心血管科二护理常规.docx

心血管科二护理常规二O一二年十一月目 录一、一般患者入院护理常规1二、急症患者入院护理常规3三、患者出院护理常规5四、心脏骤停的急救护理常规6五、急性左心衰护理常规10六、持续心电监护常规12七、电复律护理常规13八、电除颤护理常规15九、动脉导管置入术护理常规17十、有创动脉血压监测常规19十一、动脉导管拔除护理常规20十二、中心静脉导管置入术护理常规21十三、中心静脉压(CVP)监测常规22十四、中心静脉导管拔除护理常规23十五、肺动脉压(PAP)监测常规24十六、心排出量的测定(温度测量法)常规25十七、心包穿刺术护理常规26十八、人工心脏起搏器置入术护理常规27十九、射频消融术护理常规29二十、冠状动脉PTCA及支架术护理常规30二十一、急性心肌梗死溶栓治疗护理常规32二十二、经桡动脉冠状动脉造影术护理常规33二十三、主动脉球囊反搏术(IABP)护理常规35二十四、循环系统疾病一般护理常规37二十五、心脏瓣膜病护理常规38二十六、亚急性细菌性心内膜炎护理常规40二十七、病毒性心肌炎护理常规41二十八、心绞痛护理常规42二十九、急性心肌梗死护理常规44三十、心律失常护理常规46三十一、原发性高血压护理常规48三十二、扩张性心肌病护理常规50三十三、急性心衰护理常规51三十四、慢性心衰护理常规53一、一般患者入院护理常规 1病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好新患者入院准备。 2热情迎接新患者，核对患者手腕标识带或核时病历首页，引导新患者到准备好的病床。 3办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。 4给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“入院告知书”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。 5进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写一测单、入院患者护理评估单、护理记录等。 6给_予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交待家属带回家。 7按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 8及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。 9运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。 10发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。11每日发放患者住院费用清单。 二、急症患者入院护理常规 1病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。 2医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。 3根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确给药并协助医师进行抢救。 4尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取有效的护理措施，并按要求书写三测单、入院患者护理评估单、护理记录等。 5办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历中，核准和保管患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。 6给了入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，并用”入院告知书”书面指导请患者或家属详细阅读后签名。 7患者病情稳定后，给予患者入院卫生处置如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。 8按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 9及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。 10运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师；与患肯进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。 11每日发放患者住院费用清单。12怀疑传染病例，应按隔离原则进行处理。 三、患者出院护理常规 1办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。 2注销各种治疗护理卡，将填写好的出院通知单、出院带药单、疾病诊断证明书送出入院结算中心。 3.按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。 4.出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。 5.协助患者整理物品收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。 6按要求进行床单位终末料理和消毒。 7.对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿出院的患者，应进行说服，如说服无效应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院或与医务科联系且在征得家属或单位的同意后将出院患者护送回家。8做好患者的病情追踪观察和真情电话回访工作。四、心脏骤停的急救护理常规 （一）心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2判断呼吸看患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1 一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。2紧急实施，徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 (1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地饭、水泥等)，取仰卧位，双腿仲直解开上衣放松裤带。 (2)开放气道清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧急救者一手放存患者前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 (3)人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为1012次分钟，每次吹气量为7001000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量810L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器。每次送气400600ml，频率1012次分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 (4)胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为45cm；513岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 (5)心肺复苏的过程巾密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压住8kPa(60mmHg)以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散人的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物。纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察约物的效果。 4进行心电监护。如出现室颤经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】 1安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2与家属沟通，获得理解和支持。 （二）心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1严密监测生命体征、意识状态等变化。 2评估患者的皮肤是否完好。 3准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。 4评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。 【护理措施】 1进行连续心电监护，每1530分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳也等变化，出现异常立即通知医师处理。 2持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。 3保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。 4高热者按高热护理常规。 5保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 6记录24小时出入水量注意每小时尿量变化。 7做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。 8备好各种抢救用物，作好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】 1安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。 2与家属沟通，取得家属理解与配合。 五、急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规。 【护理评估】 1评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。 3评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】 1协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2高流量面罩吸氧，流量为56Lmin、浓度为4060，用50酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。 4持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化及时发现潜在的致命性心律失常。 5加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。 6准确记录24小时出入水量根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。 7做好患者安全护理，防止坠床。 8供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】 1保持乐观、开朗，避免心理压力。 2鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3注意防寒保暖，防止过度疲劳。4早期预防和控制基础疾病。 六、持续心电监护常规 【护理评估】 1评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。 2了解患者的心电图情况。 3评估心电监护仪是否完好。 【护理措施】 1向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。 2确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。 3安放电极片，连接心电监护仪。 4根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。 5观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命的心律失常应及时报告医师和处理。 6结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病情变化特点。 7监护过程中，注意检查电极片是否松动、移位、脱落等，以免影响监护参数。 【健康指导】 向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心理紧张。 七、电复律护理常规 【护理评估】 1评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合征等，或是否为洋地黄中毒引起的心动过速。 2评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。 3评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。 4评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥；有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除患者身体上所有金属饰物。 5评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。 【护理措施】 1向患者或家属说明病情、电复律的目的和交待注意事项，解除思想顾虑，并需家属签字。 2治疗前遵医嘱应用镇静剂，观察药物对呼吸是否有抑制作用。 3提醒除患者以外的所有人员离开病床。 4协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨右缘第二肋问、心尖部，贴紧胸壁皮肤。 5配合医师施行电复律。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进行起搏器测试。 6电复律施行后，观察心电示波的变化，如未复律可增加电量再次转复。 7复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。 8持续心电临护，按持续心电监护常规。 【健康指导】 1向患者说明施行电复律后如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。2注意电复律4小时后，无不适可下床活动。 八、电除颤护理常规 【护理评估】 1评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、心率扑动、心房扑动或无脉性心动过速。 2评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。 3评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。 4评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。 【操作步骤】 1向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。 2连接除颤器电源，打开除颤器。 3提醒除患者以外的所有人员离开病床。 4协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安放电极，分别为胸骨右缘第二肋问、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均匀涂电凝胶或胸部敷盖湿盐水纱布。 5按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或非同步除颤。 6仪器关闭后放电除颤。 7观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤。 8除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。 9持续心电监护，按持续心电监护常规。 【健康指导】 1向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸闲难等，及时报告医护人员。2电除颤后，应卧床休息。 九、动脉导管置入术护理常规 【护理评估】 1评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。 2评估患者的心理状况及对动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。 3评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。 【护理配合措施】 1将用物带至床旁，向患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。 2准备好换能器与测压泵管并连接好。管道内充满洗液无气泡。 3选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。 4消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径5cm,操作者戴无菌手套行无菌操作。 5配合导管置人操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针O5cm，然后边退针芯边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料敷盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。 6连接好测压泵管，确保泵管和换能器内无气泡。换能器置于与右心房同一水平，换能器归零。 7测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。 8定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。 9观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔除动脉导管。 【健康指导】向患者说明动脉导管置人的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。 十、有创动脉血压监测常规 【护理评估】 1评估患者的生命体征，触摸脉搏强弱。 2评估患者的心理状况，对疾病的认识，对动脉血压监测有无恐惧、担心。 3评估动脉测压管是否通畅，测压系统连接是否密闭、有无气泡、血栓等。 【操作步骤】 1向患者解释测压的目的和意义。 2连接测压泵管和动脉导管确保整个系统密闭无气泡。 3定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿。观察肢端血运、温度，防止血栓形成。 4将换能器与患者右心房置于同一水平，换能器归零。 5测量动脉血压，观察波形，并记录。 6定时用肝素盐水冲洗导管，防止血栓形成而堵管。肝素盐水应每天更换，若管道堵塞，切忌强行用力冲洗，以免将血栓冲进血管造成不良后果。 【健康指导】 向患者说明动脉测压管的注意事项，防止过度活动致导管脱出而造成出血。 十一、动脉导管拔除护理常规 【护理评估】 1评估患者血流动力学指标、血气分析及电解质检查结果，了解升压药和扩血管药物的用量大小。 2评估动脉穿刺部位有无出血，查看血常规结果有无凝血功能障碍，了解有无使用抗凝药物。 【操作步骤】 1将用药带至床旁向患者解释，轻轻撕开固定导管的胶布及敷料。 2消毒穿刺点。 3以无菌纱布敷盖穿刺处，拔除导管加压按压穿刺处至少5分钟直至止血为止。 4定期观察穿刺部位及肢端颜色、温度。 5记录拔管时间及肢端情况。 【健康指导】 1向患者解释拔管后压迫的重要性。2告诉患者拔管后，肢体如有不适或出血，及时向医务人员反映。 十二、中心静脉导管置入术护理常规 【护理评估】 1评估患者生命体征及24小时出入量的变化。 2评估患者的全身情况，是否有水肿、眼凹陷等情况。 3评估穿刺处(颈部)皮肤是否完好有无瘢痕等。 4评估患者是否了解中心静脉置管，是否紧张等。 5评估用物是否准备齐全，环境是否清洁、光线充足等是否符合要求。 【护理配合措施】 1向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义，消除患者的思想顺虑。 2将用物带至患者床旁。 3帮助患者摆放体位。肩下垫小枕。头部偏向穿刺处的对侧。 4协助穿刺，遵守无菌技术操作原则。消毒穿刺处皮肤，直径10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。 5导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压、心率等变化。 6置管后定时听诊呼吸音，防止术后并发症，如血气胸。 7保持导管通畅指导患者取合适的体位，避免过度牵拉，以免导管扭曲、受压或脱出出。定时用肝素盐水冲洗导管，如导管堵塞，切不可强行冲洗，避免将血栓冲入血管。 8保持穿刺部位清洁、干燥，穿刺处每天更换无菌敷料。 【健康指导】 1. 告诉患者置管后保持合适体位的重要性。 2沣意保持导管置人处干燥和周围皮肤清洁，切勿弄湿局部。 十三、中心静脉压(CVP)监测常规 【护理评估】1评估患者的生命体征、24小时出入水量。2评估患者全身有无水肿、脱水、颈静脉怒张等。3评估中心静脉导管是否通畅，换能器连接是否密闭、有无气泡。 4使用呼吸机时，了解PEEP的参数。 【操作步骤】 1向患者解释测压的目的、意义及配合要求。 2在患者安静的状态下，帮助患者取平卧位，准备测量CVP。 3连接测压泵和中心静脉导管，确保换能器与测压管相通、整个系统密闭无气泡。 4将换能器与患者有心房置于同一水平，换能器归零。 5测量CVP，观察CVP波形，做好记录。 6保持导管通畅，定时进行压力冲洗。 7保持导管置入处及周围皮肤清洁和十燥。 【健康指导】交待患者在测压时，保持平卧位和情绪稳定。 十四、中心静脉导管拔除护理常规 【护理评估】 1评估患者的血压、心率、CVP、24小时出入水量等，了解血容量状态。 2评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红、血肿、渗血异常；导管是否通畅，有无血栓、气栓等。 3评估用物是否准备齐全。 【操作步骤】 1将用物带至床旁，向患者解释拔管过程，取得患者的配合。 2轻轻揭开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。 3消毒穿刺处皮肤及静脉导管。如有缝线同定静脉导管于皮肤上，可用无菌剪刀剪断缝线。 4. 用无菌纱布轻压穿刺处，拔除中心静脉导管。 5以无菌纱布压迫穿刺处，直至止血为止。 6记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。 【健康指导】 1向患者说明拔管后，需注意穿刺处有无渗血、出血、皮下血肿等情况。2告诉患者如有任何不适，及时报告医务人员。 十五、肺动脉压(PAP)监测常规 【护理评估】 1评估患者的生命体征、血氧饱和度、动脉氧分压，观察口唇、指甲颜色是否红润或发绀。 2评估漂浮导管是否通畅，导管置入处是否有出血或血肿。 3评估患者的心理状态，是否对测压感到紧张、恐惧等。 【操作步骤】 1向患者解释测压的目的和意义。 2在患者安静的状态下。帮助患者取平卧位，做好测PAP的准备。 3连接测压泵管和肺动脉导管，确保正确、紧密且无气泡。 4将换能器与右心房置于同一水平，换能器归零。 5测量PAP，观察PAP波形做好记录。 6保持导管通畅，定时用肝素盐水冲洗导管。 【健康指导】 1测压时，患者要保持情绪稳定。2如有任何不适，及时报告医务人员。 十六、心排出量的测定(温度测量法)常规 【护理评估】 1评估患者有无呼吸困难、活动后是否气促等。 2评估监护仪功能是否正常。 【操作步骤】 1向患者或家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2验证肺动脉导管的位置。 3确定注射液(5葡萄糖溶液或生理盐水)的量和温度。避免在导管近端输入强心药或血管活性药物，防止因疏忽而致药物的大量进入。 4匀速注射液体，并在4秒内完成。若需要重复注射，需间隔5分钟以上。 5测定心排出量并记录。 6观察病情变化及肺动脉波形、ECG，发现异常及时报告和处理。 【健康指导】向患者说明心排出量测定过程及配合要求。 十七、心包穿刺术护理常规 【护理评估】 1术前评估患者的心率、心律和血压，了解患者的耐受力。 2检查操作用物及抢救器械是否完好(如留取标本的试管、心脏除颤器等)。 3评估环境是否符合无菌操作要求。 4评估患者对穿刺术的了解程度及其心理状念。 5术后评估患者的生命体征是否平衡、引流液的性状有何特点。 【护理配合措施】 1简要向患者及家属说明心包穿刺的目的、过程及配合要点，安慰患者，消除恐惧、焦虑情绪。 2帮助患者取合适体位，准备穿刺部位。 3配合穿刺者进行无菌操作，采集标本，并及时送检。 4密切观察患者病情变化，如出现心律失常、呼吸闲难等及时处理，并做好抢救准备。 5准确记录穿刺液量，必要时连接引流装置，按引流护理常规。 6患者术后卧床休息46小时，心电监测不少于6小时，严密观察患者生命体征的变化。 【健康指导】 1交待患者术后卧床休息，如有不适，及时通知医护人员。2保持穿刺部位清洁、干燥，避免因潮湿而引起感染。十八、人工心脏起搏器置入术护理常规 【护理评估】 1评估患者有无晕厥史、心脏传导阻滞等了解各脏器功能检查情况，评估人工心脏起搏器置入的适应证、禁忌证。 2评估患者是否做好术前准备：手术部位的常规备皮；术前禁食68小时。以防术后呕吐或窒息；术前医嘱用药、皮试；术前休息及消除紧张、恐惧等心理因素。 3检查术前有关用物，包括人工心脏起搏器、抢救车、监护仪、除颤仪、临时心脏起搏器、起搏电器等。 【护理措施】 1术前简要向患者及家属说明心脏起搏器置入的目的、过程及配合要点，给予心理支持。 2术后，患者取平卧位或左侧卧位35天，术侧肩关节避免大幅度活动，防止电极脱位。协助患者每2小时翻身1次，避免右侧卧位。术后57天可下床活动，逐步活动术侧肩关节，避免提重物。 3术后23天内持续心电监护，观察心率、心律变化，以了解起搏器的工作情况。 4术后用沙袋压迫伤口68小时，观察伤口有无出血；保持伤口敷料干燥，伤口敷料隔日换药1次，潮湿时及时更换；起搏器囊袋处避免外力压迫、冲击。 5密切观察起搏器异常的症状和体征，如头痛、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等，及时发现并处理。 6遵医嘱应用抗生素预防感染，测体温至少每4小时1次。 7保持大便通畅，进食易消化饮食。必要时应用缓泻剂。 【健康指导】 1嘱咐患者起搏器置人术后，按要求卧床休息。 2指导患者自我照顾和监测起搏器功能。 (1)随身携带起搏器急救卡，注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等，以便发生应急事件时参考。 (2)测脉搏。每口早、中、晚自测脉搏1次，每次1分钟。如发现脉搏低于起搏频率5次以上或节律异常，应及时就诊。如起搏器工作慢，注意电源是否耗竭。 (3)尽量避免与强电磁场、某些家电、理疗电器设备等接触。(4)定期复查心电图。出院后分别于第1、3、6月复诊；稳定后则每半年复诊1次；接近起搏器寿命阶段每13个月复诊1次。十九、射频消融术护理常规 【护理评估】 1评估患者是否具备手术条件，如术前遵医嘱停用抗心律失常药物至少五个半衰期；凝血功能是否正常；目前心功能是否能耐受手术等。 2询问患者是否做好术前准备：术前禁食6小时；两侧腹股沟和颈胸部备皮；床上大小便训练以及心理准备。 3检查术前急救用物是否完备，包括抢救车、监护仪、除颤仪等。 【护理措施】 1简要向患者及家属说明手术的目的、简单的操作过程及术中配合要点，安抚患者，消除恐惧、焦虑情绪。 2配合术者进行无菌操作，遵医嘱给予药物等。 3心电监测24小时，严密观察体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的变化。 4术后对于静脉穿刺伤口加压包扎68小时(动脉穿刺伤口压迫至少24小时)，术侧肢体制动1024小时。观察伤口第七章 内科检查及治疗护理常规有无渗山、周围肿胀、肢体远端动脉搏动及血液循环情况等。 5术后遵医嘱使用抗生素和常规抗凝药物。 【健康指导】 1嘱患者术后按要求制动术侧和沙袋压迫，切勿自行放松或加紧伤口压迫。如出现原有症状，及时通知医护人员或就医。 2保持穿刺部位清洁、干燥，避免弄湿。 3嘱咐患者术后坚持服用抗凝药物。 二十、冠状动脉PTCA及支架术护理常规 【护理评估】 1查询术前常规检查是否完成。了解脏器功能。 2评估术前准备是否做好，包括术前禁食、禁饮6小时；常规手术区备皮；练习床上排便；术前遵医嘱使用镇静药物；以及消除心理紧张、恐惧等。 3评估床旁心电监护、电除颤器、抗心律失常药、升压药等是否就绪。 【护理措施】 1术前简要向患者及家属说明手术的目的、操作过程及注意事项，安抚患者，消除其紧张和恐惧。 2建立静脉通道。 3护送患者人心导管介入室，给予心理支持。 4术后用无菌纱布覆盖并加压包扎穿刺鞘管部位，34小时后测定ACT150秒。观察无出血，可拔除动脉内鞘管，继续加压包扎止血至少12小时。 5术后，要求绝对卧床休息至拔除鞘管，穿刺侧肢体制动，24小时内避免屈曲，48小时后如无并发症，可下床活动，一周内避免提重物。 6术后持续心电监测至少24小时，严密观察心率、心律、血压等生命体征。 7术后观察有无尿潴留、迷走反射、出血、冠脉急性闭塞等并发症，及时发现并处理。 8术后即可进食，但勿过饱。鼓励多饮水，促进造影剂的排泄。 9遵医嘱应用微量泵给予抗凝治疗，观察有无出血倾向。常规使用抗生素35天以预防感染。 【健康指导】 1嘱术后患者卧床休息，鼓励多饮水。 2指导患者坚持遵医嘱服抗血小板药物，观察有无出血征象。如发现出血、胸闷、胸痛等，及时通知医护人员。3出院后定期复查，一般为半年1次。 二十一、急性心肌梗死溶栓治疗护理常规 【护理评估】 1评估患者溶栓时机是否合适，如胸痛时间6小时心电图持续至少相邻2个导联的ST段升高；无溶栓禁忌证，如脑血管病史、严重高血压、活动性出血、近2个月内无大手术史或外伤史。 2评估患者对目前治疗方案的了解程度及是否有紧张、恐惧情绪。 3检查急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 【护理措施】 1向患者简要说明治疗的目的和配合要点，安抚患者，稳定患者情绪，取得配合。 2嘱患者绝对卧床休息，并予高流量吸氧。胸痛时，遵医嘱给予咖啡或哌替啶止痛。 3遵医嘱执行溶栓治疗，有条件用输液泵控制速度。 4严密观察生命体征的变化，询问患者有无胸痛、呼吸困 难等及时检查心肌酶谱、心电图，以了解溶栓的效果。 5观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜、牙龈轻微出血及时通知医师。注射或穿刺后适当延长压迫时间，以免出血不止。 6其他按心肌梗死护理常规。 【健康指导】 1嘱咐患者卧床休息，减少活动量。 2交待患者治疗期问发现任何异常，如胸痛、皮肤青紫、牙龈出血等，及时报告医护人员。 二十二、经桡动脉冠状动脉造影术护理常规 【护理评估】 1术前评估患者侧肢循环试验(allen test)，了解桡、尺动脉之问侧支循环情况。 2询问患者是否做好术前准备，包括可少量进食；休息和睡眠充分；遵医嘱给予镇静药物；完成碘过敏试验及抗生素皮试。 3手术区已备皮且符合要求，包括选择桡动脉搏动好的区域，以及为防止因桡动脉穿刺失败而改行股动脉穿刺的腹股沟区。 4检查急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 【护理措施】 1术前简要向患者及家属说明手术的目的、简单的操作过程及配合要点，安抚患者，消除恐惧、焦虑情绪。 2建立静脉通路，遵医嘱给予药物。 3协助医师进行无菌操作，完成经桡动脉冠状动脉造影术。 4术后卧床休息，体位可根据患者病情需要决定。如平卧，穿刺侧上肢应适当抬高(4560)于身体平面，勿下垂；术侧腕关节制动，勿握拳；如取坐位，上肢前臂抬高至胸部以上。手背轻度水肿者应抬高术肢，术后10小时左右松解绷带以利静脉回流。 5术后持续压迫穿刺部位压迫时间根据穿刺部位出血、渗血情况而定，如无渗血和出血征象，压迫2小时后可适当放松加压包扎绷带，4小时可拆除绷带更换敷料。 6严密观察血压、心率、心律等变化。心电监护至少24小时，测血压4小时平稳后可停止。 7仔细评估穿刺处有无渗血、血肿、注意观察穿刺肢端皮肤的颜色、温度、感觉、桡动脉搏动等，判断远端血液循环状况。一旦发现异常，及时报告和处理。 8鼓励患者饮水，加快造影剂排泄。 9遵医嘱使用抗生素，预防感染。 【健康指导】 1交待患者术后注意事项。2告知患者如感觉肢体疼痛难忍或发现伤口渗血，及时通知医护人员。 二十三、主动脉球囊反搏术(IABP)护理常规 【护理评估】 1评估患者是否有手术适应证或禁忌证。主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层动脉瘤、某些严重心脏病禁止行IABP。 2询问患者是否做好术前准备：肚脐至双侧腹股沟已备皮；遵医嘱使用镇静药物；评估患者对该穿刺术的了解程度及其心理状态。 3检查术前急救用物是否完备，包括抢救车、监护仪、除颤仪等。 【护理措施】 1简要向患者及家属说明手术的目的、操作过程及术中配合要点，给予心理支持。 2协助患者取平卧位，配合术者进行操作。 3IABP过程中，术侧肢体制动，保持术侧下肢伸直、避免弯曲至拔管后24小时。防止导管打折、扭曲、移位及脱出。 41ABP期间心电监测，严密观察血压、心电图变化，发现异常及时报告。 (1)观察主动脉压及压力波形、气囊的充气点应在ECG的T波下降支，排气点应在下一个P波之后的R波之前。 (2)及时检查足背动脉搏动情况。反搏开始的2小时内，1次30分钟；2小时至拔管后24小时，1次小时，注意比较双下肢皮温、颜色。预防血栓形成。 (3)遵医嘱采集血标本监测ACT，并根据ACT调整肝素用量。 (4)保持中心管道通畅，使用肝素盐水冲洗，1次小时。 5术后，应妥善固定气囊导管，防止因牵动而使导管移位或脱出。观察伤口有无出血，记录24小时尿量。 6保持伤口敷料清洁、干燥，换药1次日，预防感染。 7保持大便通畅。术后逐渐进食流质、半流至普食饮食。必要时遵医嘱使用缓泻剂。 【健康指导】 1嘱患者术后卧床休息，保持术侧下肢伸直，避免弯曲。2交待患者如有不适，及时通知医护人员。 二十四、循环系统疾病一般护理常规 1按内科疾病一般护理常规。 2给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟、饮酒。 3遵医嘱根据心功能情况合理安排患者的活动与休息。 4密切观察病情变化。注意评估血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，评估胸痛累及的部位、呼吸困难程度、皮肤有无水肿或发绀。 5准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。使用洋地黄类及降压药物时，注意观察有无恶心、呕吐、头昏等不良反应。 6及时做好专科各项检查或治疗、护理，做好患者健康指导。 7协助患者完成生活护理，保持大便通畅。 8注意患者的情绪和心理状态，加强心理护理和健康教育，消除不良情绪。9保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。 二十五、心脏瓣膜病护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1监测体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。 2评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛。 3评估有无心力衰竭、心律失常的发生。如出现呼吸闲难、乏力、尿少、水肿及肺部湿罗音等，提示心力衰竭发生。 4评估患者对疾病的认知程度和心理状态。 【护理措施】 1根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷。无症状患者均应避免剧烈活动；有风湿活动时应卧床休息；发生心力衰竭者，应绝对卧床休息。 2在心功能代偿期应给予以标准体重为标准的适宜热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。少食多餐。心力衰竭者，应限制钠盐摄人。 3注意观察和评估病情变化，以尽早发现并发症。高热、心力衰竭等患者按相应的护理常规护理。 4对于长期卧床者，注意口腔和皮肤护理；定时翻身，预防压疮和肺部感染；进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。 5给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心。 6对于特殊治疗患者，做好相应的护理。 7遵医嘱用药并观察疗效及副作用。 【健康指导】 1注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。 2嘱咐患者坚持遵医嘱服药。积极控制并发症。3避免加重心脏负荷的因素。避免剧烈活动和劳累；指导育龄妇女妊娠，心功能级以上不宜妊娠，以免加重心脏负担，造成生命危险。 二十六、亚急性细菌性心内膜炎护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1监测患者的生命体征，有无发热、呼吸闲难等，警惕心衰并发症发生。 2评估患者的皮肤黏膜，有无瘀点、出血斑等。观察患者的面色，是否呈苍白、贫血貌。 3评估患者对疾病的认知程度和心理状态。 【护理措施】 1患者宜注意休息，避免剧烈活动，以不疲劳为限，减轻心脏负担。有并发症者，需卧床休息。 2给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。 3注意评估患者病情变化，尽早发现和处理心力衰竭、动脉栓塞等并发症。心力衰竭者按心力衰竭护理常规护理。高热者按高热护理常规护理。 4遵医嘱正确、及时采取血培养标本。 5严格按时按量使用抗生素，如施行拔牙、手术及其他侵入性操作前预防性地使用抗生素，观察药物的疗效及毒副反应。 6给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧情绪，树立战胜疾病的信心。 【健康指导】 1加强营养，预防各种感染。 2指导患者自我监测体温，定期门诊复查。 二十七、病毒性心肌炎护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1询问患者l3周内是否有病毒感染的病史。 2评估患者有无心脏受累的症状，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区隐痛等。评估有无心律失常、心力衰竭等并发症。 3评估患者活动耐受情况，日常生活自理能力是否受限。 4评估患者对疾病的认知程度和心理状态。 【护理措施】 1急性期患者应卧床休息，限制探视。病情恢复后36个月逐渐恢复轻体力劳动。 2给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，促进心肌细胞的恢复。 3严密监测心律、心率，急性期给予持续心电监护。尽早发