乳腺癌内分泌治疗的原理.doc

乳腺癌内分泌治疗的原理：由于乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，癌细胞的生长受体内多种激素的调控。其中，雌激素在大部分乳腺癌的发生发展中起着至关重要的作用，而内分泌治疗则是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，达到抑制肿瘤细胞的生长。临床是通过检测病人乳腺癌细胞的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)，如两者皆阳性或任一为阳性，术后都应该接受内分泌治疗。1、抗雌激素，与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。2、芳香化酶抑制剂 代表药物：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。3、去势药物 代表药物：戈舍瑞林通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素,同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。绝经前女性体内雌激素主要由卵巢分泌。以往我们是通过对绝经前妇女施行卵巢切除(用外科手术和射线)、或者肾上腺切除和垂体切除来降低雌激素水平。4、激素受体调节剂代表药物：氟维司群氟维司群的主要功能是破坏雌激素受体和阻断雌激素和雌激素受体之间的相互作用，因而起到内分泌治疗的作用。5、雄激素和雌激素，治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的生长，但也出现明显的不良反应，目前临床应用较少。6、孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。绝经的判定有几条明确的定义：1 双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；2 年龄60岁以上；3 年龄60岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平；4 年龄60岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；5 正在接受LH- RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；6 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。感染性休克治疗原则积极控制感染，针对休克的病生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以及维护重要脏器的功能等。治疗的目的在于恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢。在治疗过程中，必须严密观察，充分估计病情的变化，及时加以防治。1、控制感染包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。2、补充血容量严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。3、药物主要是纠正酸中毒和血管活性药物的应用，早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。4、维护重要脏器的功能1.强心药物的应用2.维持呼吸功能3.肾功能的维护4.脑水肿的防治5.DIC的治疗6.肾上腺皮质激素和-内啡肽拮抗剂7.其他辅助性治疗：细菌的组分；宿主产生的炎质介质、细胞因子等；限制或减轻组织器官的损伤。甲亢术后并发症 1.术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：切口内出血压迫气管，因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，或血管结扎线滑脱所引起。喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。气管塌陷。是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。双侧喉返神经损伤使声带闭合。黏痰阻塞气道。临床表现为进行性呼吸困难、喘鸣、烦躁、发绀，甚至发生急性呼吸道梗阻、窒息。创口出血者还有颈部肿胀。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救.及时剪开缝线.敞开切口，迅速除去血肿；如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧；情况好转后，再送手术室做进一步的检查、针对原因处理。因此，术后应常规地在患者床旁放置无菌的气管切开包等，以备急用。2.喉返神经损伤术中不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫而发生。损伤的表现与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，需要手术修复。挫夹、牵拉、血肿压迫所致则为暂时性，一般可能在36个月内逐渐恢复。3.喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。4.手足抽搐因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降，严重者可降至1.01.5mmolL（日常为2.252.75mmolL），表现为神经肌肉的应激性显著增高，面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或抽搐，Chvostek征与Trousseau征阳性。多数患者为暂时性，经过23周后，未受损伤的甲状旁腺增大，起到代偿作用，症状便可消失。永久性损伤症状较重，可出现医|学教育网搜集整理面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡，应及时处理。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24g，每日3次。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml。长期不能恢复者，可加服维生素U，每日5万10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。对永久性损伤者有条件时可行同种异体带血管的甲状腺一甲状旁腺移植术，缺钙可好转。甲状旁腺损伤，重在术中重视避免损伤。5.甲状腺危象是甲亢术后的严重并发症。危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。主要表现为：高热（39）、脉快（120次分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%30%。治疗包括：（1）肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌注或胍乙啶1020mg口服。（2）碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为35ml，或急时用10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖溶液500m1中静脉滴注。以降低血中T3、T4水平。（3）氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注。可拮抗过多T3、T4的反应。（4）镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，肌肉注射68小时1次。（5）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。（6）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。腹腔镜下胆囊切除术后胆管损伤处理 胆总管端端吻合术或成形术。 胆肠吻合术：多采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术肠梗阻治疗原则肠梗阻的治疗原则肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。一、基础治疗（1）胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。在尚未获得血液生化检查结果前，应先给予平衡盐液（乳酸钠林格液）。（3）抗感染：肠梗阻后，肠壁血循环障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌移陋，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。二、解除梗阻 可分为手术治疗和非手术治疗手术治疗手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，大多数肠梗阻需要手术治疗。手术的目的是解除梗阻、去除病因。手术的方式可根据病人的情况与梗阻的部位、病因加以选择。手术方法：手术大体可归纳为下述4种：1）解决引起梗阻的原因：如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。2）肠切除肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环，正确判断肠管的生机很重要。如在解除梗阻原因后有下列表现，则说明肠管已无生机：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。若肠管生机一时实难肯定，特别医学教|育网搜集整理若病变肠管过长，切除后会导致短肠综合征的危险，则可将其回纳入腹腔，缝合腹壁，于1824小时后再次行剖腹探查术。但在此期间内必须严密观察，一旦病情恶化，即应随时行再次剖腹探查，加以处理。3）短路手术：当引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时，如晚期肿瘤已浸润固定，或肠粘连成团与周围组织愈着，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。4）肠造口或肠外置术：如病人情况极严重，或局部医学教|育网搜集整理病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。2.非手术治疗主要适用于单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。食管癌术后并发症有哪些？最常见吻合口瘘诊断及处理？ 吻合口瘘：颈部吻合口瘘对病人生命不造成威胁，经引流多能愈合;胸内吻合口瘘对病人造成极大威胁，死亡率甚高，胸内吻合口瘘多发生在术后510天，病人呼吸困难及胸痛，X线检查有液气胸征，口服碘水可见造影剂流出食管腔，应立即放置胸腔闭式引流、禁食，使用有效抗生素及支持治疗;早期瘘的病人，可试行手术修补，并用大网膜或肋间肌瓣覆盖加强。肺部并发症：包括肺炎、肺不张、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征等，以肺部感染较为多见，应引起高度重视;术后鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸道管理以减少术后肺部并发症的发生。乳糜胸：为术中胸导管损伤所致，多发生于术后210天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜试验阳性;一旦确诊，应放置胸腔闭式引流，密切观察引流量，流量较少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡及补充营养，部分病人可愈合。对乳糜流量大的病人，应及时剖胸结扎乳糜管。其它并发症有血胸、气胸及胸腔感染，根据病情进行相应的处理。（1）、期 和 部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分b期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其