《drxdr指导》PPT课件.ppt

合理应用抗菌药的难点和对 策 合理应用抗菌素的难点在哪里？ MDR、PDR、XDR标准是什么？ 如何合理应用抗菌素？ Bad Bugs还在增加 KPC CD艰难梭菌 XDR-TB 非白念珠菌 曲霉菌，毛霉菌 革兰阴性杆菌GNB依然是乱世魔王 耐药菌感染检出的病菌中所占比 例最高 致病性较强，常成为直接致死原 因 耐药形式多样，变化频繁 PDR/XDR，让一些感染真的无药 可救 PDR-鲍曼不动杆菌 阿米卡星R 庆大霉素R 氨苄西林+舒巴坦R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟R 头孢他啶R 亚胺培南R 美罗培南R 环丙沙星R TMPco R 不合理使用抗菌药危 害 浪费卫生资源， 影响疗效 增加不良反应发 生 加快细菌耐药性 产生 细菌耐药现象日趋严 重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）G- 杆菌 泛耐药G-杆菌 VISA 、hVISA 泛耐药菌株 近年来，在国内某些大的教学医院出 现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药 菌（PDR） 主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌 、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌 中的0.35 有的定义为：对第三、四代头孢、 内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺 酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的 菌株称为MDR 对上述五类抗菌药物全部耐药的称为 PDR 对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药 的则称为极耐药菌株（XDR） PDR一旦引起严 重感染，有效的抗菌药仅有多 粘菌素，或采用药敏呈耐药的 抗菌药以联合用药提高抗菌效 果的办法治疗 某些由PDR所致 感染的预后并不差，而某些病 例的预后不佳，已成为临床治 疗上的难题 2008年中国CHINET细菌耐药监 测 主要地区12所教学医院收集 36216株 KB法药敏，CLSI 2008版判断 结果 G 30.5%, G- 69.5% 2008年CHINET耐药监 测 MRSA 占55.9 儿童医院 20.4 MRCNS 占75.9 儿童医院相仿 肺炎球菌 PSSP 成人78.8、 儿 童 9.6 PISP 成人14.1、 儿 童58 PRSP 成人 7.1%、儿 童32.4% 肠球菌 粪肠球菌 47.4% 屎肠球 菌 41.8%, 其他10.8% 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2% , 43.6% 导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产ESBLs比例 2008 大肠杆菌 56.2% 肺杆 43.6% 奇异变形 16.9% ESBLs(，)菌株耐药率 大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E+ E- E+ E- E+ E- 噻肟 87.1 7.6 80.4 8.3 64.0 5.4 他定 27.3 2.8 51.3 8.1 27.9 4.8 吡肟 32.9 2.6 37.1 4.1 27.9 4.3 哌拉 98.3 49.9 98.2 28.2 85.9 16.7 环丙 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9 SMZ-TMP 73.1 53.9 66.6 24.5 88.2 52.1 ESBLs(，)菌株耐药率 大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E+ E- E+ E- E+ E- 亚胺培南 0.3 0.2 1.5 0.9 1.2 1.7 美罗培南 0.3 0.2 1.5 1.1 0 1.4 厄他培南 0.7 0.5 2.0 2.3 0 4.6 哌拉三唑 5.6 2.4 24.2 8.2 2.4 4.1 哌酮/舒 6.2 1.1 14.3 4.5 1.2 2.4 西丁 12.6 8.5 22.4 13.4 11.4 4.5 阿米卡星 10.8 4.8 26.1 7.0 43.0 7.2 非发酵菌是医院感染重要病 菌 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 97251160625184 40.1% 33.60%33.70% 32.20% 28.60% 30% 28% 23% 23.60% 25.60% 25.10% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 1461 1632 1215 11711369 16612028 3028 3273 3905 10319 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌( (株数株数) ) 非发酵菌非发酵菌( (株数株数) ) 汪复，等.中国抗感染化疗杂志. 非发酵菌的耐药率 绿脓绿脓不动动产产碱伯克 霍尔 德 嗜麦 芽 黄杆 菌 哌哌拉/三 唑唑 替卡/克拉 庆庆大 阿米卡星 环环丙 SMZ TMP 23.8 38.1 32.0 17.3 23.8 88.4 36.5 54.0 41.1 50.0 55.8 3.1 5.3 95.9 95.2 92.3 6.8 11.3 71.8 78.4 69.6 15.3 19.7 53.2 31.7 76.0 68.1 22.5 20.0 16.0 52.6 72.0 58.5 39.6 34.8 非发酵菌的耐药率 绿脓绿脓 不动动产产碱 伯克霍 尔德 嗜麦 芽 黄杆 菌 亚亚胺培 南 吡肟肟 他定 哌酮哌酮 氨苄苄/舒 哌酮哌酮 /舒 20.9 15.4 19.4 28.1 12.8 9.6 42.5 50.0 30.3 13.8 2.5 91.1 2.7 3.6 1.3 14.5 15.0 9.4 38.6 13.6 97.2 48.0 36.8 42.2 21.8 68.9 19.7 54.9 24.5 15.4 感染变化感染变化 G- (69.5% ) 肠杆菌科耐药产ESBLsESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱) G(30.5) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染 部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部 2009 38号文件 以严格控制类切口手术预防用药 为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预 防性应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监 测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 合理用药难点 致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细 则 相关规定不全统一 不公正的社会压力 病原诊断 确诊率低 门诊10% 病 房20% 污染率高 难定致病菌？ 污染菌？ 缺乏质控 敏感？ 耐药？ 耐药动态 资料与实际不 全符合 对抗菌药认识肤浅 缺乏药物治疗学 系统培训 继续教育正规途径 不畅 非正规渠道干扰 药物定位偏移 缺乏科学的用药细则 指导原则贯彻落 实不均衡 缺少“实施细则” 预防用药适应证 分等级管理 用药规定不全统一 药品说明书、指南、指导原 则不一 难摆脱误区 社会压力过大 基本思路基本思路 l中、重度细菌感染尽力明确病原菌 l病原不明者，按经验疗法给药 l发挥每个品种最突出的药理特点 菌菌药药 积极推行指导原则 提高病原诊断水准针对性用 药 1, 收集标本送培养测药 敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验 室 血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质 和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培 养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌 器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方 做培养 痰经生 理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变 化的结果，多为污染菌或寄殖菌 病原诊断 阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同 阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板 嗜血杆菌添加X因子，V因子 培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用MTM培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜 检 寻找 规律 中段尿镜检 细菌2/油镜 105CFU/ml 粪检Wbc大量 侵 袭性肠炎 粪检无Wbc 非侵袭性或 产毒素细菌 粪检G+杆菌 艰 难梭菌 脓液涂片 多形G-杆 类 杆菌 脓液涂片 G+球 葡 、链 脓液涂片 G+杆+硫磺颗粒 放 线菌 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面 红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴 奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周 围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反 张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链） 红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血 、渗出、 皮肤坏死、休克、 DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 Scarlet fever 草莓舌 破伤风 Tetanus 角弓反张 三代头孢菌素 一代枭雄 上世纪八十年代，治疗GNB感染的 王牌药物 当今耐药菌泛滥的重要原因 抗菌药物的附加损害 重症感染治疗领域中逐渐失宠 耐药菌株越来越多 经验性治疗时遭失败 HAP、VAP、HCAP初期经验性 治疗 （晚发、MDR危险因素） 可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体 抗假单孢单孢 菌头孢类头孢类 ，或 MDR病原体 抗假单孢单孢 菌碳青霉烯类烯类 ，或 绿脓绿脓 杆菌 -内酰酰胺类类/酶抑制剂剂，联联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢单孢 菌氟喹诺酮类喹诺酮类 ，或 不动动杆菌 氨基糖甙类甙类 ，联联合（必要时时） MRSA 利奈唑唑胺或万古霉素 嗜肺军团军团 菌 碳青霉烯类药物的地位 经验治疗 晚发医院获得性肺炎 怀疑为产ESBL和AmpC酶的多药耐药的 病原菌 近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治 疗的患者 存在多药耐药细菌感染的高风险性 二线治疗 先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺 酮类抗菌药物治疗失败 Kollef et al. Respir Care 2004;49:15301541 新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地 位 为什么早期院内感染患者碳青霉烯 不常用？ 担心抗菌谱太广? 担心单药治疗的疗效? 担心出现耐药性? 担心碳青霉烯治疗失败后没有其他 选择? 担心价格? 抗生素的使用与KPC的产生 l 产生KPC前的抗生素治疗Brooklyn NY u喹诺酮类 60 u酶抑制剂复合制剂 60 u氨基糖苷类 25 u头孢菌素类 25 u碳青霉烯类 20 Bratu Arch Intern Med 2005；165：14301435 产生KPC的危险因素 l 以色列，Case-control 研究，KPC+Enterobacter u在单变量分析中，碳青霉烯是危险因素，但是在 多变量分析中并不是危险因素 uKPC的传播主要是由于transmission, 而不是抗生 素的选择压力所致 D. Marchaim AAC 2008;52:1413-1418 如果出现了碳青霉烯的耐药，意味着需要加强感染控制 为什么选择敏感的抗菌药物还会失败 ？ 新治疗方案 第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素 优化抗生素给药剂量和给药途 径 了解当地耐药谱 根据细菌学结果调整抗生素（ 降阶梯） 正确的疗程 在当前严峻的细菌耐药形势下,传统的 升阶梯治疗方案显得越来越不恰当,初始治疗不 适当将明显增加感染者在ICU或医院的住院时 间,增加死亡率。 针对细菌耐药的新治疗方案强调初始 治疗选择广谱且耐药率低的抗生素,碳青霉烯类 药物尤其是美罗培南(美平)以其广谱而优异的 抗菌活性、良好的细菌敏感性、确切的疗效以 及花费少等特点,在新治疗方案中占有重要地位 。 同为碳青霉烯类药物,与亚胺培南相比, 美平对G-菌活性更高,与同剂量亚胺培南相比, 美平疗效更确切,不易被诱导耐药,安全性好,且 毒副作用小,是初始经验性治疗的理想选择。 美平可以加大每日总量和延长输注时间，改善预后 ！ 对于铜绿，美平与亚胺培南达到40TMIC的成功 概率 抗生素点滴时间时间0.5g q6h1g q8h 2g q8h 美平 TI69.91 63.50 77.20 1h82.36 78.16 87.36 2h 90.52 88.83 94.71 3h 92.84 93.84 97.95 亚亚胺培南 TI52.73 46.65 1h65.60 57.86 2h82.98 72.97 3h86.11 87.89 独特的抗菌特点 耐药G+菌 万古、去甲万古、 替考拉宁、 夫西地酸、利福平 耐万古G+菌 利奈唑胺（酮） 多重耐药G-杆菌 碳青霉烯类、酶 抑制剂 泛耐药G-杆菌 多粘菌素 碳青霉烯 类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipene 比阿培南 G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + + 氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生素 q静止期杀菌剂 q浓度依赖性抗生素 lPAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h q稳定 q不需作过敏试验 q耐钝化酶品种对耐药菌有效 q不同程度的耳、肾毒性 q价格便宜 红红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红罗红 霉素 抗革兰兰阳性菌+ 抗革兰兰阴性球 菌 + 抗流感杆菌+ 抗厌厌氧菌+ 抗军团军团 菌+ 抗衣原体+ 抗肺炎支原体+ 抗溶脲脲脲脲 原体+ 口服吸收少一般较较好完全 抗菌药在CSF