血栓性血小板减少性紫癜临床用药策略.doc

血栓性血小板减少性紫癜临床用药策略获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）在临床上以血小板减少和微血管病性溶血性贫血（MAHA）为特征，伴发热、轻度肾损伤及神经精神症状，病因为血友病因子（VWF）裂解酶 ADAMTS13 缺失，导致在微血管系统中微血栓形成，造成微血管阻塞、MAHA 以及器官缺血。根据特征性临床表现和实验室检查，证实 MAHA、ADAMTS13 活性降低和抗 ADAMTS13 自身抗体表达即可诊断。急性 TTP 的治疗方案为血浆置换和糖皮质激素，但治疗效果并不理想，多数患者仍需要长期干预措施。基于临床实践，来自美国 Sayani 教授等针对难治性 TTP 患者提出了一套可行性临床治疗方案，并讨论和比较了糖皮质激素、利妥昔单抗、加大血浆置换、脾切除和免疫抑制的治疗效果。具体细节发表在近期 Blood 杂志上，现介绍如下。目前，血浆置换（PEX）和糖皮质激素是获得性 TTP 的主要疗法。对于以血小板减少、MAHA、无血栓性微血管病（TMA）诱因诊断为获得性 TTP 的患者，应立即接受每日 PEX 治疗，置换体积不低于自身血浆体积（PV）1 倍，至病情缓解。根据 2012 年美国 TTP 血液协会共识，病情缓解指标为连续 2 日血小板计数 150000/mL，乳酸脱氢酶（LDH）水平正常或接近正常，神经精神症状稳定或改善。PEX 的治疗次数可根据实际情况进行调整，高滴度抗 ADAMTS13 自身抗体的 TTP 患者治疗次数较多。治疗 TTP 策略中，PEX 优于血浆输注，且死亡率降低。尽管患者血浆输注耐受较差，但在 PEX 治疗开始之前行大剂量（25-30 mL/kg）血浆输注仍会带来一定的治疗效果。PEX 的治疗机制为额外补充缺失的 ADAMTS13，并清除自身抗体。对于状况严重或进展迅速的患者，PEX 置换体积可加强至 PV 的 1.5 倍。患者临床表现和实验室结果稳定后，PEX 置换体积降至 PV 的 1 倍。病情缓解后，可终止 PEX，密切监测血细胞计数和 LDH。有限的证据表明，逐渐减少 PEX 治疗频率 / 或剂量没有临床价值。在 PEX 治疗过程中，一旦患者身体出现异常或发生感染，应立即移除血浆置换导管。难治性 TTP难治性 TTP 患者的比例为 10%-42%，表现为对 PEX 和糖皮质激素治疗反应较差，需要额外干预措施。目前，难治性 TTP 的定义为 PEX 治疗后 4-7 天血小板计数并无改善，或接受标准疗法的患者病情恶化。对于疑似为难治性 TTP 的患者，应重新评估临床方案，排除和鉴别导致血小板减少和 MAHA 的其他诱因。因此，ADAMT13 活性和抑制剂分析可有效辅助临床诊断及制定治疗策略。对于 ADAMT13 低水平、抑制剂高水平的患者，很有可能患有 TTP。对于 ADAMT13 水平不低的患者。患 TTP 可能行较低，应评估并鉴别血小板减少症和 MAHA 的其他诱因。非 PEX 的 TTP 治疗方案糖皮质激素糖皮质激素可用于获得性 TTP 的紧急治疗，而且应与伴 PEX 一起使用。糖皮质激素抑制抗 ADAMTS13 自身抗体表达。但是，尚未被临床试验证实。对于所有获得性 TTP 的初步治疗，治疗方案可以为强的松 1 mg/kg/d。对于急性难治性患者，临床上病情不稳定或有伴神经系统症状的患者，可加用免疫抑制剂。对于临床病情恶化的患者，目前临床上治疗常使用标准剂量的糖皮质激素，但是研究人员认为可使用大剂量甲基强的松龙 1 g/d，共持续 3 天。每日 2 次PEX有限的证据表明，每日 2 次 PEX 是治疗难治获得性 TTP 的基本方案。但对于急性患者来说，初步治疗方案为 PEX 每日 2 次，这些患者对治疗结果明显，血小板计数迅速降低或新发其他的神经精神症状。在近期一项回顾性研究中，只有 3/28 名患者接受每日 2 次 PEX 能够实现获益。利妥昔单抗利妥昔单抗通常用于治疗难治性或复发性 TTP，效果较好。在部分研究中，急性难治性和 / 或复发性 TTP 经单独利妥昔单抗治疗后临床有效率达到 87%-100%，首次给药后 11-14 日患者血小板水平逐渐恢复正常。一项观察性研究表明，21 例难治性 TTP 患者与既往病史相比，接受利妥昔单抗治疗后临床缓解率为 100%，血小板恢复周期缩短，而对照组缓解率为 78%。因此，对于 PEX 和糖皮质激素治疗效果不理想的难治性 TTP 患者，接受利妥昔单抗或可有不错的治疗效果。迄今，利妥昔单抗的给药剂量、给药时间、维持疗法和长期不良反应仍存在争论。目前较为常用的方案为 375 mg/m2/ 周，共 4 周，但这一数据是是基于治疗淋巴瘤的相关研究。近期一项研究评估了利妥昔单抗（100 mg/ 周，为期 4 周）联合 PEX 和糖皮质激素治疗 TTP 的效果，结果发现，PEX 过程中利妥昔单抗移除率高达 65%，因此利妥昔单抗给药的频率和剂量需高于每周 1 次或可有效。利妥昔单抗通常耐受性良好，并发症较少，但是会产生输液反应，罕见严重并发症包括进行性多病灶脑白质病、带状皮疹、脊髓炎、脑炎、截瘫、复发性乙型肝炎和心脏毒性。在临床实践过程中，当 PEX 治疗 4-7 天后血小板计数未改善，或 PEX 和糖皮质激素治疗期间发生病情恶化时，可以考虑使用利妥昔单抗，剂量为 375 mg/m2/ 周，共 4 周，另外，利妥昔单抗给药后 24 小时后行 PEX。小结对于 PEX 和糖皮质激素治疗效果不理想的获得性 TTP 患者，评估并排除造成血小板较少和 MAHA 的其他病因非常重要，如败血症和药物副作用。对于发病急且病情恶化的患者，可接受甲泼尼龙 1 g/d，持续 3 日，PEX 置换体积增加至自身血浆体积 1.5 倍。若治疗效果不理想，则开始使用利妥昔单抗 375 mg/m2/ 周，共 4 周。对于利妥昔单抗抵抗且病情严重的患者，可选用免疫抑制剂，如环孢霉素、环磷酰胺或长春新碱。对于利妥昔单抗抵抗且病情稳定的患者，可选用脾切除治疗。而新型治疗药物，如硼替佐米、N- 乙酰半胱氨酸、重组 ADAMTS13、抗 VWF 疗法等仍需要大量临床试验研究。欢迎您下载我们的文档，后面内容直接