执业医师一般检查.doc

一般检查第二节 皮肤（一）颜色1苍白：由贫血、未稍血管痉挛所致；如（寒冷、虚脱、主瓣关闭不全）发红：肺炎球菌肺炎、肺结核、阿托品及中毒；若持续发红，见于ushing综合征及真性增多性发绀（游离bg /L）黄染（）黄疸：血清总胆红素34.2ummol/L，首先出现在巩膜，边缘轻，周围重（）胡萝卜素升高：血中胆红素不高；不出现在巩膜，首先出现在手掌、足底、前额（）药物：如（阿的平、呋喃类）首先出现于皮肤，重者可出现在巩膜（边缘重，周围染色轻）色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、抗肿瘤药物（三）皮疹斑疹：斑疹伤寒、丹毒（淋巴管炎）玫瑰疹：伤寒和副伤寒的特征性皮疹皮疹：见于药物疹、麻疹、湿疹荨麻疹：见于某些过敏性疾病（四）皮下出血（）瘀点：直径5mm紫癜：3-5mm（）见于造血系统疾病、重症感染、药物中毒（五）皮下结节风湿小节：位于关节附近、长骨骺端、无压痛Osler小节：位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位的有压痛的小节，见于感染性心内膜炎第三节 淋巴结【检查顺序】头颈部：耳前、耳后、枕部、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结上肢：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结腋窝：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群【淋巴结肿大原因及表现】局限性肿大（1）非特异性淋巴结炎：急性炎症：质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性炎症：质地较硬（2）淋巴结结核：多沿颈外动脉分布，多个，可很大，相互粘连，晚期可形成瘘管（3）恶性肿瘤淋巴结转移：Virvhow淋巴结(左锁骨上窝)：常为胃癌、食管癌转移的标志全身性肿大：大小不等，无粘连；见于急慢性淋巴结炎、白血病头、颈部检查一、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔眼睑（1）睑内翻：见于沙眼 （2）眼睑闭合障碍：双侧见于甲亢、单侧见于面N麻痹（3）上睑下垂：双侧见于重症肌无力、单侧见于：动眼N麻痹（4）眼睑水肿：急性肾炎的早期结膜：充血、发黄、多少不等的散在的出血点（感染性心内膜炎）瞳孔正常大小：mm，双侧等大瞳孔缩小：有机磷中毒；药物（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）；Honner综合征瞳孔扩大：药物（阿托品、可卡因）、颈交感刺激二、扁桃体分度：度：不超过咽腭弓度：超过咽腭弓度：达到或超过咽中线三、颈静脉有无充盈1静脉压升高：见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征四、甲状腺检查甲状腺触诊应注意大小、质地、有无压痛【分度】：度：不能看出肿大，但能触到度：能看到肿大，又能触到，但在胸锁突肌以内度：超过胸锁突肌外缘【常见疾病】（1）甲亢：质地柔软、触诊可有震颤、听诊时嗡鸣样血管杂音（2）甲状腺癌：结节感、不规则、质硬（3）慢性淋巴性甲状腺炎：弥漫性或结节性肿大，肿大的腺体可次颈总A推向后方，可在腺体后缘触到颈总A搏动，而甲状腺癌摸不到搏动胸部及肺检查第一节 胸壁、胸廓与乳房检查一、胸廓形状（扁平胸、桶状胸、胸廓畸形）二、乳房检查（视诊 + 触诊）视诊1.对称性：2.表观情况：发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴结. 乳癌不伴有热痛3.乳头：有无凹陷4.皮肤回缩：出现提示恶性肿瘤的存在5.腋窝或锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡触诊（外上象限开始）1.硬度或弹性2.压痛：恶性病变较少出现压痛3.包块：部位、大小、压痛、活动度第二节 肺和胸膜视诊一、呼吸运动稳定而有节律,受意识支配三凹征：上呼吸道阻塞时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷二、呼吸频率正常成人静息状态下，16-20次/min；新生儿44次/min；一般体温每升高1度，呼吸大约增加4次/min1. 呼吸过速：24次/min；见于发热、疼痛、贫血、甲亢2. 呼吸过缓：A2 ；成年人 P2=A2；老年人P20.03s时可出现，在心尖或胸骨左下缘可听到，不受呼吸影响（）见于完全性右束支传导阻滞、肺高压S2分裂：（）临床上较常见，肺瓣区明显（）生理性分裂：深吸气时通常分裂：（最常见）右室射血时间延长（肺瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴肺高压）；肺瓣关闭延迟（完全性右束支传导阻滞、）左室射血时间缩短（二尖瓣关闭不全、房室间隔缺损）固定分裂：不受呼吸影响，见于房间隔缺损逆分裂：A2关闭迟于P2，属于病理性体征（完全性左束支传导阻滞、主动脉狭窄或重度高血压）（四）额外心音舒张期（）：（1）奔马律 是心肌肌严重损害的体征舒张早期:（第三心音奔马律）位于心尖部，是S3加强的结果，常伴有HR加快；可见于儿童和青少年 常见于心衰、AMI、心肌炎舒张晚期:（房性奔马律，S4奔马律）与心房的收缩有关，由于心室舒张未期压力过高或顺应性降低，多见于后负荷过重的心室肥厚性心肌病 如：高血压性心脏病、主A瓣狭窄、肥厚性心肌病（2）开瓣音（OS）： 胸骨左缘3-4肋间至心尖易听到,可作为二尖瓣弹性尚好的指征（3）心包叩击音： S2后出现，在胸骨左缘易听到见于缩窄性心包炎（五）心脏杂音（）产生机制 血流加速、瓣膜口狭窄或关闭不全、异常血流通道（VSD、PDA）（）杂音性质及听诊要点最响部位和传导方向 心动周期中的时期 性质 强度与形态 体位、呼吸和运动（）临床意义生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点生理性器质性年龄儿童青少年多见不定部位P2和心尖不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调持续时间短促较长，常为会收缩期强度2/6级3/6级震颤无3级以上可有震颤传导局限沿血流方向传导较远收缩期：二尖瓣区功能性：（1）见于：运动、发热、贫血、甲亢、妊娠左心增大引起的左室相对关闭不全（高血压性心脏病、主瓣关闭不全、冠心病）（2）特点：柔和吹风样杂音、时间短、2/6级器质性：主要见于风湿性心脏病、二尖瓣脱垂综合征特点：粗糙、吹风样、高调、级以上、持续时间长、可向左腋下传导主A瓣区功能性：（1）升主A扩张（高血压、主A粥样硬化）（2）特点：柔和、A2亢进器质性：（1）多见于主A瓣狭窄（2）特点：喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙；向颈部传导，伴有震颤；A2减弱肺A瓣区功能性：器质性：（1）肺A瓣狭窄（2）特点：喷射性收缩中期杂音、3/6级以上、伴有震颤、P2减弱三尖瓣区功能性：（1）多见于右心室扩大患者（二尖瓣狭窄、肺心病），由于右心扩大而导致三关瓣相对关闭不全（2）特点：吹风样、柔和、吸气时增强；3/6级以下器质性：（极少见）舒张期：二尖瓣区：功能性：主要见于中重度的主A瓣关闭不全，导致左室舒张时容量负荷过重，使二尖瓣处于相对半关闭状态而狭窄，称Austin Flint 杂音器质性：风湿性心脏病导致的二尖瓣狭窄；特点：心尖S1亢进、舒张中晚期隆隆样杂音主A瓣区：见于主A瓣关闭不全（风心、先心、Marfan综合征），听诊特点：叹息样、向胸骨左缘及心尖传导；于Erb区、深呼后清楚肺A瓣区：Graham Stell杂音的产生机制、常见疾病产生机制：肺A扩张导致肺A瓣相对关闭不全，听诊时呈舒张期吹风样、柔和、P2亢进杂音常见疾病：二尖瓣狭窄伴肺A高压三尖瓣区：（极少见）第五节 血管检查视诊（1）肝颈静脉回流征 （2）毛细血管搏动征听诊（1）动脉杂音：甲亢、肾A狭窄、A-V瘘（2）Dwroziez双重杂音：听诊器膜形体件稍加压于股A，可听到收缩与舒张期双期吹风样杂音（3）射枪音：腹部检查视诊腹部外形正常人：平坦、饱满、低平异常：1 腹部膨隆全腹膨隆积液：特点：随体位而改变常见于：心源性：心衰、缩窄性心包炎肾源性：肾病综合征肝源性：肝硬化门脉高压胰：胰源性腹水结核：结核性腹膜炎腹膜癌转移（肝、卵巢多见）积气：特点：不随体位而改变常见于：胃肠道内积气：肠梗阻或肠麻痹腹膜腔内积气：胃肠穿孔、人工气腹腹内巨大肿块：足月妊娠、畸胎瘤、巨大卵巢囊肿局部膨隆：脏器肿大、腹内肿瘤、疝、胃肠胀气、炎性肿块2 腹部凹陷全腹凹陷：脱水、消瘦恶病质（结核、慢性肿瘤）膈肌麻痹、上呼吸道梗阻 急性弥漫性腹膜炎 呼吸运动1. 增强：癔症、胸腔积液2. 减弱：腹膜炎、腹水、腹痛、腹内巨大包块3. 消失：胃肠穿孔所所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹腹部静脉深浅：消瘦细粗：血容量增多（真性红细胞增多症，RBC增多但血容量增多不明显，可排除）压力增高：静脉回流受阻胃肠型与蠕动波胃肠道发生梗阻其他Grey-Turner征：左腰部的皮肤呈蓝色，由腹膜后隙的血液渗到左腰部皮肤所致，可见于急性坏死性胰腺炎Cullen征：脐周及下腹壁皮肤发蓝，为腹腔大出血的征象，可见于宫外孕破裂或性坏死性胰腺炎触诊（）腹壁的紧张度增高：（1）全腹紧张：腹腔内容物增加急性弥漫性胰腺炎癌性/结核性腹膜炎（纤维增生粘连）（2）局部紧张：降低：慢性消耗性疾病、经产妇、老年体弱脱水患者、重症肌无力压痛及反跳痛腹壁病变：抓捏或仰卧位作屈颈抬肩时触痛更明显腹腔内病变：中老年人若上腹部疼痛且有高血压病史，应考虑急性心梗（AMI）脏器触诊肝脏触诊大小【正常】肋缘 一般不易触到，但腹臂松软的瘦人在深吸气时在肋弓下可触及下缘，在1cm内剑突 可触及下缘，多在3cm以内；腹上角较小的瘦者可达5cm，但不会超过剑突根至脐距离的中、上1/3【临床意义】肝下移常见于：内脏下垂，肺气肿，右侧胸腔大量积液致膈肌下移肝肿大（1）弥漫性见于：肝炎，肝瘀血，脂肪肝，早期肝硬化 （2）局限性见于：肝脓肿，肝肿瘤2质地质软（口唇） 质韧（鼻尖） 质硬（前额）边缘和表面状态压痛肝包膜有炎症或肝肿大受到牵拉时则有压痛肝颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈努张更明显搏动传导性：肝脏肿大压迫腹主或右心室增大向下挤压肝脏时扩张性：三尖瓣关闭不全时血液返流引起脾触诊脾肿大的临床意义：常见于传染病、血液病、淋巴瘤轻度肿大：肝炎、粟粒性结核、疟疾、伤寒、败血症、感染性心内膜炎中度肿大：肝硬化、慢性淋巴性白血病、淋巴瘤、重度肿大：慢性粒细胞性白血病、黑热病胆囊触诊急性胆囊炎：囊性感且明显压痛壶腹周围癌：囊性感，无压痛胆囊结石癌：肿大，有实性感urphy征：在吸气的过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指可引起疼痛，而致呼吸停止Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸、胆囊明显肿大无压痛胰脏触诊急性坏死性胰腺炎：Grey-Turner征慢性胰腺炎：上腹部 质硬 横行条索状胰腺癌: Courvoisier征（四）腹部肿块 应注意位置、大小、质地、活动度、压痛、与周围组织有无粘连（五）液波震颤叩诊（一）腹部叩诊音：鼓音、浊音（二）肝脏叩诊【正常肝脏位置】（匀称体型）右锁骨中线：上界 第肋间 下界 右季肋下缘右腋中线 ：上界第肋间 下界 第肋骨的水平右肩胛线 ：上界 第肋间【临床意义】肝浊音界扩大：肝癌、肝炎、肝脓肿、肝瘀血肝浊音界缩小：暴发性肝炎、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔的一个重要征象、全内脏转位、间位结肠肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张肝浊音界下移：肺气肿肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义（三）胃泡鼓音大小受 胃含气量 和 周围组织病变 有关【临床意义】缩小或消失：中重度脾肿大、心包积液、肝左叶肿大（不会完全消失）、左侧胸腔积液、急性胃扩张听诊一、肠鸣音咕噜声或气过水声；通常可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常大约45次/min【临床意义】活跃（10次/min）：急性腹膜炎、胃肠道大出血、服泻药亢进（10次/min且响亮、高亢）：机械性肠梗阻减弱（1次/35min）：老年性便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力下降消失：急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻二、血管杂音动脉性杂音收缩期血管杂音位于上腹两侧提示肾A的狭窄可见于年轻的高血压患者，如该杂音位于下腹说明髂A狭窄静脉性杂音连续的嗡鸣音，常出现于脐周或上腹部肛门、直肠检查【常用体位及其适应症】肘膝位：常用于前列腺、精囊及内镜检查左侧卧位：适用于病重、年老体弱、女性患者（右腿腹部屈曲，左腿伸直） 仰卧位：适用于重症体弱患者或膀胱直肠的检查、直肠双合诊蹲位：适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉（呈大便姿势，屏气向下用力） 视诊肛门闭锁与狭窄新生儿畸形；感染或手术引起（肛周发现瘢痕）肛裂（1）定义：深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡（2）表现：排便时疼痛，便中附有少量鲜血 痔（1）直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内外痔静脉丛扩大或曲张而形成的静脉团（2）多见于成年人，分为内痔、外痔、混合痔肛瘘（肛门直肠瘘）（1）内口：位于直肠或肛管内 外口：肛周皮肤（2）多由肛管或直肠周围脓肿或结核引起，不易愈合脱肛（直肠脱垂）肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外体位：蹲位 粘膜脱垂 直肠壁全层脱垂触诊先检查肛门括约肌的紧张度，再检查内壁触诊内容：注意有无压痛、粘膜是否光滑、有无肿块及搏动感；男性还应该检查前列腺与精囊异常改变：直肠剧烈疼痛 肛裂或感染引起 触痛伴有波动感 肛门、直肠周围脓肿 柔软、光滑而有弹性的包块 多为直肠息肉 坚硬、凹凸不平的包块 应考虑直肠癌 脊柱与四肢检查一.脊柱弯曲度.颈椎变形 见于先天性斜颈,患侧胸锁乳突肌隆起2.脊柱后凸（驼背）佝偻病：儿童好发；坐位明显，仰卧位消失结核病：青少年；好发于T下段或L强直性脊柱炎：成年人脊椎退行性病变：老年人3.脊柱前凸 好发于L，常见于：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、先髋4.脊柱侧突（1）姿势性侧突：儿童期坐姿不良、一侧下肢短、坐骨N性、脊髓灰质炎后遗症（2）品质性侧突：改变体位不能得到纠正。慢性胸膜肥厚、胸膜粘连二.脊柱活动度颈椎活动受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损颈椎病 结核或肿瘤浸润 颈椎外伤、骨折、或关节脱位腰椎活动受限常见于：腰肌纤维织炎及韧带受损腰椎椎管狭窄椎间盘突出结核或肿瘤浸润外伤、骨折、或关节脱位三.四肢与关节1.杵状指：常见于呼吸系统疾病：慢性肺脓肿、支扩、支气管肺癌 心血管疾病：先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎 肝硬化 锁骨下动脉瘤-同侧杵状指2.匙状指：缺铁性贫血、高原疾病；偶见于风湿热、甲癣3.梭形关节：类风湿性关节炎4.痛风：由嘌呤代谢障碍引起，好发于耳部、关节周围；吃海鲜、洒后疼痛明显神经系统检查神经反射由反射弧完成，同时又受CNS的控制（一）浅反射 感受器：皮肤或粘膜1 角膜反射传出N：面神经；传入神