外科学-普外》腹外疝.ppt

腹 外 疝 教学大纲 熟悉内容：腹股沟解剖；腹外疝的病因，临床 类型;腹股沟疝的治疗原则,传统疝修补的原则 ；嵌顿疝和较窄疝的处理原则。 掌握内容:腹外疝的概念；腹股沟斜疝和直疝 的临床表现，鉴别诊断要点。 了解内容：疝手术方法，复发性腹股沟疝的处 理；股疝的诊断；其它腹外疝：切口疝，脐疝 ，白线疝的临床表现。 概 论 任何脏器或组织离开了原来的部位，通过 人体正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位， 即称为疝。 腹外疝：它是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的 薄弱点或缺损向体表突出而成，是外科最常见 疾病之一。 腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有 的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。 病 因 1腹壁强度降低 2腹内压力增高 病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝 外被盖等组成。 临床类型 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类 型。 嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系 膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称 为肠管壁疝或Richter疝。 嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）， 则称Littre疝。 嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，疝囊 内 各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情 况称为逆行性嵌顿疝。 腹股沟区解剖概要 1腹股沟区的解剖层次 由浅而深，有以下各 层： 皮肤、皮下组织和浅筋膜。 腹外斜肌： 腹内斜肌和腹横肌： 腹横筋膜： 腹膜外脂肪和壁层腹膜。 腹股沟管解剖 腹股沟管的前壁 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部 分尚有腹内斜肌覆盖； 管的后壁 腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰； 上壁 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁 腹股沟韧带和腔隙韧带。 腹股沟管解剖 腹股沟管解剖 直疝三角（Hesselbach三角） 直疝三角由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌 外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹 壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部 分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称 直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁 下动脉和凹间韧带相隔。 发病机制 先天性 后天性 临床表现和诊断 腹股沟疝的基本病象是在患处出现一肿块。 开始时肿块可能并不明显，仅疝环处有轻度坠胀 感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，诊断就 较容易。 腹股沟直疝的与腹股沟斜疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块 疝块不再突出 疝块仍可突出 后压住深环 精索与疝囊 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 的关系 疝囊颈与腹 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 囊颈在腹壁下动脉内侧 壁下动脉的关系 嵌顿机会较 多 极 少 鉴别诊断 1睾丸鞘膜积液 2交通性鞘膜积液 3精索鞘膜积液 4隐睾 5急性肠梗阻 治 疗 1非手术疗法 婴儿腹肌可随体躯生长逐渐强壮，疝有自行 消失的可能。故一岁以下婴儿可暂不手术。 年老体弱或伴有其他较严惩疾病而估计肠袢 尚未绞窄坏死者。 手术疗法 手术是治疗腹股沟疝的有效办法。但如有慢 性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压 力增高情况存在时，手术前应先予处理 手术方法可归纳为疝囊高位结扎术、疝修补 术两类。 疝修补术：这是在疝囊高位结扎的基础上， 利用邻近健康组织修补腹壁缺损，但一般只适用 于缺损不严重者。修补术应包括深、浅环的修补 和腹股沟管管壁的加强。 （1）传统方法：加强腹股沟管前壁最常用的方 法是Ferguson法。 加强腹股沟管后壁常用的方法有三种： 沿用已久的Bassini法 Halsted法 Mc Vay法 （2）无张力疝修补：用人工合成的网状材料， 行无张力疝修补。特点是无张力，术后恢复快 。 （3）经腹腔镜疝修补术 手术疗法 手术处理中应注意： 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的 可能。 切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔。 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作 用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢 可见。 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染， 在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术。 手术疗法 股 疝 疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称 为股疝。股疝多见于中年以上妇女，这是因为女 性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以 致股管上口宽大松弛的缘故。妊娠是腹内压增高 的主要原因。股疝的发病率约占腹外疝的5%。 股管解剖概要 股管是一个狭长的漏斗形间隙，内含脂肪、 疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口 称股环，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带 ， 后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股 静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜 （阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜， 称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下 肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。 病理解剖 在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜， 被下坠的腹内脏器推向下方，经股环进入股管 而形成股疝。疝块进一步发展，即由股管下口 顶出筛状板而至皮下。所以，股疝疝囊的被盖 组织有腹膜外脂肪、股环隔膜、股管内脂肪、 筛状板、皮下组织和皮肤等层。疝内容物常为 小肠或大网膜。由于股管几乎是垂直的，疝块 在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本 身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易 嵌顿；一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。在 腹外疝中，股疝嵌顿者最多。 临床表现 易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤 其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或 咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。 鉴别诊断 下列疾病应与股疝鉴别： 1腹股沟斜疝 2脂肪瘤 3肿大的淋巴结 4大隐静脉曲张结节样膨大 5髂腰部结核性脓肿 治 疗 股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，又可迅速发展为 绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手 术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行 紧急手术。 最常用的手术是McVay修补法。此法不仅能 加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还 能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理 疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔 隙韧带和耻骨肌筋膜缝合