气管插管时不同胃管置入方法效果比较.doc

气管插管时不同胃管置入方法效果比较2000年12月 2006年12月, 我们共收治378例气管插管并需留置胃管患者, 分别给予不同的胃管置入法, 并比较其效果。现报告如下。1 资料与方法1. 1 临床资料 本组378例, 男214例, 12 87岁, 平均4718岁; 女164例, 14 84岁, 平均44. 6 岁。所有患者中能配合插管者76例, 不能配合插管但有咽反射者173例, 无反射者129例。普通胃管选用一次性使用硅橡胶胃管, 根据患者选用合适大小型号, 成人选用16号, 长100cm, 外径为5mm; 鼻肠管选用聚氨酯材料制成的复尔凯喂养管, FR12, 长120cm, 外径31 9mm, 内含不透X线的金属导丝。1. 2 置管方法1. 2. 1 常规置入法 所有气管插管病人，插胃管前均将气管气囊适当放气，以减少气囊对食管的压迫。用液状石蜡纱布润滑胃管前段, 一手持纱布托胃管, 另一手持镊子夹住胃管, 沿一侧鼻孔轻轻向前推进插入。当通过咽部(约15cm 处)时, 对能配合的患者, 嘱其做吞咽动作, 顺势推进插入 1 。对昏迷无吞咽反射者, 左手将患者头部托起, 使下颌靠近胸骨柄, 以便管端沿后壁滑行而进入胃内。1. 2. 2 药物辅助法 可局部应用1%地卡因或2%利多卡因进行表面麻醉, 给予麻黄碱或羟间唑啉、去氧肾上腺素使鼻黏膜血管收缩, 鼻腔增大, 利于插管并减少鼻腔出血; 对躁动不配合患者, 可进行镇静, 如咪唑安定或丙泊汾静脉注射; 必要时可用司可林或万可松进行肌肉松弛。1. 2. 3 徒手辅助法 增加胃管润滑度: 在常规准备用物时多准备一副有3 5m l灭菌石蜡油的针筒。润滑胃管前端,将胃管插至咽部时沿着胃管外壁滴注3 5m l石蜡油, 如为昏迷不配合吞咽患者, 抬高头部, 再徐徐插入胃管。前移喉结法: 充分润滑胃管后, 自一侧鼻腔插入约15cm 处。然后将患者的头部后仰, 术者用左手拇、食、中三指捏住患者的喉结并做向上提的手法, 用右手轻柔地推进胃管直至预定的长度2。双枕垫头法: 将双枕直接置于患者的头下, 使其下颌尽量贴近胸骨柄, 润滑胃管, 从一侧鼻孔缓慢插入, 尖端通过鼻腔后,双手交替快速插管, 动作要轻柔。同时, 双手向同一方向稍做捻转胃管, 沿着咽后壁滑行至胃内3。1. 2. 4 器械辅助法 导丝辅助法: 采用复尔凯鼻肠管, 插管方法与常规插管无明显差别。若要放置空肠管, 导管进入胃后, 患者采取左侧卧位, 右肩左倾缓慢插入至相应深度。并可经X线证实胃管置入情况, 最后拨出导丝, 消毒后保留用于辅助放置普通胃管。本组病例除留置空肠管外, 导丝法均指复尔凯鼻肠管导丝辅助普通胃管插管, 在病例统计上未加区分。喉镜明视插管: 按常规法插入胃管至15cm 左右, 若遇阻力, 将患者平卧, 使头、颈、躯干成一直线, 解开气管固定胶带, 清洁口腔, 对经口气管插管者将导管轻推至左口角, 由助手固定导管防止脱管。操作者左手持喉镜从右口角处慢慢推进叶片进入喉部挑开舌根, 暴露咽后壁, 可见到盘曲的胃管,右手持Magill插管钳夹住胃管前端调整方向沿咽后壁向下送入, 另一助手则快速将胃管插入至相应深度。内镜辅助插管: 将患者右侧稍垫高, 头部尽可能左偏。将鼻胃管润滑后从鼻孔插入约15cm 时, 进胃镜, 在咽喉部见胃管后, 用异物钳夹住鼻胃管头端, 后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送,轻柔推送胃镜待鼻肠管过食管上口至食管后, 送胃镜至胃腔,此时助手固定胃管, 松开异物钳, 退异物钳和胃镜。如为放置鼻肠管, 在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端, 缓慢推送胃镜待鼻肠管至十二指肠降部后, 助手固定鼻肠管, 异物钳钳夹鼻肠管保持原位, 后退胃镜至胃腔, 松开异物钳, 退异物钳至胃腔,以后异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身, 推送胃镜, 如此3 4次可将其送至Treitz韧带以下20 40cm, 助手固定鼻肠管, 边吸气边后退胃镜, 最后抽出导丝。2 结果 不同方法插管成功率, 见表1。3 讨论气管插管导致解剖结构的改变, 使胃管插管难度加大, 留置的成功率明显下降。根据咽喉部解剖特点, 食管有三个狭窄, 即颈部、支气管部、膈部, 其颈部狭窄即食管的起始部又是食管的第一狭窄处, 所以胃管插到此处时常感到阻力加大。而在气管插管时, 由于导管有一定硬度, 其管形会随人体解剖特点自然弯曲为弧形, 插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生压作用, 使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起, 间接压迫食管壁, 而此处恰是食管起始狭窄部, 故食管开放更加受到限制。置入胃管时阻力明显增大, 产生一种假性梗阻现象,使胃管极易盘曲在咽喉部并进入口腔, 或误入气管等。这也正是常规法及药物辅助等行胃置管效果差的主要原因。而增加胃管的韧性及扩张食管起始部开口, 则可提高插管的成功率。杨宏婕等报道4 , 采用复尔凯鼻肠管引导钢丝辅助普通胃管对108例危重患者进行插管, 结果表明清醒患者胃管插管的成功率为100%, 昏迷患者插管的成功率近90%, 气管插管或切开患者胃管插管的成功率均高于95%, 明显高于普通方法置管的成功率。因导丝的支撑使胃管有一定的硬度与弹性, 且不易伤及消化道; 双枕垫头并向一方捻转胃管法, 其目的也是增加胃管的韧性; 镇静状态前移喉结, 环形捏住气管环及其内的气管导管向上牵拉, 解除了气管插管对食管的压迫。同时由于食管颈部前方借结缔组织与气管后壁相连, 故向上牵拉气管带动食管前壁, 使食管入口打开, 并扩大食管起始狭窄部, 使置管成功率明显增加; 对有自主反射的患者, 胃管的机械性刺激可引起咽肌强烈收缩, 胃管尖端往往被推至口腔,致插管失败, 此时予表面麻醉或黏膜收缩药可能有效; 而对不配合者进行镇静, 甚至肌松即可起满意效果。通过上述分析,对气管插管患者可采用如下序贯性置管方法: 综合考虑患者状态, 并结合身边条件, 决定选用何种方法; 常规法操作简单, 不需任何器械, 损伤小, 对能配合的患者应最先考虑, 对不配合的患者可镇静后选用; 若采用常规法置管不成功, 又无导丝, 应充分润滑导管, 辅以双枕垫头并加以快速捻转置管; 如有导引钢丝, 则在常规法不成功时应首先应用; 肌松只用于对极不配合且镇静无效的患者, 喉镜与内镜法需要一定的设备和操作技能, 是最后的方法, 不过空肠置管时内镜是最佳选择, 应由内镜技师来完成。欢迎您下载我们的文档，后