常见颅脑疾病病人的护理.doc

授课章节第二十九章 常见颅脑疾病病人的护理 第一节授课对象2007级护理学本 科学 时2时 间 2009-11-4授课地点教师 教学目的要求了解颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中分型和病因熟悉颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中诊断和处理掌握颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中的临床表现与护理教学重点难点重点：1 颅内动脉瘤的临床表现及预防性护理 2颅内动静脉畸形和脑卒中的临床表现与护理难点：脑卒中的病理改变与临床表现之间的关系教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲一、颅内动脉瘤病因、分类、分型、临床表现、临床分级诊断与处理原则护理二、颅内动静脉畸形临床表现、诊断与处理原则护理三、脑卒中病因 、病理生理、临床表现、诊断与处理原则护理教学主要内容及步骤备 注第一节 脑血管疾病脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重的威胁人类健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。需要接受外科治疗的脑血管疾病主要有颅内动脉瘤、脑血管畸形和脑卒中。一、颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出。是造成珠网膜下腔出血的首要病因。 主要见于40-60岁的老年人，青少年少见。 好发部位：大脑动脉环 邻近动脉主干。1、病因先天性缺陷：Willis环的动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌缺乏。 后天性退变： 颅内动脉粥样硬化 动脉内弹力板破坏 感染 创伤2、分型： 囊形（球形、葫芦形、漏斗形） 梭形 壁间动脉瘤分类（1） 依动脉瘤位置分颈内动脉系统动脉瘤 ：颈内动脉后交通动脉瘤 前动脉前交通动脉 中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤 ：椎动脉瘤 基底动脉瘤 大脑后动脉瘤（2）、依动脉瘤直径分： 小型动脉瘤 直径0.5cm 一般型动脉瘤 直径0.61.5cm 大型动脉瘤 直径1.62.5cm 巨大型动脉瘤 直径 2.5cm 直径小的动脉瘤出血机会较多，颅内多发性动脉瘤约占20%。3、颅内动脉瘤临床表现（1）出血症状 a、严重的珠网膜下腔出血。b、发病急，表现为突然剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征。c、部分病人出血前可有运动、劳累、用力排便、咳嗽情绪激动等诱因。也有无明诱因或在睡眠中破裂。(2)局灶症状: 取决于动脉瘤位置、大小及毗邻解剖结构。颈内动脉-后交通支动脉瘤a、单侧眼睑下垂、瞳孔散大、不能内收及上、下视，直接间接光反射消失。b、珠网膜下腔血液可诱发脑动脉痉挛。c、广泛脑动脉痉挛可导致脑梗死，意识障碍、偏瘫，甚至死亡。 4、颅内动脉瘤临床分级(Hunt)级 无症状，轻微头痛及轻微颈项强直。级 中度至重度头痛，颈项强直，除颅神经麻痹外，无其他神经功能缺损。级 倦睡，意识模糊，或轻微的局灶神经功能缺损。级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹。级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。5、辅助检查脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的必要检查，可判断动脉瘤的位置、大小、形态和数目等。头颅CT、MRI可有助诊断。6、处理原则 首先及时、快速、有效处理。（ 1）非手术治疗 主要是防止出血或再出血和控制动脉痉挛。a、绝对卧床休息，对症处理，控制血压 ，降低颅内压 。b、钙离子拮抗剂：可预防和治疗脑动脉痉挛。如尼莫通 尼莫地平 c、氨基乙酸：抑止纤溶酶的形成，预防再次出血。（2） 手术治疗 动脉瘤夹闭术 ：开颅夹闭动脉瘤蒂是首先方法。 动脉瘤栓塞术7、护理（1）常见的护理诊断/问题a、知识缺乏 诱因和出血表现 b、潜在并发症 颅内出血颅内压增高 脑疝 脑缺血（2）护理措施a、告知颅内动脉瘤破裂的相关知识 避免诱因：:血压稳定，保持大便通畅和情绪稳定，注意有效休息；注意安全, 不单独外出和洗澡锁门；及时就诊：有出血表现如头痛，呕吐，意识障碍和肢体偏瘫。 b、预防再出血休息：单间 安静 免情绪激动和便秘 ；药物治疗 止血剂 镇静剂 脱水剂，维持血压稳定。 c、预防和处理并发症颅内压增高预防和控制感染药物性低血压 头晕 意识改变血栓形成迹象 d、颈总动脉压迫试验 目的：术前进行颈动脉压试验迫，建立侧支循环。 方法：用手指按压患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉波动消失。 时间：开始5分钟，直到20-30分钟，病人不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力和发麻等表现，才可实施手术治疗。二、颅内动、静脉畸形颅内动静脉畸形是先天性脑血管发育异常。是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成,动 脉直接与静脉交通,其间无毛细血管网；畸形血管周围的脑组织因缺血而萎缩。 颅内动静脉可位于大脑半球的任何部位，呈楔形，其尖端指向侧脑室。直径最小的不到1cm,最大10cm 发病特点；2030岁，男性多于女性 。1、分类动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张静脉畸形静脉曲张2、临床表现（1）出血 最常见的首发症状，多发生在脑内。 头痛 呕吐 意识障碍。少量出血可无症状。（2）癫痫 成人21%-67%为首发症状。 可单独出现，也可在颅内出血时发生。 与脑缺血、病变周围胶质样变及出血后含铁血红素刺激大脑皮质有关。（3）头痛 可单侧局部，也可全头，间断性。（4）神经功能障碍 4%-12%急性或进行性。 表现为运动、感觉、视野及语言功能障碍。3、诊断（1）脑血管造影 是确诊颅内动静脉瘤的必要手段，可判断动脉瘤的位置、大小、形态、数目、供血动脉、引流精密以及血流速度。（2）CT（3）MRI （4）脑电图检查 患侧大脑半球病变区及其周围可出现慢波或棘波。 4、处理原则手术（1）伽马刀治疗：脑深部或重要功能区直径3cm（2）血管内栓塞治疗：血供丰富体积较大 复查：脑血管造影，了解畸形血管是否消失。5、护理（1）常见护理诊断a、意识障碍b、潜在并发症：颅内出血 颅内压增高 脑疝 癫痫发作和 术后血肿 （2）护理措施a、规律生活，避免用力、激动、暴饮暴食，以防蛛网膜下腔出血。b、遵医嘱服用降压药和抗癫痫药。 三、脑卒中 各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质性出血，并引起相应临床症状及体征。包括：缺血性脑卒中 60%-70% 和出血性脑卒中。1、病因（1） 缺血性脑卒中 动脉硬化基础上血栓形成 脑供应动脉狭窄闭塞血流缓慢，血压，常在睡眠中发作。（2）出血性脑卒中 出血是因为 粟粒状微动脉瘤破裂所致。多发于50岁以上高血压动脉硬化的男性。是高血压病死亡的主要原因，常因剧烈活动或情绪激动而引发。1、 病理生理（1）缺血性脑卒中 脑动脉闭塞该动脉供血区的脑组织缺血坏死出现相应的神经功能和意识改变。 栓塞部位：颅内颈动脉虹吸段（大脑前动脉 大脑中动脉） 颅外颈内与颈外动脉分叉处 颈内动脉的颅底段（2）出血性脑卒中大的出血压迫脑组织颅内压 脑疝；血肿周围神经纤维结束扩散神经障碍出血部位：基底节 内囊2、 临床表现（1）缺血性脑卒中a、短暂性脑缺血发作神经功能障碍持续时间24小时；大脑半球供血不足表现：突发单侧肢体无力、感觉麻木、一时性黑朦； 椎基底动脉供血不足表现：眩晕、复视、步态不稳、耳鸣。 症状可反复发作，自行缓解，大多不留后遗症。 b、可逆性缺血性神经功能障碍 神经功能障碍持续时间24小时，数天后完全恢复。其他症状类似短暂性脑缺血发作。c、完全性脑卒中 症状严重，神经功能障碍长期不能恢复。 (2) 出血性脑卒中突发意识障碍、偏瘫；严重者出现昏迷、完全性瘫痪；去皮质强直；生命体征紊乱。3、 诊断（1）脑血管造影 缺血性脑卒中，可发现病变的部位、性质、范围及程度。（2）CT 急性脑缺血性发作2448小时后，可显示缺血病灶。（3）MRI 提示动脉系统的狭窄和闭塞。（4）颈动脉B超 5、处理原则（1）缺血性脑卒中a、一般先行非手术治疗 卧床休息 扩张血管 抗凝 血液稀释疗法和扩容疗法。b、手术治疗 颈动脉内膜切除术 颅外颈内动脉吻合术。(2)出血性脑卒中a、手术治疗急性出血者急行颅内血肿清除术b、非手术治疗。绝对卧床休息，止血，脱水，降颅内压处理；出血破入脑室及内侧型脑内血肿，手术效果不佳；病情过重， 年龄过大，伴重要脏器功能不全。6、护理（1）护理评估术前评估a、健康史及相关因素年龄 性格 工作；发病的特点和经过；有无高血压、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、动脉粥样硬化、创伤史。b、身体状况局部和全身评估生命体征 意识 瞳孔 肌力及肌张力 感觉功能 深浅反射及病理反射；有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经系统功能障碍水电解质酸碱平衡失调 重要脏器功能。c、辅助检查心理和社会支持状况术后评估a、手术方式 麻醉方式 术中情况 b、引流管放置的位置 目的 引流情况c、有无并发症（2）常见护理诊断/护理问题躯体移动障碍疼痛潜在并发症 脑脊液漏 颅内压增高 脑疝 颅内出血 感染 中枢性高热 癫痫（3）护理目标a、病人肢体活动功能恢复 生活自理b、疼痛减轻 舒适感增强c、未发生并发症(4) 护理措施a、加强生活护理，防止意外发生 吞咽困难：防止误吸，咬伤舌头；肢体无力：加强生活照料防止坠床， 摔伤；面瘫： 保持清洁；语言 视力 听力障碍 ：加强非语言沟通，满足需求；及早行肢体功能锻炼。b、有效缓解或解除疼痛切口疼痛：术后24小时 给予镇痛缓解；血性脑脊液 腰穿放脑脊液。头痛：术后24天，降颅内压处理。c、及时发现和处理并发症脑脊液漏颅内压增高 脑疝出血 颅内出血是脑手术后最危险并发症。术后2448小时，意识改变（大脑半球 颅后窝手术），脑室内出血：高热 抽搐 昏迷 生命体征紊乱，出血主要原因：术中止血不彻底 电凝止血痂脱落感染切口感染：术后35天；脑膜脑炎：术后34天；肺部感染：术后1周；中枢性高热：术后1248小时，冬眠低温治疗；癫痫发作 ：术后24天。（5）护理评价a、病人肢体活动能力是否恢复 满足生活需求；b、疼痛是否减轻 舒适感增强；c、并发症是否得到有效预防 表情变化是否及时发现处理。(6) 健康教育a、加强肢体功能锻炼；b、出血性脑卒中有再出血的危险； 告知诱因 规律服药 注意天气变化；c、控制不良情绪 保持良好心态 保持情绪稳定。小结：1、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中分型和病因2、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中诊断和处理3、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形和脑卒中的临床表现及护理理思考题1、颅内动脉瘤临床表现有哪些？如何进行有效的护理？2、颈总动脉压迫试验注意哪些问题？3、颅内动静脉畸形主要临床表现有哪些？如何对脑血管造影病人进行护理？4、如何护理脑卒中病人以减少并发症发生？1钟概述导入。1分钟，略讲，强调概念。1分钟，略讲。4分钟概述性略讲，图片介绍。5分钟，重点讲述，举例，分析，判断，提问。2分钟略讲。1分钟略讲。1分钟重点详讲检查方法及意义。4分钟详讲，重点强化药物治疗