宫腹腔镜联合治疗.ppt

宫腹腔镜联合治疗不孕症 首都医科大学附属复兴医院 赖爱鸾 不孕症的相关定义 WHO不育是指有正常的性生活12个月后没有怀孕。 我国教科书是指的24个月以后没有怀孕。 不孕是指从来没怀过孕 不育是指曾经怀过孕但没有活孩子 原发不育是指从来没有怀过孕 继发不育是指以前怀过孕但以后又12个月没有怀孕。 发病率 发病率在全球报告为232，差别很大。 美国13患有不育。 新加坡报约告是1015夫妇在结婚一年内不孕。 目前国内一般报告为1014。 不孕症原因 一、女性因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限， 卵巢包裹。盆腔粘连。 腹腔镜在妇科的应用 最早的腹腔镜诊断是在1901年 最早的手术是在1941年 最早妇产科的腹腔镜手术应该是1946年 恶性肿瘤的手术始于1987年 真正在中国开始是1979年，1993年上海的刘彦教授开展 了第一例的全子宫切除术。1998年才开始做广泛全子宫切 除。 腹腔镜在妇科应用 腹腔镜手术的利弊： 有利方面：出血比较少，全身影响小，免疫抑制轻，并发 症比较少，手术后的恢复、疼痛、术后病率较少，切口小 ，愈合佳。 缺陷方面：间接操作，没有直接的触觉，残留病灶，立体 视觉丧失，二维平面，在摄像头被遮挡，会出现操作盲区 ，操作需要适应的过程，设备依赖性比较强，多量出血时 止血慢。 腹腔镜与不孕症 （一）适应证与禁忌证 1.适应证 （1）子宫输卵管造影有异常发现； （2）不明原因的不孕； （3）输卵管成形术及再通； （4）子宫内膜异位症； （5）内生殖器器质性病变； （6）先天性生殖器畸形； （7）输卵管成形术的随访； （8）取卵用于IVF或GIFT。 “不明原因”的不孕 腹腔镜与不孕症 2.禁忌证 （1）绝对禁忌症：严重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人 ；急性腹膜炎。 （2）相对禁忌症：腹盆腔较大的包块；裂孔疝；腹部已作 过多次手术，疑腹腔有广泛粘连者。 腹腔镜诊治不孕症 一、不明原因的不孕症： 不明原因的不孕症患者通过腹腔镜检查，75可找到 不孕原因，得到合理的治疗。 腹腔镜诊断不孕症 二、输卵管因素不孕： 输卵管性不孕症的主要病因是输卵管不通畅或失去了正常 的蠕动功能 子宫输卵管造影正常而半年内仍未怀孕者或输卵管远端粘 连梗阻者均应做腹腔镜检查。 观察卵管粘连、积水的程度 行美蓝通液观察卵管通常与否 不孕症 三、盆腔粘连致不孕症： 观察输卵管、卵巢周围粘连的范围程度； 评价输卵管通畅及蠕动功能 卵巢排卵及输卵管伞端拾卵的功能。 分解粘连，输卵管及卵巢包裹性粘连 四、子宫内膜异位所致不孕症： 腹腔镜下确诊病变，对异位灶进行烧灼、切除。 治疗输卵管性不孕症几种方法 粘连松解术: 盆腔炎症、手术史、内异症和阑尾炎史等引 起盆腔粘连，影响输卵管的蠕动及拾卵功能。成功地解除 粘连,可提高其妊娠率。 输卵管伞端成形术 伞端包裹致远端卵管的部分闭锁，手 术分离伞端周围粘连。 一项跟踪2 年的研究,腹腔镜治疗伞端闭锁有 51%的宫内妊 娠率, 31%的胎儿成活率, 23%的宫外妊娠率。 腹腔镜治疗输卵管不孕方法 输卵管再通术 绝育术后输卵管再通是恢复生育功能的重 要步骤。影响手术成功的因素：年龄、绝育方式和输卵管 长度等。 输卵管长度大于 4 cm者, 再通成功率约 70%。 输卵管较短者成功率仅 19%。 腹腔镜输卵管再通术适于年龄小于 39 岁、输卵管长于 4 厘米的女性。 腹腔镜治疗输卵管不孕方法 输卵管积水的治疗 积水可造成远端卵管完全闭锁。重新修建输卵管结构的手 术为输卵管造口术。 造口术疗效依赖于输卵管破坏的程度。造口术后的平均妊 娠率为 30%,宫外妊娠率为 5%。 通常输卵管造口术只推荐用于远端输卵管损害轻微的年轻 患者 腹腔镜治疗输卵管不孕方法 体外受精(IVF)前需治疗卵管积水，增加妊娠率。卵管中的 积液流进宫腹腔,危害胚胎。胚胎无法种植。一项荟萃分 析,积水使妊娠率降低 50%. 妊娠率：接受造口术妊娠率36.6%，未接受者23.9%, 胚胎 成活率分别为 28.6%和16.3%。 双侧输卵管积水者,接受造口术妊娠率40%，未接受17% 。胚胎成活率分别为55.0%和15.8%。 腹腔镜治疗卵管不孕 输卵管切除术：年轻患者,可行积水部位输卵管切除术,减 少积水流进宫腔而增加主动受孕的机会。 另一选择是阻断输卵管峡部。 输卵管积水穿刺抽吸：在超声引导下行 ，积水很快会复 发； IVF时予抗生素治疗 宫腔镜和腹腔镜的联合 输卵管阻塞可宫腔镜和腹腔镜的联合行输卵管的插管治疗 文献报导这种方式复通率高达7092%，对假性闭锁效果 良好 输卵管全程阻塞的疗效欠佳。 预后：术后12个月随访，宫腔妊娠47%，异位妊娠率8% 。 COOK导丝介入治疗 解决各种原因导致的输卵管粘连、输卵管积水、闭锁、管壁不通等。 1 常与腹腔镜联合。腹腔镜观察输卵管外周病变，子宫内膜异位症，输卵管 粘连包裹等； 2 结合宫腔镜：直接观察子宫颈管和宫腔内膜的生理与病理变化，通过镜体 的放大效应，清晰的看到子宫内膜和子宫血管以及子宫腔内形态学的改变， 除外宫腔畸形，肌留、息肉、内膜颜色、厚度，观察输卵管开口等 3 再用宫腔镜观察宫腔，找到输卵管开口，插入导丝，自输卵管开口送入直 到伞端。是可视输卵管开口的盲插技术。 输卵管疏通术 适应症：实际是宫腔镜、腹腔镜手术及不孕症检查的适应 症（与输卵管镜大致相同）。 禁忌指征： 是所有生殖道炎症的急性期， 有严重的心肝肺病变 相对禁忌征：月经期；妊娠期；近期子宫穿孔史。 输卵管疏通术（Cook导丝介入）操作 1 腹部打孔，置入戳卡，生成气腹，放入腹腔镜（亦可省略），观察 子宫、卵巢、输卵管； 2 消毒阴道、扩宫，置入宫腔镜，观察宫腔形态，找到输卵管开口； 3 通过宫腔镜操作孔，对准输卵管开口，插入cook导管，（此时可向 卵管注入美兰液体做输卵管通畅试验），再将管芯自输卵管间质部在 腹腔镜监视下送至伞端。（步骤与输卵管镜相似）。 4 输卵管粘连有阻力，可放入金属导丝，疏通阻塞的部位 ，注入液体，腹腔镜下观察疏通及液体流出情况。 腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜联合对输卵管检查，可达 到精确诊断。同时行输卵管疏通，达到最佳治疗目的。 注意事项： 1手术最好选择在月经干净后进行。 2 腹腔镜下分离松解输卵管周围粘连，恢复正常解剖。伞端积水在腹 腔镜下造口成型。 3 输卵管内部粘连可联合输卵管镜进行，利用输卵管镜观察输卵管内 部病变。 4 cook导丝疏通输卵管近端阻塞及粘连。阻力较大时不可强力推进， 避免输卵管穿孔。 5 输卵管插管子宫内膜较厚时，可以先行刮宫，再做插管。 手术效果 宫腔镜下输卵管口插管COOK导丝疏通术明显提高患者受孕率，与单 纯宫腔镜下输卵管口通液比较，有显著差异。 宫腔镜下输卵管口插管CooK导丝疏通输卵管通畅率为53.54%,宫腔 镜下输卵管口插管通液组输卵管通畅率为21.57%. 电视宫腔镜下两种输卵管疏通术近期疗效比较 2006年 第13卷 第23期 作者: 胡小玲, 汪星星, 黎建英, 梁兴桂, 目前，有的医院是放射科进行的X光下输卵管插管术 。方法与前相同。优点是方便，不需太多设备。缺点：病 人及医生均接受放射损害。 COOK导丝介入治疗 解决输卵管粘连、输卵管积水、闭锁、管壁不通等。 1 与腹腔镜联合。腹腔镜观察输卵管外周病变，子宫内膜异位症，输 卵管粘连包裹等； 2 结合宫腔镜：观察颈管和宫腔内膜的生理与病理变化，通过镜体的 放大效应，观察子宫内膜、血管、宫腔内形态学，除外宫腔畸形，肌 留、息肉、观察输卵管开口等 COOK导丝介入治疗 3 利用宫腔镜找到输卵管开口，插入导管； 自输卵管开口送入直到伞端。导管介入治疗是半可视盲 插技术，看不到输卵管内部结构。 输卵管疏通术 适应症：实际是宫腔镜、腹腔镜手术及不孕症检查的适应 症 禁忌指征： 是所有生殖道炎症的急性期， 有严重的心肝肺病变 相对禁忌征：