断指再植术的护理体会.doc

断指再植术的护理体会鸡西矿业集团总医院李英 姚旭 陈欣利 丛春晶 孙微【摘要】断指再植是由于创伤、挤压等因素所致的指离断伤后而进行的再植术，由于组织受到不同程度的损伤，再植有一定的危险性和难度，故术前、术后的护理是否得当决定着再植术的成败。本文对25例不同程度的断指患者护理的总结分析，认为加强对患者围手术期，术后及心理额护理使其配合治疗，可达到较好的治疗效果，使断指再植术的成功率大大提高。目的：在确保患者安全的前提下对断指患者进行及时、有效、有针对性及个体化的护理和健康指导，使患者以最佳的生理状态和心理状态配合治疗，尽最大的努力为病人保留住受损的手指。方法：针对不同患者通过严密观察、科学护理及时进行有效、必要的健康知道。结果：密切观察，观察指标，提高断指再植术的成活率，降低并发症的出现，使患者顺利渡过治疗时期。结论：科学系统、严谨的护理对断指再植术有着重要的意义，提高患者战胜疾病的信心和勇气，确保了再植术的成功。【关键词】断指再植、观察指标、护理、血管危象正文随着显微外科技术突飞猛进的发展，再植技术不断改进，断指再植的护理措施也不断加强，促使断指再植成活率得到很大提高，由于断指再植有一定的难度和风险性，对手术条件，术前准备和术后护理都有较高的要求，所以对断指病人进行必要而有效的护理，包括围手术期的护理，心理护理及术后的专科护理与功能锻炼。通过心理分析，心理护理因人而异制定合理的健康知道方法，掌握沟通技巧，消除接受断指再植手术病人的恐惧、悲观、自卑等心理反应，帮助患者提高对疼痛的耐受力，以便达到良好的治疗效果，在护理过程中，要坚持护理操作的连续性，细致准确，操作尽量要轻，以减轻患者机体的刺激，从而提高了患者接受治疗的主动性。为降低断指再植的失败率，将2008年11月至2011年12月，25例病人的护理体会总结如下，以确保断指再植的高成活率。1. 临床资料2008年11月至2011年12月收治25例断指患者，男性19例，女性6例，最大年龄48岁，最小年龄17岁，平均住院天数25天。致伤原因：机器滚轴致伤、利器致伤、挤压、撕脱和缴扎，离断；平面为不完全行。手术方式均为顺利再植，神经血管吻合术。2. 临床护理2.1围手术期护理2.1.1病室准备：病室要宽敞明亮，通风好，保证空气定期消毒，可用紫外线照射或过氧乙酸喷洒，室内备有室温计，红外线灯烤，监护设备。2.1.2心理护理：病人术前心理状态复杂多样，受年龄、性别、病情轻重、经济情况等多种因素的综合影响，绝大多数接受断指再植手术的病人都有恐惧、悲观、焦虑的心理，针对病人的心理特点，护士要做好病人的思想工作，使病人懂得不良心态对康复的影响，树立康复信心，术前除了积极做好如戒烟、戒酒、保暖等常规教育外，还要根据病人病情及性格特点，深入浅出地解释该手术的体征及临床症状，另外还要为病人进行手术的注意事项，和术中配合的介绍，并解释手术的安全性，和以往取得的成功经验，使病人树立信心，以良好的心境迎接手术。2.2术后护理2.2.1病室要求：手术后立即用毛毯或被子把病人全身盖住，使其体温迅速回升，并将室温保持在25-30C之间，温度过低，引起血管痉挛，血液循环障碍，湿度50%-60%，自然光线充足，室内每日紫外线消毒1-2次，每次30分钟。由于尼古丁可造成动脉痉挛，影响手指的血运，本组病例中有一例是因为患者术后第二天偷吸香烟而致动脉顽固性痉挛以致伤指坏死，故严禁病人主动或被动吸烟，由此来保护血管吻合后内膜的正常修复。2.2.2体位：患者绝对卧床休息，因过早下床，可造成再植伤指静脉回流障碍或动脉痉挛甚至手指坏死，取平卧位，局部制动，7-10天后可侧卧位或半卧位，再植肢体用枕头太高，使患肢稍高于心脏10cm左右，利于静脉，淋巴回流，防止或减轻肢体肿胀，保持功能位，更换床单和治疗时应更加注意，避免扭曲和受压影响肢体血液循环。2.2.3保温：我们采取60w-100w烤灯，持续照射7-10d，灯距40-50cm，使指端末稍血管扩张，有利于观察血液循环，对患处包扎不能过紧，指末节应予外露，以便观察血循环。在患指血液循环较差的情况下，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。2.2.4观察指标：术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。（1）指体色泽断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。寒冷与疼痛常可引起血管痉挛。为此，凡冬季或寒冷地区再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持2426之室温，局部以侧照烤灯温热来保证。凡上述条件皆具备的情况下再植指体由红润变成苍白时，首先应怀疑动脉痉挛，应立即肌肉注射罂粟碱3060mg，并予镇痛治疗，严密观察，一般经1030分钟后动脉痉挛解除，指体由苍白变为红润；如果经采取上述措施，并延长观察时间，仍未改善，怀疑有动脉栓塞之可能，应采取手术探查；如果指体由红润变为灰色，指腹张力低，指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查；如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。再植术后如果指体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明指体供血良好，而呈现这一现象主要是指体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保温、防凝治疗12天后，指体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。（2）指体温度指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断指进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。每一断指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低12；如果断指指温比健指低45，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指标发生动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指34时，指体由红变为紫红，指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。（3）毛细血管回充盈观察手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在12秒钟内，由苍白转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。（4）指腹张力再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体循环的变化，是一种直接又简单的检测指标。（5）.指端侧方切开放血指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开12秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待35秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。2.2.5术后治疗：术后合理的补充液体维持有效的循环血量，并配合抗生素药、止痛药和解痉抗凝药，预防感染和血栓的形式，有利于手指成活。因为静脉血管危象常常是由于静脉回流不畅引起的。用药时，注意观察伤口出血情况及皮肤粘膜颜色变化，同时询问病人有无不适，若伤口渗液，皮下瘀斑及时通知医生，对症给予成人每4h肌注罂粟碱30mg，儿童10-20mg，同时使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500-1000ML，持续4-6天。使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准，持续给药35天后停药。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。【1】做好及时发现及时处理是预防血管危象，使手术成功的一个关键【1】。2.2.6并发症的预防：术后由于长时间卧床，又不宜变换体位，局部长期受压，易形成褥疮，故要保持床铺整洁、干燥及时按摩受压部位，皮肤发红时，增强按摩次数，伤口感染直接威胁再植指体的成活，术后应并用抗生素治疗，若出现再植指末端苍白，指腹瘪陷，皮温下降，指甲毛细血管充盈时间延长，应检查伤口有无包扎过紧，皮肤缝合张力等影响因素。2.2.7饮食护理：鼓励患者进食高能量、高蛋白、高维生素食物，多食易消化的食物，从流质到半流质，少量多餐，多饮水，1500-2000ml/d。因便秘可诱发血管痉挛，故告知患者多进粗纤维食物如：韭菜、芹菜、香蕉等，以防止便秘的发生，必要时应用缓泻剂，禁止饮酒，吸烟，忌食辛辣等刺激性食物，以防止血管痉挛的发生。2.2.8心理护理：由于断指病人因惧怕失去手指影响外观及劳动能力均出现不同程度的心理障碍，表现为：焦虑、恐惧、紧张等情绪，本组根据不同个体进行针对性的健康教育，与病人保持良好的沟通，用鼓励性语言对病人的每一点恢复都给予肯定和支持，讲述治疗过程，用药目的和作用、饮食注意事项、室内禁烟的重要性、成功病例的介绍，帮助病人树立战胜疾病的信心，耐心倾听病人的讲话，主动协调病人日常生活和治疗时间，使病人感到被尊重、被重视，安心接受治疗，从而消除病人因紧张、焦虑等情绪变化导致的交感神经兴奋产生神经性血管痉挛，所致的皮瓣坏死【2】在治疗过程中，解除病人思想顾虑，摆脱负性心理，最大限度解除病人痛苦，使病人安心接受治疗，加速病人康复。3.术后功能锻炼 （1）术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。（2）术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。（3）术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持1020min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。【3】被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及以掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。（4）术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且