮喘持续状态 常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现； PaO2逐渐下降低于50 mmHg,PaCO2逐渐升高大于50 mmHg；一般状态逐渐恶化3）ARDS 经数小时高浓度（60%）氧疗后PaO2仍低于60 mmHg或PaO2在60 mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在4）头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭5）因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。6）心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60 mmHg可谨慎进行机械通气（宜采用压力支持等模式）。 7） 用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤 （二） 机械通气的禁忌症1 肺大泡2 未经引流的高压气胸3 大咯血、出血性休克4 活动性肺结核5 急性心肌梗死并心源性休克 （三）机械通气的并发症1 气压损伤2 通气不足3 通气过度4 循环障碍5 氧中毒6 医院内感染7 呼吸机故障所致并发症 呼吸机的分类、性能及选择 （一） 概念 肺通气装置统称为呼吸机，有人认为它并非参与呼吸全过程，应将其称为通气机；有人认为随着通气技术的发展，换气功能也能得到改善，故称之为呼吸机也属合理（二） 发展历史1929年，第一台负压呼吸机产生；1990年，多种通气模式扩大了呼吸机的应用范围（三） 呼吸机的分类动力分气动、电动、电气动切换方式分压力、容量、时间、流速、联合通气频率分常频、高频（四） 呼吸机的功能主要功能：1 调节通气压力或容积 2 调节呼吸频率或周期 3 调节吸：呼比 4调节辅助通气的敏感度（同步否）次要功能：1调节吸入氧气浓度 2对吸入气体进行加湿、加温特殊功能：1 呼气末正压PEEP 用于ARDS 2持续气道正压CPAP 用于SARS 3压力支持通气PSV 华东地区常用 4深吸气SIGH（叹气） 5 同步间隙指令通气SIMV 最常用 6指令分钟通气 MMV附属功能：1 监测功能：呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度、气道阻力、顺应性、肺活量 2报警功能：声光结合、电源、气源、呼吸频率、潮气量、气道压力、温度、吸呼比 3 记录功能：通气参数、波形、趋势图及图表不同的机械通气时间对通气机性能的要求 适用疾病 机械通气时间 对机械性的要求 心肺复苏 数分数小时 简易、麻醉、定压 手术后 数小时至数天 定压、定容、同步FiO2可调 神经肌肉病 数周至数年 定压、定容、湿化FiO2可调 COPD急发 数月至数周 定压、定容、SIMV温化 PEEP、FiO2可调 ARDS 数月至数周 多功能通气机（具上述功能） 通 气 模 式 机械控制通气（CMV）最基本的通气方式 机械辅助通气（AMV） 辅助/控制通气（A/C）最常用的通气模式 间歇指令通气(IMV和SIMV) 脱机时用 压力支持通气（PSV脱机是用 持续气道压力通气（CPAP-SPONTARDS、SARS用 呼气末正压（PEEPARDS用 双相气道正压通气（BIPAP）SARS用 深吸气（叹气SIGH） 机械控制通气（CMV）最基本的通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期完全无关。应用于病人没有自主呼吸时 机械辅助通气（AMV） 当病人存在微弱呼吸时，吸气时气道压力降至零或负压，触发呼吸作功，而引发呼吸机同步送气进行辅助呼吸。呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。 辅助/控制通气（A/C） 此模式是将AMV和CMV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV，通气频率由病人自主呼吸决定，当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机械自动转为CMV并按照预设的呼吸频率和潮气量送气。是目前最常用的通气模式。 压力支持通气（PSV） 患者吸气时呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍地呼气。 间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV） IMV是自发呼吸与控制呼吸的结合。在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇的指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量。其潮气量和通气频率通过呼吸机预设产生，从0-100%的任何通气支持水平均可由指令送气来传送。增加IMV的频率和潮气量即增加了通气支持的比例，直至达到完全控制通气。如自主呼吸较强，可渐降低通气支持水平面，病人容易过渡至完全的自主呼吸，最后撤离呼吸机。 此模式常用来撤离呼吸机。 呼气末正压（PEEP） 呼气末正压可以增加呼气末跨肺压，肺泡增大，使萎陷的肺泡再膨胀，同时顺应性增加，因此改善了通气和氧合，使V/Q变为适当，提高氧分压，可降低氧浓度，有效地预防由于氧中毒带来的肺损害。一般来说，当机械通气模式和参数选择恰当，氧浓度达50%或以上，氧分压仍小于60mmHg时，可适当加有PEEP。至5-15cmH2O 持续气道正压（CPAP） 病人自主呼吸的状态下，在吸气相和呼气相均向气道内输送正压气流，呼气气流大于吸气气流，气流量和正压值可根据病人的具体情况调节，其生理作用与PEEP相似，但CPAP增加功能残气量比PEEP多。 深吸气（叹气SIGH） 每50-100次呼吸，机器自动加强一次深吸气，潮气量为设定潮气量的1.5-2倍，其生理功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎陷 双水平气道正压通气（BIPAP） 是近十年来才发展起来的无创性通气方式，即CPAP加PSV。当患者吸气时，由BIPAP呼吸机提供一个较高的吸气压帮助患者克服气道阻塞，以增加通气量并减少患者呼吸作功。呼气时机器自动将压力调低，以便患者能较容易地呼出气体，同是又提供适当的呼气末正压。 优点是经面罩进行通气支持，不需建立人工气道。 动脉血气分析是进行机械通气调节的主要依据。因此，机械通气期间应定期测定动脉血气分析PaO2 是反映动脉血氧合状态的指标。有效的机械通气三十分钟后，PaO2应上升到60 mmHg以上，否则应视为无效机械通气。如PaO2不能达到理想水平，应用以下方法: A 适当提高吸氧浓度 B 加用PEEP C 延长吸气时间 PaCO2 PaCO2是反映通气效果的指标。理想的通气状态下，患者的PaCO2应维持在40-50mmHg，通气一段时间后，患者PaCO2仍明显高于正常，说明通气量不够，应适当提高潮气量、通气频率、延长呼气时间和每分钟通气量进行纠正。如通气后，患者PaCO2过低，说明通气过度，对慢性呼吸衰竭患者易导致代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒，应减少潮气量、通气频率和每分钟通气量进行调节。 三 血流动力学监测 1 床旁监测 体温、脉搏、血压、尿量 2 动脉压监测 3 中心静脉压监测 不常用 4 肺动脉导管的应用湿化温化 蒸汽发生器 清洗加水湿化32-35度 雾化器每日需水350-500ml，间断注入 每次20-60 ml，吸痰时滴入每次3-5 ml，或4-6 ml持续滴入 湿化剂最好用蒸馏水或冷开水，现不主张用生理盐水 常见问题的处理 人机对抗1 早期容易出现2 中期 氧合和通气改善不佳，特别是严重的肺湿变、且顺应性降低引起的重度通气血流比例失调，低氧血症和呼吸性酸中毒时，往往出现明显呼吸不同步。3 同步性能差、人工气道阻塞、漏气处理： 仔细检查气管插管的位置，有无分泌物滞留，后气囊是否漏气，针对原因处理。可使用镇静剂，如静注安定等。 报警问题 危及生命的报警 气源压力过度，呼气阀、记时器失灵、断电等应立即处理 间断报警 电力不足 低压报警 与病人脱节，漏气 高压报警 痰液阻塞 撤 机指针：一般情况好转，呼吸功能明显改善，血气分析稳定，无酸碱失衡与电解质紊乱，病人配合 撤机的技术方式 试验性自主呼吸方式 SIMV，IMV PSV SIMV与PSV方式并用 经机械通气后，各项生命体征平稳，肺功能指标达到下列情况，可考虑撤机 肺活量1015 ml/kg，FEV1.010ml/kg 最大吸气负压25 cmH2O 静息每分通气量10升 肺泡动脉氧分压差350 mmHg（吸入纯氧时） 动脉血氧饱和度90%，PaO250 mmHg（呼吸空气时），PaO260 mmHg（吸入氧浓度为40%） 以上几项指标在实际操作中比较困难，但按经验来看，参考下列指标脱机更易操作 最大吸气负压25cmH2O 吸氧浓度为21%时，SaO290% 当呼吸机指令通气减少到5次/分时，血气指标仍较满意 PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合状况仍较好 最 后 强 调 在呼吸机正常使用中，如呼吸机发生故障，立即断开呼吸机与患者之间的联接，同时采用其它的方式 ，所以简易呼吸器仍然重要！ l 参) （五） 呼吸机的临床选择 根据病情选择1 复苏过程和复苏后、手术后、以及短途转运病人时，可选简易定压型气动呼吸机 2神经肌肉病变者，肺顺应性好但通气时间长，宜选用具加热湿化功能、可调氧浓度的定压呼吸机3 轻中度性呼吸衰竭发支气管哮喘和轻症COPD病人，可选简易面罩呼吸机如BIPAP4 ARDS病人的通气时间常为数日至数周，需及时纠正严重肺水肿及低氧血症，需选带PEEP功能的定容型呼吸机5 COPD病人保证通气量至关重要，且需时较长，应选多功能定容性呼吸机 机械通气步骤 1 适应症及禁忌症2 呼吸机与病人的联接方式1） 接口与鼻夹 神清、短时间者用2） 鼻面罩 用于神清合作使用方便，无创。广泛用于COPD、ARDS、哮喘等3） 喉罩4） 气管插管术 经口及经鼻 气管内径男8-9号，女7。5-8。55） 气管切开术 3采用通气模式 辅助/控制模式（A/C）最常用，压力模式少用 4 确定MV（每分钟通气量） 5确定F、VT、吸气时间 6 FIO2 7 PEEP8 报警 一般高限+15% 低限15% 设定10-20cmH2O 则高限23 cmH2O低限8.5 cmH2O9 安全阀检查10 调节湿化:湿化器11 调节同步触发灵敏度 通气参数1 每分钟通气量、潮气量、呼吸频率潮气量10-15ml/kg和12-20 /分不低于6次2 吸呼比 一般1：2 小儿1：2 COPD1：23 吸气流速4 吸氧浓度原则上90%反之增高氧浓度，纯氧。80%2天内不致中毒5 PEEP COPD 3-5 cmH2O ARDS 8-12 cmH2O SARS 10-15 cmH2O机械通气的常见并发症及处理 l 与气管插管及切开有关的并发症 插管初期的并发症 1 损伤 重在预防，动作轻 2 心血管系统扰乱 高血压者可用降压药物 导管存留期间的并发症 1 导管阻塞 重在预防，可用纤支镜检查处理，必 要是更换 2 导管误入一侧总支气管 听诊双侧呼吸不一致， 检查导管深度即可，将导管向外拔出适当位置。 3 导管脱出 立即用面罩紧闭给氧，重新插管 4 呛咳 5 气管粘膜溃疡 压力高所致，应定期放气 6 皮下及纵隔气肿 l 机械通气直接引起的并发症 通气不足 漏气、呼吸机调节不当、病人发热、人机对抗等，针对病因处理 通气过度或呼吸性碱中毒 MV过大，据血气调整 气压伤 及时调整吸气压力、PEEP 低血压、休克 保证通气最低气道压力、补充血容量 心律不齐 不应急于使用抗心律失常药物 胃肠充气膨胀 必要时可放置胃管排气 肺不张 使用叹气功能纠正过深导管等 上消化道出血 制酸剂 肺部感染 l 严格执行无菌技术，避免气道损伤 l 呼吸机管道定期消毒 l 吸痰管每用一次即换，吸痰应先吸气管后吸口腔 l 湿化器与雾化器中应使用无菌水 l 应用抗生素 l 呼吸道局部用抗生素 l 气管切开处的纱布要经常更换 l 注意室内消毒 l 感染者应行痰培养，选用有效抗生素 机械通气病人的护理 l 使用呼吸机的步骤（略） l 病情观察 中枢神经系统 皮肤变化 气道分泌物 呼吸状况 体温 肝肾功 胃肠功能 呼吸机工作情况 通气效果的观察 呼吸机常见报警原因及处理 1电源 2 气源 3 容量 4 压力报警 高压报警 原 因 处 理 分泌物过多 吸痰 气道与气管成角移位 调整人工气道位置 管道积水过多 清除积水 潮气量过大 重设或关闭叹息开关 报警限设置不当 重设 病人兴奋激动想交谈 适当心理护理沟通镇静 堵塞 导管更换 低压报警 原 因 处 理 管道脱落或连接不紧密 重新连接管道 充气不足或未充气 重新充气 呼吸机管道破裂 更换 漏气 更换导管 低压报警设置不当 重设 病人吸气太强吸气负压太大 重设或镇静 设置潮气量太小 重设 人机对抗 并发症的预防及处理（前述） 低氧血症-预充氧 在吸痰前后给以较高浓度的氧流量，防止低氧血症的发