脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的研究进展-临床毕业论.doc

脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的研究进展目前在我国，脑卒中已成为死亡的首位病因，下肢深静脉血栓( LDVT) 形成是脑卒中的常见并发症，超过半数的患者还合并肺栓塞，从而增加了卒中急性期的病死率卒中后患者 LDVT的发生受多种因素的影响，如何运用合适的临床评估、实验室检测及相关影像学检查早期诊断卒中后 LDVT，如何根据患者的病变特点选择最佳的内科( 抗凝、溶栓等) 和外科( 手术) 治疗方法都是卒中后 LDVT 研究的热点.本文就脑卒中后 LDVT 形成的研究进展予以综述.脑卒中主要包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病大类。据 2012 年我国国家卫生和计划生育委员会( 原卫生部) 统计显示，脑卒中目前已成为我国死亡的第一号杀手，同时在我国每 年 新 发 脑 卒 中 例 数 约 200万1。下肢深静脉血栓( deep veinthrombosis in lowerlimb，LDVT ) 形成是脑卒中患者的常见并发症之一。若不加以干预，30% 40% 的脑卒 中 患 者 会 发 生 深 静 脉 血 栓( deep vein thrombosis，DVT) ，而严重偏瘫的患者发生率高达 60% 75%2。50% 60% 的 DVT 患者会合并肺栓塞，后者导致的死亡占脑卒中急性期死亡的 25%3。国外对脑卒中后 LDVT 形成的研究较多，但国内对尚未给予足够的重视，现就其发病机制、影响因素、诊断及治疗的研究进展予以综述。1 脑卒中后 LDVT 形成的发病机制及影响因素脑卒中并发 LDVT 既有共同的发病机制，也有自身的特点。血管内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态导致凝血通路的紊乱，是对 LDVT 形成机制的最早认识。动脉粥样硬化是脑卒中的重要病因之一，脑卒中患者本身就存在广泛血管内膜受损及全身凝血系统与抗凝系统失衡，再加之卒中患者往往伴有肢体的瘫痪，下失去肌肉泵的挤压作用，更容易造成血流缓慢。如果患者因呛咳或导尿而出现感染并发症，或使用脱水剂治疗颅高压均可导致高凝状态出现，因此脑卒中患者比其他疾病患者更易发生 LDVT4。诸多的影响因素易导致脑卒中患者发生 LDVT。年龄越大，发生 LDVT 的风险越高。房淑欣等5研究提示，80 岁人群的发病率是 30 岁人群的 30 余倍; Hansson 等6的研究也证实 50 岁以下男性患者 LDVT 发病率为 0. 5% ，80 岁则高达3. 8% 高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等作为脑卒中的高危因素也同样是脑卒中后 LDVT 形成的重要影响因素，长期的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟不仅会导致血管内膜的损伤，同时会导致血液处于高凝状态。Marcucci 等7研究发现，血脂异常可能是 LDVT 的独立危险因素，当脂蛋白 a 300 mg/L时更易发生 LDVT。文献报道，男性再发 LDVT 的危险是女性的 3. 6 倍8。Kawase 等9的研究则发现女性脑卒中后发生 LDVT 的危险性增加了 19 倍。脑卒中后神经功能缺损，包括运动功能、吞咽功能和意识障碍的严重程度均易导致LDVT，研究表明肢体瘫痪症状越重，发生 LDVT 的可能性越高10。另有研究报道，留置静脉管道、高同型半胱氨酸血症、C 反应蛋白增高等均是导致 LDVT 的影响因素11。2 脑卒中后 LDVT 形成的诊断2. 1 临床症状及体征 大部分脑卒中患者存在意识障碍、失语、偏侧忽视、偏身感觉障碍、认知障碍等情况，使得卒中后LDVT 易被视。研究发现，脑卒中合并 LDVT 时约 66. 7%位于小腿，以腓静脉受累最多，且左下肢的发高于右下肢，这可能与左髂静脉的解剖结构有关12。其主要临床表现为患肢疼痛、肿胀、发硬，活动后加重，偶伴发热、心率加快。常见体征为患肢压痛、皮肤呈青紫色、皮温下降，沿血管可扪及索状物; 血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿; 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性; 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀，称为深静脉血栓形成后综合征。根据血栓发生部位可将其分为 3 型，周围型: 包括股静脉和小腿深静脉血栓形成，以血液倒灌为主; 中央型: 即髂-股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主; 混合型: 全下肢深静脉血栓形成，既有血液倒灌又有回流障碍。2. 2 辅助检查及临床评估量表2. 2. 1 静脉血管造影 静脉血管造影是诊断 LDVT 的金标准13。可明确显示出静脉行程及管腔通畅情况，有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况并可同时进行介入治疗。但因存在侵入性、高风险及高费用等问题，限制其在临床中的应用。2012 美国胸科医师协会循证临床实践指南也仅对超声未诊断的高度复发性 LDVT、有症状的髂静脉血栓但近端加压超声阴性的孕妇有推荐14。2. 2. 2 磁共振成像检查 Erdman 等运用相位对比磁共振血管成像对怀疑 LDVT 患者进行评估，与静脉血管造影比较，其灵敏度为 90% ，特异度为 100%15。2D-TOF( 时间飞跃法对膝 上 段 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 灵 敏 度 和 特 异 度 均 达100%16。但这两种方法耗时长，显示图像质量较差，限制其使用范围。近年来，选择不同种类造影动态增强磁共振血管成像运用于 LDVT 的筛查，其优点是成像快、图像清晰，但对比剂到达不同血管、正常和病变血管的时间有差异，检查存在一定难度。磁共振直接血栓成像无需对比剂，对于检测临床上可疑的同侧肢体再发血栓具有一定潜力，相关研究显示，相对静脉管造影，股腘静脉的灵敏度为 97% ，特异度为 100%17。2. 2. 3 超声检查 包括加压超声成像和彩色多普勒超声。加压超声成像对近端 DVT 的诊断灵敏度和特异度为 97% ，对有症状的 LDVT 的诊断灵敏度达 75%18。最近的研究提示，彩色多普勒探测股-腘静脉血栓的灵敏度及特异度均大于90%19。2007 年 美 国 家 庭 医 师 和 内 科 医 师 协 会20及2012 年美国胸科医师协会14对这两种超声检查在 DVT 的筛查中给出了高级别的推荐意见。2. 2. 4 量表评估法 Wells 评分量表是目前应用最广泛的DVT 评估量表。在 2007 年的美国家庭医师和内科医师学会对 DVT 的临床实践指南中均推荐了该量表。Goodacre 等21通过 Meta 分析表明，Wells DVT 评分为高度可能的阳性似然比为 5. 2，而低度可能的阴性似然比为 0. 25，Wells 评分比任何单一临床特征都有更好的预测价值。2. 2. 5 血浆 D-二聚体监测 研究表明，D-二聚体500 ng / m L对 LDVT 诊断价值较大22。在脑梗死急性期，即使无 LDVT，血浆 D-二聚体也会增高，其灵敏度达 97% ，而特异度却只有30% 40% ，因此单独将 D-二聚体作为脑卒中急性期 DVT 的监测指标并不合适23。有研究提示，将 D-二聚体测定与Wells 评分结合可在超声检查前初步确定 DVT24; 也有研究将 D-二聚 体 与 超 声 检 查 结 合 提 高 无 症 状 性 DVT 的 检出率25。 2. 2. 6 其他实验室检查 纤维蛋白原参与止血、血小板聚集，是决定全血、血浆黏度的主要因素之一。国外有研究表明，DVT 患者血浆的纤维蛋白原水平显著升高26。凝血酶调节蛋白是反映内皮细胞受损的敏感特异性分子标志物之一，其增高表明血栓形成和处于高凝状态。有研究表明，DVT 患者溶栓治疗前后凝血酶调节蛋白均异常增高，但治疗前增高更为显著27。3 脑卒中后 LDVT 的治疗3. 1 药物治疗 主要包括抗凝和溶栓的药物治疗。一旦确诊 DVT 后即可开始口服华法林抗凝，但因华法林起效慢，因此 5 7 d 的低分子肝素治疗成为目前公认的初始治疗方案，当遇到有严重肾功能不全的患者可以运肝素。美国胸科医师学会循证临床实践指南认为应使国际标准化比值达到 2 328。预防高血压脑出血患者发生 DVT，2007 年美国卒中协会在成人自发性脑出血处理指南中推荐在证实出血停止后，可在发病 3 4 d 后考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素; 而对发生急性近端静脉血栓形成的患者应考虑紧急放置腔静脉过滤器29。近年来，新型口服抗凝药物的研究备受关注，新型口服抗凝药物无需监测国际标准化比值，安全性与华法林相当，而且疗效更佳。在英国及欧盟已批准利伐沙班用于 DVT 的预防和治疗30。溶栓治疗越早运用效果较好，溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组链激酶等。Schweizer 等31实，与传统抗凝治疗相比，系统性溶栓治疗 DVT 时，血管再通率高，且深静脉血栓形成后综合征发生率低，术后患者生活质量好，但是有可能导致更高的出血风险。美国胸科医师协会最新指南认为近端 DVT、预期生存期 1 年，症状出现 14 d、基础状况良好者可予导管引导下溶栓治疗28。超声血栓消融术是近几年开展的技术，其操作简单、创伤小，提高了疗效，缩短了住院时间，但李晓强等32观察到其存在血管损伤、切口淋巴漏等并发症，同时不能完全消除静脉腔内血栓，不能解决管腔狭窄，易发生再栓塞等问题，此不能作为单一的DVT 治疗手段，远期疗效有待进一步观察。3. 2 手术治疗 要包括外科手术取栓术、球囊导管取栓术和下腔静脉滤器植入术。外科手术取栓术: 存在广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽的脑卒中后LDVT 患者，常需手术取栓，一般在发病 72 h 内，尤以 48 h 内效果最好12。球囊导管取栓术: 是一项有效的治疗措施，联合腔静脉滤器置入预防肺栓塞往往可获得好的疗效33。下腔静脉滤器植入术: 肺栓塞是急性 LDVT 后的严重并发症，病死率达 30%34。下腔静脉滤网植入可预防远端的血栓脱落发生肺栓塞，并在欧美国家得到广泛应用35。但术后应尽早开始抗凝治疗36。4 展