2013ACC心衰治疗指南.ppt

ACCF/AHA心衰诊治指南（2013） 李长江 1青岛市中心医院ICU HFrEF和HFpEF的定义 定义EF% EF值降低型心力 衰竭（HFrEF） 40 收缩性心衰 EF值正常型心力 衰竭（HFpEF） 50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 4149，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高 2青岛市中心医院ICU 心功能分级 ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级 A 有心衰的高危因素，但无结构 性心脏病或心衰的临床表现 无 B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 日常体力活动无限制 C 结构性心脏病，既往或现在有 心衰临床表现 日常体力活动轻微限 制 日常体力活动明显限 制，休息时无心衰表 现 任何日常体力活动均 有症状，休息有心衰 表现 D 难治性心衰，需特殊治疗措施 3青岛市中心医院ICU 概述 u年龄40岁美国人心衰的风险是20% u确诊心衰后5年的死亡率50% 4青岛市中心医院ICU 心衰重要的危险因素 o高血压 o糖尿病 o动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外 周血管疾病 o代谢综合征：具备以下5个因素中的3项：（1）腹部 肥胖；（2）高甘油三酯血症；（3）高密度胆固醇降低； （4）高血压；（5）空腹血糖升高 5青岛市中心医院ICU 结构性心脏病及其他原因 o扩张性心肌病 o家族性心肌病 o内分泌及代谢因素导致的心肌病：肥胖、糖尿 病性心肌病、甲状腺功能异常、肢端肥大症、生 长激素缺乏症 o中毒性心肌病：酒精、可卡因、肿瘤治疗相关 的心肌损伤、营养等 o心动过速性心肌病 o感染 o风湿性疾病 6青岛市中心医院ICU 应激性心肌病（Takotsubo） u1990年，日本首次报道，急性期左室收缩末期形状像日 本捕章鱼的“篓” u由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠 心病史 7青岛市中心医院ICU 应激性心肌病（Takotsubo） u女性多见，约占82100，尤其是绝经后中老 年妇女 u大多数病人有明显诱因（应激），如脑血管病 u胸痛、胸闷约占2/3，可有剧烈胸痛，气促晕厥 ，类似急性心肌梗死 u急性期约22出现急性肺水肿，15心源性休 克，9室性心律失常，室速，室颤 8青岛市中心医院ICU 应激性心肌病（Takotsubo）ECG改变 90患者ST抬高，27Q波，97T波倒置。大多数病初胸 前导联ST段抬高，继之在下壁导联和胸前导联出现T波倒置 。心电图异常可因心功能的恢复完全正常化 急性期亚急期恢复期 9青岛市中心医院ICU 应激性心肌病（Takotsubo） u心肌酶学改变：约一半病人CK-MB, TNI一过性轻、中度 升高 u超声心动图：急性的一过性室壁运动异常，累及左室心 尖部或中部，心尖部或中部运动减弱或消失，心底部运动 增强；一过性心功能受损，射血分数下降 u冠脉造影：无明显冠脉狭窄，部分病例可诱发冠脉痉挛 （21） u左室造影：心尖部或左室中部无或低动力学状态，左室 射血分数降低，收缩期外形呈球形改变，像“章鱼篓” 10青岛市中心医院ICU 应激性心肌病（Takotsubo） u左室心功能的变化呈暂时性、可逆性特点，多 数在数周内恢复，预后良好 u文献报道时间从3周到12月不等，心功能可以完 全恢复正常，极少数有复发现象 u治疗无特殊，推荐阻断剂 11青岛市中心医院ICU 临床评估的建议： 类： o根据病史、体格检查寻找引起心衰的基础病因（Level C） o特发性DCM的患者，查找家族史（Level C） o评估患者容量状态、生命体征，包括体重、颈静脉压、周围 性水肿、端坐呼吸（Level B） u病史包括：家族史、既往病史、发病时间、诱发因素、治疗 情况、体重变化、缺血发作的症状等 u查体包括：生命体征、BMI、体位改变对血压/心率的影响、 心音、杂音、肺功能的情况等 a ：风险评分 12青岛市中心医院ICU 辅助检查： 类： o血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功 能（Level C） o连续性监测，包括血电解质、肾功能（Level C） o12导联心电图（Level C） oBNP或NT-proBNP a ： u在特定的病人筛选血色素沉着症、HIV u在特定的病人针对性检测风湿病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 13青岛市中心医院ICU 辅助检查： b ： u其他的生化指标，如心肌坏死标记物 心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出现 异常，即使是无缺血性心脏病，表明在心衰的患者存 在心肌的坏死。心肌坏死标记物升高，常常伴随心功 能恶化、死亡率增高；治疗后如果心肌坏死标记物降 低，通常预后要好 14青岛市中心医院ICU 可引起BNP升高的原因： 心源性原因： u心衰 u心肌病 uACS u瓣膜性心肌病 u心包疾病 u心肌炎 u房颤 u心脏手术 u心肺复苏 非心源性原因： u高龄 u贫血 u肾功能衰竭 u呼吸系统疾病 u重病 u菌血症 u严重烧伤 u中毒损伤 15青岛市中心医院ICU 非侵入性影像学检查 建 议COR LOE 新发的HF，胸片检查 C 心脏超声多普勒 C 临床病情变化时复查EF C 非侵入性方法检测心肌活力 a C 行再血管化治疗前，检测心肌活力 a B 核素心肌显像或MRI评估LVEF和心室容积 a C MRI可用于评估心肌浸润或瘢痕 a B 不建议常规重复检测心功能 B 16青岛市中心医院ICU 侵入性检查 建 议COR LOE 在呼吸窘迫或低灌注的患者，临床评估不足 时，应用肺动脉导管血流动力学检测 C 有创血流动力学检测应谨慎应用急性心衰、 血流动力学不稳定的患者 a C 心肌缺血与心衰发作有关时，CAG检 查 a C 心肌细胞活检可用于怀疑特殊的疾病 a C 不推荐有创血流动力学监测用于血压 正常的患者 （无益） B 不建议常规心肌细胞活检评价心功能（有害 ） C 17青岛市中心医院ICU 治疗：Stage A 建 议COR LOE 治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风 险 A 控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖 尿病、吸烟、心肌毒性药物 C 18青岛市中心医院ICU 治疗：Stage B 建 议COR LOE 所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用 ACEI治疗；ACEI禁忌，可用ARB替代 A 所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，应用 -B治疗 B 所有MI、ACS病史的患者，应用他汀类降 脂药预防心衰和心血管事件 A 无MI或ACS病史、有心脏结构异常（ 如左室肥厚）的患者，控制血压防治 心衰 A 19青岛市中心医院ICU 治疗：Stage B 建 议COR LOE MI病史超过40天、LVEF30%、已给予恰当 的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝 死植入ICD是合理的 a B 非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在 无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧 MI患者，其应用是有害的 C 20青岛市中心医院ICU 治疗：Stage C 非药物治疗的建 议COR LOE 针对心衰患者的自我护理教育 B 限制钠盐的摄入，减轻充血症状（30ml/min， K+3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清 K+5mmol/L o突然停药会导致临床症状的恶化 o已经应用ACEI+-B仍有症状，但不适合用醛固酮受体拮抗 剂的患者，加用ARB（b，A） o不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害， ，C） 24青岛市中心医院ICU ACEI/ARB的通常用法及剂量 药物 初始剂量 最大剂量 卡托普利6.25mg tid 50mg tid 依那普利2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利5-10mg qd 40mg qd 雷米普利1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利2mg qd 8-16mg qd 缬沙坦 20-40mg bid 160mg bid 氯沙坦 25-50mg qd 50-150mg qd 25青岛市中心医院ICU -B o所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索洛尔、卡 维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有 禁忌 o禁忌：心衰病情尚不稳定 o慎用：在气道高敏的患者，也应当应用，需谨慎观察副作用 ；钠水潴留 o-B应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用 效果更好 o-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重 o从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均 消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受-B治疗 o避免突然停药，可引起病情恶化 26青岛市中心医院ICU -B副作用 o钠水潴留，心衰恶化。但不是中断长期-B治疗的指征 o乏力 o心动过缓，传导阻滞。多无症状，不需特殊治疗。如果 心动过缓引起黑蒙、头晕，或出现二度以上传导阻滞， - B应减量 o低血压。ACEI和-B在一天中不同时间给药，以减轻 低血压的发生；或者将利尿剂减量，减少低血压；如果有 其他的临床证据（如器官低灌注）应考虑减量或中断治疗 27青岛市中心医院ICU 醛固酮受体拮抗剂 o所有NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受 体拮抗剂降低死亡率（Class ，Level A） o应用时患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血 K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血 K+5.0mmol/L （Class ，Level B） o螺内酯：12.5mg qd 或隔天一次，维持量：12.5-25mg/d 28青岛市中心医院ICU 直接血管扩张剂：肼苯哒嗪，硝酸异山梨酯 oClass ，Level A 在NYHA -的HFrEF非裔美国人，已应用口服 ACEI/ARB和-B，联合应用直接血管扩张剂肼苯哒嗪+硝酸 异山梨酯，能降低病死率 oClass a，Level B 在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能 耐受，或低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝 酸异山梨酯，降低病死率 初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨酯20mg tid ，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨酯40mg tid 29青岛市中心医院ICU 地高辛 uClass a，Level B 在HFrEF患者，如无禁忌，地高辛可降低住院率 剂量：地高辛 0.1250.25mg qd，如果患者70岁，或 肾功能不全，或消瘦，应用更小剂量，0.125mg qd或隔日一 次；高剂量0.3750.5mg qd很少应用 地高辛的副作用主要出现在大剂量应用时，特别是老年 患者，但大剂量地高辛无特别的益处。副作用包括：胃肠 道反应，室性心律失常，神经系统副作用（视觉异常，定 向力障碍，恍惚） 30青岛市中心医院ICU 地高辛 地高辛的副作用常常出现在低剂量时，如与以下药物 合用，中毒的可能性会增大：克拉霉素，红霉素，伊曲康 唑，环孢素，普罗帕酮，奎尼丁，维拉帕米，应减量应用 低体重，或肾功能受损的患者，血清地高辛浓度增加 ，易引起中毒 31青岛市中心医院ICU 其他药物：抗凝剂（华法林，因子抑制剂 ） Class ，Level A 慢性心衰合并房颤，且有脑卒中危险因素（高血压， 糖尿病，既往脑栓塞或TIA病史，或年龄75岁）应给予 抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR Class a，Level B 慢性心衰合并房颤，无脑卒中危险因素的患者，给以 抗凝治疗 Class ，Level B（无益处） 慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用 抗凝剂 32青岛市中心医院ICU 其他药物：他汀类降脂药 Class ，Level A（无益处） 无其他适应症的心衰患者应用他汀类降脂药 33青岛市中心医院ICU 其他药物：Omega-3脂肪酸 Class a，Level B 在NYHA -级心衰患者，给予Omega-3多不饱和 脂肪酸，以降低死亡率和住院率 34青岛市中心医院ICU 未证实有效，或可能加重心衰的药物 Class ，无益处 1.营养支持治疗（Level B） 2.激素治疗，而无相应的激素缺乏情况（Level C） Class ，有害 1.任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如 多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药。类和 抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率 显示中性效果，可以应用（Level B） 2.长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是 常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状（Level C） 35青岛市中心医院ICU Stage C，HFpEF Class 1.控制血压，降低发病率（Level B） 2.利尿剂减轻容量负荷过重的症状 Class a （Level C） 1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.根据指南控制房颤，改善症状 3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制血压 Class b 应用ARB可能会降低病人的住院率（Level B） Class 不推荐常规应用营养支持治疗（Level C） 36青岛市中心医院ICU Stage C，HFrEF：器械治疗 Class 1. ICD（植入式心脏除颤仪）：非缺血性扩张型心肌病， 或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或级并有心 衰症状的患者，ICD预防猝死（Level A） 2. CRT（心脏再同步化治疗）：NYHA 级， LVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度 150ms （Level A） Class 1. CRT不推荐：NYHA或级，无左束支传导阻滞， QRS16mmHg；4）BNP或NT- proBNP明显升高，排除非心源性因素 4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6 分钟步行300m；3）Peak Vo212-14ml/kg.min 5.过去6个月中至少1次心衰住院 6.尽管努力尝试了最优化治疗， 38青岛市中心医院ICU Stage D：难治性心衰，终末期心衰 1.排除引起心衰症状的其他原因，如呼吸系统疾患，甲状 腺功能异常 2.患者有没有遵从医嘱治疗？是否限盐？监测体重？ 3.重新审视以前的治疗，所有适合的治疗措施都实施了？ 39青岛市中心医院ICU Stage D：提示难治性心衰的临床特征 1.在过去一年中多次心衰住院（2次） 2.肾功能进行性恶化 3.无特殊原因的体重减轻 4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗 5.因心衰恶化或低血压而不能耐受-B治疗 6.经常发生低血压SBP90mmHg 7.轻微活动（如穿衣服）即出现心衰症状 8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力 9.最近经常需要增加利尿剂的用量，达到呋塞米160mg/d 10.血钠进行性下降，133mmol/L 11.ICD频繁放电 40青岛市中心医院ICU Stage D：难治性心衰 限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患者， 减轻充血的症状（Class a