胃十二指肠溃疡的外科治疗.ppt

胃十二指肠溃疡的外科治疗 外科教研室 充盈缺损 + 龛影 Filling Defect with niche 侧位切线位 正位 n溃疡不愈合、术口感染、消耗症状、费用高昂 n如果能早诊断、早处理 l术后 第一节、概述 l胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性 圆形或椭圆形的全程粘膜缺损。又称“ 消化性溃疡” 一、胃与十二指肠的解剖关系 胃与十二指肠的解剖关系 二、外科治疗的主要适应症： l急性穿孔 l出血 l幽门梗阻 l药物治疗无效的溃疡病人 l胃溃疡恶性变 三、病因和发病机制 l病理性高胃酸分泌 lHP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 l非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 “没有胃酸就没有溃疡” 1、胃酸分泌机制： l神经性胃酸分泌 l体液性胃酸分泌 l空肠促胃液素的释放 2、机理 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用 胃溃疡：胃排空延缓、十二指肠液返流是 导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因 四、中医的认识 1、范畴：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈杂、 腹痛、脘结、脘痛、厥心痛等 2、病因:饮食不节、感受外邪、情志失调 、脾胃虚弱 饮食不节 情志失调 感受外邪 通风性关节炎 五、临床特点 l好发于中青年男性 l发作可有周期性秋冬、冬春季节 l腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、 空腹痛（餐后3-4h） l进食、止酸剂有效 1 1、十二指肠溃疡特点、十二指肠溃疡特点 2、胃溃疡特点 l高发40-60岁 l多位于胃小弯 l腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 l进食止痛及止酸剂疗效差 l治疗后易复发，易发生严重并发症， l胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分 困难 六、手术适应症 l出现严重并发症 l经正规内科治疗无效（顽固性溃疡） l病程长者（1）：发作频繁、症状严重 ；（2）：胃镜提示溃疡深大、溃疡底 部见血管或附有血凝块；（3）X线钡 餐提示球部严重变形、龛影较大有穿透 十二指肠外的影像者；（4）既往严重 并发症而溃疡仍反复活动者 1 1、十二指肠溃疡手术适应症、十二指肠溃疡手术适应症 2、胃溃疡手术适应症 l指征较宽 l内科治疗812周，溃疡不愈合或短期内 复发 l并发并发症 l溃疡巨大2.5cm l胃十二指肠复合性溃疡 l不除外恶变或已经恶变。 七、外科治疗溃疡的目的 l 消除溃疡症状 l 促进溃疡愈合 l 防止溃疡复发 八、手术方式 l胃大部切除术 l选择性或高选择性迷走神经切断术 l迷走神经干切断术+幽门成形术 l迷走神经干切断术+胃窦切除术 第二节、溃疡急性穿孔 十二指肠球部溃疡穿孔 胃溃疡穿孔 腹腔内大量消化液 一、病因病理 l 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 l十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁 l胃穿孔多见于老年妇女胃小弯 1、原因 2、病理生理 68小时 化学性腹膜炎 8小时后 细菌性腹膜炎 二、临床表现 1、腹痛 2、体征 l腹式呼吸减弱或消失 l全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状 腹” l肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 l肠鸣音消失或明显减弱 3、实验室检查 l（1）、血常规、生化 （2）、X线检查 l膈下游离 气体 l问： 是否所有 病人均有 此项阳性 检查结果 ，Why? （3）、CT检查 l腹腔游离气体 l腹腔积液 三、鉴别诊断 l急性胰腺炎 l急性阑尾炎 l急性胆囊炎 四、治疗 1、处理原则 中止胃肠内容物漏入腹腔，减轻急性腹膜 炎，挽救生命。 积极治疗原发病 防止复发 2、非手术治疗 l适应症 l措施 l中转手术时机 l注意事项 3、中医辨证论治 郁闭期清热解毒、通理攻下大承气汤 毒热期清热解毒、泻下湿热大柴胡汤 脘痛期 脾胃虚寒温中散寒、健脾和胃黄芪建中 汤 肝气郁结疏肝解郁、理气和胃柴胡疏肝 饮 4、手术治疗 l单纯穿孔修补术 l彻底性溃疡手术 腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补 第三节、溃疡出血 十二指肠球部溃疡出血 胃溃疡并出血 一、病因病理 溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉 出血。 中医认为，本病由火、热、气伤脉络 或阴亏至血不循常道而外溢。 1、临床表现： 呕血、吐血、黑便 循环系统症状： 400500ml ：脉速增快，苍白，可代 偿 8001000ml ：循环动力不稳定， 血压下降， 失血性休克 二、临床表现与诊断 便血 2、实验室检查 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积 进行性下降 3、特殊检查 胃镜检查 4、诊断 病史症状体征 胃管吸引见鲜红不凝血 胃镜检查 5、鉴别诊断 胃癌 肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡 急性胃炎 食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂 补充血容量防治失血性休克， 尽快明确出血部位并采取有效止血 措施。 三、治疗 1、治疗原则 2、非手术治疗 补充血容量，建立可靠快速静脉通道 留置胃管，冲洗胃腔，胃肠减压减压观 察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血 止血、制酸、生长抑素等药物的应用 3、中医辨证论治 胃中积热清胃泻火、化瘀止血泻心汤合十灰散 肝火犯胃泻肝火、清胃热丹栀逍遥散 脾胃虚寒益气健脾、温中止血黄土汤 气虚血脱益气摄血、回阳固脱参附汤 4、手术治疗 手术方法： 胃大部切除术、溃疡缝扎止血术、迷 走神经切断术+胃窦切除术（或幽门成 形术）、旷置溃疡的毕式胃大部分切 除术等 术中取出停留胃内的积血 手术治疗指征 l严重大出血，短期内休克 l6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输 1000ml 才能维持血压及血球压迹 l不久前曾有类似出血 l进行药物治疗中发生大出血 l年龄60岁 l合并穿孔或幽门梗阻 l胃镜提示动脉搏动性出血、或溃疡基底部血管 显露再出血危险很大 l胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3倍，应 及时手术 第四节、瘢痕性幽门梗阻 一、病因病理 1、原因 l幽门括约肌反射性痉挛 l炎性水肿使幽门狭小 l瘢痕组织形成，幽门狭窄 2、病理生理 水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒 二、临床表现与诊断 l腹胀、腹痛 l典型呕吐：呕吐物含隔餐或隔夜所进食 物;呕吐量大,1000-2000ml;不含胆汁, 有酸臭味,吐后觉胃部舒适。 1、症状 2、体征 营养不良 上腹部隆起 胃形 震水声 消瘦 胃液 上腹部膨隆 3、检查 l血常规、生化： 低氯、低钾性碱中毒 CT检查 4、诊断 症状体征 X线钡餐检查 形态 、部位 、性质 4小时钡餐排空 6小时后 25钡剂存留，有胃潴留 24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻 5、鉴别诊断 胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变 活动性溃疡所