麻醉期间的输血输液.doc

麻醉期间的输血输液第二军医大学附属长海医院麻醉科 李文献概述一、输液管理对麻醉医师的重要性：是保证手术成功的前提；是患者度过围手术期的基本条件。二、静脉通道的建立 基本上所有成人在麻醉诱导前均应建立静脉补液通路：给予静脉麻醉药、肌松药等；必要时的复苏用药；输血及血制品；维持水电解质平衡。需要注意的是，不是所有患者均需术中补液。若为短小手术可用肝素将穿刺针或静脉导管封闭以备麻醉意外时使用。对于不合作的儿童，可在给予麻醉药物后建立静脉通路。第一节麻醉期间的液体治疗一、液体的种类：作好术中输液需熟悉液体种类及适用条件。一般来讲，可总体上将术中液体分为两大类：晶体和胶体(crystolloid or colloid）。晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体。维持液用以提供不显性液体丢失（insensible fluid losses）,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量。成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1。儿童相对量可能多些。由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。例如，5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等。置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流，维持液通常需要量瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒。二、 术中常规液体的补充：1.术前禁食的患者（一般从午夜起）， 补足不显性失水约2mlkg-1h-1（儿童更多）的维持液（Jenkins 等建议输5%葡萄糖液，500ml/70kg,对一般成人来讲较为合适）。该容量应在开始的3045min内输入。对于经尿道前列腺摘除的患者，由于相当量的低张液经膀胱粘膜吸收，故起始应输入补充液。同样，颅内手术也应输入补充液，输入量仅保持静脉开放已足够，等即将打开硬膜时，再根据术中尿量输入相当的液体。2.按术中输入维持型液体或补充型液体可将手术分为维持型和补充型。 维持型可定义为血和液体丢失量极小的手术，如耳或喉的显微手术，大多数的眼科手术，上止血带的肢体手术，膀胱镜以及各种活检，这些手术术中可接受维持型液体。 补充型手术是指有明显血或液体丢失的手术。根据手术创伤的大小可分为小、中、大手术。小：如扁桃体摘除术，浅部整形手术等：2 mlkg-1h-1的非手术需要+4 mlkg-1h-1的手术创伤需要=6 mlkg-1h-1 ；中：如疝修补、阑尾切除术（无腹膜炎）、开胸术以及许多躯干浅部手术：2 mlkg-1h-1的非手术需要+6 mlkg-1h-1的手术创伤需要=8 mlkg-1h-1 ；大：如髋关节置换术，肠梗阻行肠切除术，乳癌根治术等：2 mlkg-1h-1的非手术需要+8 mlkg-1h-1的手术创伤需要=10 mlkg-1h-1。3.手术当日补液常规 第一步：开放静脉，用维持液（如5%葡萄糖液）按2 mlkg-1h-1补充禁食期间的不显蒸发量。第二步：更换补充液（如乳酸林格氏液）按2 mlkg-1h-1补充手术期间的不显蒸发量。第三步：估计手术创伤的大小，增加适当容量的补充液。小：4 mlkg-1h-1中：6 mlkg-1h-1大：8 mlkg-1h-1第四步：当计算患者血液丢失超过预计自身血容量的20%时需补充适当胶体。第五步：监测生命体征及尿量，调整输液量，保持尿量1 mlkg-1h-1合理的液体补充需要良好的监测和对监测信息的合理分析。术中血压、脉搏应常规监测。对于持续输液的患者，尿量可能是最有价值的资料。CUP提供心脏的液体负荷指标，但并不能直接反映补充液体是否合适。如心梗患者即使细胞外脱水CVP亦可升高；相反，健康患者，过量输入等张盐液CVP亦可不升高，而只表现为组织水肿和多尿。上述常规用于术前无水和电解质紊乱的患者。三、 并水电解质紊乱患者的液体补充：需要正确评价液体和电解质的情况。病史：意识状态，摄入和排出的量，初步诊断；体检：血压，脉搏，皮肤充盈度，粘膜湿润度，尿量 ，婴儿的囟门；实验室检查：血清渗透压，血钠及其它电解质，尿钠，血气分析，尿素氮，其它检查如血清钙、镁、锌等。第一步：评价容量(坐位和仰卧位血压，脉搏，皮肤充盈度，粘膜湿润度，尿量)。对于手术患者，容量的缺乏最为常见，因此应该首先估计容量的情况。脱水也是麻醉期间最为危险的情况，因为，许多麻醉操作和麻醉药对于该类患者会引起循环衰竭。麻醉师应培养对容量缺乏的良好认知力，而不仅仅是在灾难发生后再作回顾性分析。第二步：评价浓度这一步也可以说是评价相对于体液各成分来说，水的状态如何。血浆钠离子浓度是反映浓度的最好指标，血浆渗透压反映所有溶解在血浆中的物质浓度，较为专业，但不常用。当单纯水丢失时，Na+ 浓度升高，超过145mEq/L,这种情况常常发生在由于患者或医生的原因胃肠道水摄入不足，或者合并发热、气管切开术后、皮肤剥脱、糖尿病食欲不佳等情况。相反，当体内水相对过多时，血浆Na+ 浓度降低，出现稀释性低钠血症（hyponatremia）时，血Na+低于135mEq/L。低钠血症可出现在血容量正常、不足或过多任何一种情况，但处理截然不同。低容量时的低钠血症发生在富含电解质的体液丢失（如呕吐，腹泻或瘘管引流）而仅补充水时，也就是用低张维持液替代等张的液体丢失。如果补充不适当，低容量的表现会持续。治疗应输入林格氏液或生理盐水，限制液体或利尿剂的不合理使用只会加重电解质和液体紊乱。正常容量性低钠血症发生在摄入钠量减少、水量正常而肾脏保钠功能减退时。新生儿肾脏发育不成熟或成人中度肾脏疾病时有可能发生。治疗应补充合适量的钠盐。查24小时尿中钠的浓度可帮助治疗。利尿药不应使用。容量过多时的低钠血症发生在水摄入过多或水潴留时，如经尿道前列腺摘除术后，用过多5%葡萄糖液纠正容量不足；孕妇多次催产素催产导致水潴留等。对于这类患者，容量过多的表现常先于低钠的表现，而当血钠低于120 mEq/L时，低钠的症状才明显。如头痛，视物模糊，恶心，反射亢进。开始血压较高，心率较慢，当心衰发生时血压下降，心率减慢。轻压皮肤有指印。尿量可减少、正常或增加，取决于病因及肾脏的代偿情况。当血钠低于110 mEq/L时可发生惊厥。治疗应限制液体和利尿。对于有惊厥发生的患者，可用高渗盐水。但使用高渗盐液应及时查血钠浓度，当达130 mEq/L时应及时停止。第三步：评价成份（血气分析，血清电解质，尿素氮，糖）体液由许多成分构成,各种成分通过不同的机制保持一定比例,如果其比例发生异常,则称之为成分异常.临床常见的体液成分异常: 酸碱紊乱低钾血症高钾血症低钙血症高钙血症高镁血症低镁血症判定体液的成分异常主要依赖于实验室检查.熟悉下述正常值十分必要。表4 常见体液成分正常值血钠 136142 mEq/L血钾 3.55.5 mEq/L血氯 95105 mEq/L血CO2 2426 mmol/L血尿素氮 2.56.4 mmol/L血肌酐 53106 mol/L血浆渗透压 280330 mOsm/L第四步：根据上述评价，选择适合于患者的液体第二节 术中输血一、概述：近代外科的飞速发展有两点起着重要作用，一是麻醉技术的发展为手 术提供的良好条件，一是血液保存技术使大量输血成为可能。正常人体血容量在性别及年龄上存在一定差异，男性平均为75ml/kg，女性65ml/kg，新生儿85ml/kg。创伤和外科手术均有不同程度的失血。人体对失血的反应，一方面取决于机体循环的代偿能力，另一方面，受失血量、失血方式和失血时间的影响。机体对失血有一定的代偿能力。正常人血容量减少10%，血液携氧能力降低20%或凝血因子丧失40%，机体可通过自身调节功能不致出现功能紊乱，超过此范围可发生休克或凝血功能障碍，需补充血容量。血容量降低必然影响组织氧供。因为影响组织供氧的因素是心输出量、动脉血氧分压、以及血红蛋白含量三者的乘积。所以术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失，提高红细胞的携氧能力，改善微循环，补充血液的胶体成分、凝血因子，提高机体的免疫力，而其中最重要的是改善氧的运输能力。二、失血量的估计与测定：进行安全有效的输血之前，必须对病人的失血量有一正确估计。外科病人的失血量包括术前创伤出血量及术中失血量。1.术前失血量的估计：有些病人尤其是急诊病人，术前即有一定程度的液体丢失或失血。需估计病人的创伤失血量，以判断病人对手术麻醉的耐受力，并就此作出相应的处理措施。对此，应结合临床表现，包括脉搏、血压、中心静脉压、尿量及临床表现等来综合判断。2.术中失血量的测定测红细胞压积法 HCT正常男性为4050%，女性为3748%。术中失血，由于机体自身的代偿机制或休克复苏期输液治疗，血液稀释，红细胞压积常降低。就红细胞压积而言，重要的是低至何水平为输血的指征，如：病人年龄、心血管系统状况、动脉血氧合状况、混合静脉血氧分压、心输出量等。不同的血源可能也有影响，自体输血的指征可以放宽。过去认为，HCT低于30%（或血红蛋白100g/L）就有必要输血。但由于目前对输血传染疾病的恐惧，对此值已重新考虑。现在认为HCT不低于28%是较安全的数值。根据HCT推算出的失血量可按下式计算。失血量=（原测得HCT-失血后的HCT）/原测得HCT体重（kg）7%测血红蛋白法 测定意义同HCT。收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量。称重法 此法简单易行，即先秤出干纱布重量。再测揩尽全部失血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）。据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%35%。三、术中输血时机、量与速度1.输与不输：小于10%的出血可以不输。成人500 ml以内的失血可以不输。10%20%的失血根据病人情况而定，即成人失血在500800 ml也可不 输血。当失血量超过20%，即成人失血超过1000 ml的大量出血，应及时输血。2.输多少：补足超过20%失血部分。其它量通过3倍的液体补足，其中1/3应为胶体溶液。3.输血的速度：病房输血一般成人每分钟46 ml，老年或心脏病人每分钟约1 ml，小儿每分钟为10滴左右。但手术中大量出血时应及时补足所需的血量。四、近年来关于输血的观点：在病人没有严重心血管和呼吸系统疾患，心肺有较强的代偿功能的情况下， 1.失血量达全身血容量的20%30%，可输电解质液、代血浆、血浆、白蛋白液及浓缩红细胞；2.失血量大于全身血容量30%，在总蛋白不低于52g/L情况下，除输以上成分外，应输全血；3.失血量达血容量的50%时，可加用浓缩白蛋白；4.失血量多于全身血容量的80%，除补充以上成分外，还需加输凝血因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板以改善凝血机制。五、 输血的适应证：损伤和出血；贫血或低蛋白血症；严重感染或烧伤；凝血功能障碍。六、输血注意事项：严格查对血型，防止误输异型血；检查血瓶有无破损及污染；输血必须过滤，滤器标准化口径为170微米方能有效 滤除血液中的微聚物，以免造成器官栓塞；注意无菌原则，血中不应加药物；输血时密切观察病人反应，若有异常情况，先停输血，再找原因，进行适当处理。七、输血的并发症：包括各种输血反应及输血导致感染。目前根据免疫学机理将输血并发症分为免疫性和非免疫性并发症两大类。免疫性并发症1、红细胞不合性输血反应： 急性溶血反应 常因ABO血型不合所致。由IgM抗原抗体复合物激活补体，表现为血管内溶血。发病快，往往在输血过程中或输血后立即出现，症状重，预后差，多易引起肾功能衰竭和DIC，死亡率高达20%60%。典型症状为寒战、发热、胸痛、腰背痛、恶心。手术中这些症状常被麻醉所掩盖。全麻情况下，重要体征为血红蛋白尿，严重渗血或低血压。处理原则：立即停止输血，及早扩容利尿，防止休克及DIC，严重者可施行换血。停止输血后，首先从静脉途径及早补充适量的液体，早期应用氢化考的松或地塞米松以便减轻抗原抗体复合物反应。若有少尿现象，宜早期给予速尿或利尿酸钠静注，使尿量维持在75100ml/h。可适当给予碱性药物酸化尿液，便于血红蛋白从尿中排出。对休克严重及有出血倾向的病人，应输新鲜血或补充血小板、纤维蛋白原或其它凝血因子。病情较重者，早期可考虑换血疗法。迟发性溶血反应：多因ABO血型以外的红细胞血型不合如Rh血型不合所致，主要发生在以前输过血和妊娠致敏的受血者，此次输入的不合性红细胞引起免疫回忆反应，IgG同种抗体大量迅速增加，抗体达到一定数量即与相应的红细胞结合使红细胞破坏。溶血主要发生在血管外，多在输血后47天起病，有的在输血后12小时或10多小时。症状同急性溶血反应，但较轻，发热、贫血、黄疸较多见，休克、血红蛋白尿较少见。预后较好，大多数情况下，病人症状轻微，很少需要治疗，症状较重者，处理原则同急性溶血反应。2、白细胞不合性输血反应：输注含有较多白细胞的血制品或浓缩粒细胞，常表现为非溶血性发热反应，偶见肺部浸润反应，可导致随后的粒细胞、血小板输注无效。非溶血性发热反应 是最常见的输血反应。主要原因是由于受血者存在抗供血者白细胞抗原的抗体，如白细胞凝集素、白细胞抗HLA-A、HLA-B、HLA-C及粒细胞特异性抗体。部分病例是由于被动性输入献血者抗受血者白细胞抗体所致。较少见的原因是血小板抗体（包括与白细胞共有的同种抗体）及血小板本身的特异性抗原抗体。 临床特征是输血过程中出现寒战和不同程度的发热，程度同输入的不合白细胞的数目有关。治疗多属对症性的，应立即停止输血，体温较高者常用解热镇痛药，给予镇静剂，患者肢体保暖等措施。肺部浸润 献血者血浆内高效价的白细胞凝集素与受血者不相容的白细胞起反应，从而产生白细胞凝集。这种凝集物滞留在肺循环中，引起临床症状。临床表现为仅输少量血后，即发生类似典型肺水肿样症状。胸部X线表现为肺门周围的无数结节和双下肺野浸润，但无心衰证据。治疗为停止输血，静注皮质类固醇激素，并根据需要，给予呼吸支持。3、血小板不合性输血反应：血小板和白细胞共有共同的血型抗原，且两者常共存于同一血制品中，输注这两种成分均可引起血小板或白细胞致敏。有些血小板特异性抗体可引起罕见的输血反应-输血后紫癜（post-transfusion purpura,PTP）。PTP的发病机理为病人对外源性血小板某些特异性抗原产生同种免疫反应，再次输入相应的血小板后产生血小板特异性抗原-抗体复合物，使输入的血小板破坏。这种复合物尚可吸附于受血者自身血小板上，使受者自身的血小板也破坏，结果血小板计数明显降低，出现全身性紫癜。临床表现为输血后一周，病人突然发生全身性紫癜，血小板计数明显减少、发热等。结合血小板特异性抗体监测可明确诊断。确诊后，静脉注射大剂量免疫球蛋白及大剂量强的松。血小板计数低，出血严重者可部分换血，同时输注相合的血小板可获得较好疗效。4、血浆相关性免疫性输血反应荨麻疹 是输血反应中最常见的输血反应。其原因为血浆蛋白的免疫性抗原抗体反应，参加反应的可能是IgE或IgM、IgA、IgG等。临床表现为输血后急起局部红斑、荨麻疹，少见的只有几个，多的可以遍布全身。如不伴随发热或任何其它副作用时，可不必停止输血，也不需做实验室检查。症状严重者，可暂停输血，并密切观察。但需与其它输血反应相区别。如病人为过敏体质或以往发生过类似的荨麻疹，最好输注不含血浆的成分血或输血前15-20分钟静注抗组胺药物，进行预防。严重的过敏反应 常发生于IgA缺乏的多次受血病人。人群中约1/700-1/1000的人IgA缺乏，并可产生IgA抗体。IgA水平正常者也可产有限的特异性抗IgA抗体。多次输血后，受血者IgA抗体和供血者IgA抗原相结合，产生抗原抗体复合物引起严重的过敏反应。临床表现为血管神经性水肿症状，即输血过程中皮肤潮红、不安、出汗、脉搏快、血压低、呼吸困难、腹痛、腹泻。严重者可出现休克、神志不清。明确诊断后，应立即停止输血，静注抗组胺药物。注意抗休克治疗。如发生会厌水肿致呼吸困难时，即行气管插管或气管切开术。非免疫性并发症1. 传染疾病 常见的有输血后肝炎、AIDS、巨细胞病毒感染等。2.细菌污染血液导致败血症。是输血并发症中最严重的一种。死亡率可达75%以上。因此，防止细菌污染极为重要。临床表现与严重的感染性休克相似。清醒病人可有前驱症状如头痛、烦躁、畏寒，随即高热。有的出现结合膜充血，可全身出现出血点，这可能与细菌内毒素的刺激，使组织胺大量释放有关。亦可有腹部不适、恶心呕吐。循环方面早期常有脉压降低，血压可在1小时左右开始下降，脉搏代偿性增加。对内毒素最敏感的器官是肺和肾，可出现呼吸急促和少尿。最后出现呼衰和肾衰。全麻下或较多镇静药物情况下，早期的主观症状不能主诉，如伤口持续渗血，出现难以解释的低血压，且对一般抗休克治疗反应不佳时应高度怀疑。诊断简单快速的方法是立即取血袋内剩余的血浆作直接涂片或离心后涂片染色检查，镜检若为阳性，则可初步诊断。镜检阴性也不能排除细菌污染的可能。需进一步做血袋内血制品、患者血和所有已输液体的细菌培养，包括需氧菌和厌氧菌的培养。血液标本应分别在4、22（室温）和37情况下培养。剩余血和标本培养均阳性，且菌种相同，即可明确诊断。