横窦和乙状窦血栓医学课件

横窦和乙状窦统称为侧窦 。 病因 以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 直接途径 ： 如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质 ，而后脓肿压迫横窦 ， 使窦内血流淤滞并伴有炎性改变 。 间接途径 ： 乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓 ， 而后血栓扩展到乙状窦 ， 开始为附壁血栓 ，后渐扩大为静脉窦血栓 。 横窦和乙状窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 临床表现 一侧橫窦闭塞时可无症状。 当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流 易导致颅内压增高。 不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构 横窦血栓 向下扩展至岩下窦 时 ， 造成外展神经麻痹 。 扩展至颈静脉 时 ， 可影响到 X、 血栓 向前扩展至岩上窦 时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓 经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦 时，会产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。 左侧横窦血栓累及到皮层 时，可出现失语。 横窦和乙状窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 横窦和乙状窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 A 23CT a MR in 横窦和乙状窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 A 32T a A to of R of 横窦和乙状窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 CT a in a 38on RI of of R of R of 脑静脉 岩上窦及岩下窦血栓 窦血栓 ( 岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。 岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经 节而产生颞骨岩尖综合征。 直窦 血栓 ( 脑静脉 窦血栓 起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合 处，直行向后与上矢状窦相连。 单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓。 如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。 病因 炎性原因： 病原菌 ： 主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 分类： 急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。 感染源 ： 为以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过 眼动脉入海绵窦。 2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁 而入海绵窦。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦 扩及海绵窦。 非炎性原因： 手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。 海绵窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 临床表现 主要是 静脉回 流障碍所造成的眼睑 、 结合膜水肿及眼球突出 。 海绵窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 动眼神经 三叉神经 外展神经 颈动脉 海绵窦血栓 ( 脑静脉 窦血栓 常见的并发症 脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变 皮层静脉 (浅静脉 )血栓 特征 分类 大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓 脑浅深静脉血栓 大脑深静脉血栓 特征 分类 大脑大静脉血栓 大脑内静脉血栓 基底静脉血栓 脑浅深静脉血栓 小脑静脉血栓 颈静脉血栓 脑浅深静脉血栓 脑脊液检查 脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色 ， 合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多 ， 早期呈血性 ， 以后可产生黄变 。 非感染性 常有少量白细胞数 ， 脑脊液蛋白可增高 。 有感染原因存在时 ， 脑脊液中性白细胞数增多 ， 做脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌 。 脑静脉系 血栓形成 辅助检查 一般不做压颈试验 ， 以免引起脑疝 。 仅当考虑侧窦血栓时 ， 做以下两种压迫试验 ， 结果可 呈阳性 。 (1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升 高，而对侧迅速升高，则为 性。 (2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头 皮静脉扩张，即为 不全阻塞时 ， 上述两征可阴性 。 脑静脉系 血栓形成 脑脊液检查 影像学检查 方法 共振成像、磁共振静脉造影 ( 经颅 多普勒超声 (核医学方法。 临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选 后 X 线头颅平片，再进行 临床已拟诊静脉窦血栓，应首选 欲进行介入治疗溶栓时，可行 静脉系 血栓形成 辅助检查 脑电图检查 ： 缺乏特异性 。 血液检查 ： 主要用于病因寻找。 脑静脉系 血栓形成 辅助检查 分型 1、 进行性颅内压增高 2、 突然发生的神经系统局灶性损害 ， 酷似动脉性卒中 ， 常无 癫痫发作 。 3、 神经系统局灶性损害 ， 有或无癫痫发作及颅内压增高 ， 病 情常在数日内进展 。 4、 神经系统局灶性损害 ， 有或无癫痫发作及颅内压增高 ， 病 情常在数周或数月内进展 。 5、 突然出现的头痛 ， 类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发 作 ， 此型较少见 。 脑静脉系 血栓形成 诊断 鉴别诊断 良性颅内压增高 颅内炎症性病变 颅内占位性病变 动脉性脑梗塞 引起眼部症状的病症 其他脑血管病 其他疾病 脑静脉系 血栓形成 诊断 治疗原则 ： 对症治疗 、 病因治疗 、 抗栓治疗 、 介入治疗以及手 术治疗 。 对症治疗 癫痫的治疗 颅内压增高的处理 (1)一般治疗： 体位 、 水电解质平衡 、 输液的种类 、 量 、 速度 脑静脉系 血栓形成 治疗 (2)药物治疗 高渗性脱水剂：甘露醇 、 山梨醇 、 甘油 、 甘油果糖 、 高渗盐水 利尿剂：利尿酸钠 、 呋喃苯胺酸 、 醋氮酰胺 、 双氢克尿塞 。 皮质类固醇激素 巴比妥类药物：戌巴比妥钠 、 硫喷妥钠 。 钙通道阻滞剂 抗渗出药物 (3)手术治疗 脑室引流 、 血肿清除减压术 、 去骨片减压术 。 脑静脉系 血栓形成 治疗 病因治疗 脑静脉系 血栓形成 治疗 对严重脱水及长期进食不好者 ， 补足入量 ， 维持水电解质平衡 ， 注意给 予全面的营养 。 对于心功能不全者 ， 及时改善心功能 对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮 、 溃疡性结肠炎 、 结节性红斑 、 白塞氏病等者可给予激素治疗 。 对血液系统疾病应予相应的治疗 ， 如对真性红细胞增多症可进行放血疗法 、 放射性核素治疗及烷化剂治疗 。 对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症 、 蛋白 缺乏症 、 口服避 孕药 、 手术等导致的高凝状态 ， 应进行抗凝疗法 。 对于血小板增多症 ， 需使用抗血小板治疗 。 对于血粘度增高者 ， 可采用降低血粘度 ， 改善血液循环的药物 。 对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。 抗栓治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 脑静脉系 血栓形成 治疗 治疗效果 脑动脉血栓的溶栓治疗已被 广泛接受 。 脑静脉系 血栓治疗 溶栓治疗 脑静脉系 血栓治疗 溶栓治疗 1971年首先报道报道有效 额叶血肿 ) 溶栓药物剂量 尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千 万单位。 0100 治疗时间窗 无严格的时间窗 。 血栓 机化延迟 。 但应遵循愈早愈好的原则 伴有出血的 溶栓的危险性 ？ 脑静脉系 血栓治疗 溶栓治疗 治疗效果 有分歧 2例 ) 不肯定 03) 治 疗组： 91% 非治疗组： 36% 肯定 脑静脉系 血栓治疗 抗凝治疗 抗凝 抗血小板治疗 效果不肯定 。 脑静脉系 血栓形成 治疗 介入治疗 经皮股静脉穿刺溶栓法 经颈静脉穿刺溶栓法 经颅骨静脉窦插管溶栓法 经前囟穿刺溶栓法 微套圈辅助的直接溶栓法 颈动脉穿刺溶栓