先天性主动脉瓣二瓣化畸形临床路径（2017年版）

1 先天性 主动脉瓣二瓣化畸形 临床路径 （ 2017 年版） 一、 先天性主动脉瓣二瓣化畸形临床路径 标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 主动脉瓣二瓣化畸形 （ 行主动脉瓣成形术（ （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南心脏外科学分册（中华医学会编著 ，人民卫生出版社 ） 可有重度发绀和低心排的表现。儿童和青少年时期多数患儿无明显症状，生长发育正常。常在体检时因心脏杂音发现本病。少数患者活动时出现心绞痛、晕厥或活动后心悸、气促。 胸骨上窝或胸骨右缘可扪及收缩期喀喇音；胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音并向颈部传导；脉压缩小。主动脉瓣严重狭窄的婴幼儿，第二心音分裂，多可听到舒张早期主动脉瓣返流的杂音，心排量地的患儿主动脉瓣区杂音不明显 。 电图、胸部 X 线平片、超声心动图等。 （三）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合 主动脉瓣二瓣化畸形（ 2 禁忌证。 F 45%。 重度狭窄患儿 。 能够行主动脉瓣成形术 。 同时具有其他疾病诊 断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 一般 18 天 （五）住院期间的检查项目。 （ 1） 血常规、尿常规、粪便常规； （ 2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （ 3） 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。 如果患儿 1 周岁，需做呼吸道病毒抗原筛查； 心肌酶、心功能测定（如 B 型钠尿肽 (定、 B 型钠尿肽前体( 定等） 、 红细胞沉降率（ 、动脉 血气分析 。 其他检查项目：如 导管检查等。 （六）治疗方案的选择。 3 根据临床技术操作规范 中华医学会编著，人民军医出版社）。 行主动脉瓣 成形术（ 。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行，并根据患 儿 的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日 入院 7 天（工作日） 。 身麻醉。 可吸收 胸骨 线、胸骨 固定钢丝 、涤纶片、起搏导线 、 生物 补片、 防粘连材料 等。 醉及体外循环常规用药。 术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后恢复 15 天 。 察生命体征。 常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部 X 线平片、超声心动图 。 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选4 择 与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 情需要进行强心、利尿 、补钾 等治疗。 （十）出院标准。 常规、电解质无明显异常。 切口愈合无感染 。 或其他合并症。 或关闭不全 。 （十一）变异及原因分析。 术中大 出血、心功能不全、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染 、重要脏器功能不全 、术后呼吸系统感染 等造成住院日延长和费用增加。 重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 再次行主动脉瓣成形术或主动脉瓣置换术 。 度房室传导阻滞 等严重心律失常者， 住院日延长和费用增加。 胸骨正中切口 )的各类微创术式，导致住院费用存在差异。 患儿术前年龄小、体重轻、营养状况不良、5 反复呼吸系统感染， 术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。 6 二、 先天性主动脉瓣二瓣化畸形 临床路径 表单 适用对象： 第一诊断 为 主动脉瓣二瓣化畸形（ 行 主动脉瓣成形术 （ 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 18 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 （完成术前准备） 住院第 2 （术前日） 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和初步治疗方案 住院医师 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查化验单 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 预防、治疗呼吸系统感染 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 ，术前讨论 住院医师完成上级医师查房记录等 向患者和 /或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及 /或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 心外科二级护理常规 饮食 术前调整心功能 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规 凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图 呼吸道病毒抗原筛查（小于 1 周岁） 根据患者情况选择心肌酶、 B 型钠尿肽(定、 B 型钠尿肽前体 (定、红细胞沉降率（ 动脉血气分析 长期医嘱 ： 患儿基础用药 既往用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 对症处理 长期医嘱 ： 同前 临时医嘱： 术前医嘱： 准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣成形术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术区 备皮 术前灌肠 配血 术中特殊用药 其他特殊医嘱 7 护理工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮和呼吸系统感染护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮和呼吸系统感染护理 患儿生活护理和患儿家属心理护理 做好备皮等术前准备 提醒患儿家属患儿需术前禁食水 术前患儿家属心理护理 变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 2（手术日） 术前术后 住院第 3 （手术后第 1 天） 诊 疗 工 作 完善各项术前准 备 手术 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 根据患儿自主呼吸情况拔除气管插管 重 点 医 嘱 长期医嘱： 停术前用药 临时医嘱： 术前禁食水 转小儿重症监护室 长期医嘱 ： 特级护理常规 留置引流管并记录引流量 生命体征 /血液动力学监测 强心利尿药 抗菌药物 呼吸机辅 助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃粘膜保护剂 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在全麻体外循环下行主动脉瓣成形术 补液 血管活性药 血常规、生化全套、 气分析、长期医嘱 ： 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： 复查血常规 输血及 /或补晶体、胶体液（必要时） 换药 止痛等对症处理 补液 血管活性药 强心利尿药 拔除气管插管后开始常规雾化、祛痰治疗和理疗 8 凝血功能检查 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 其他特殊医嘱 护理 工作 完善术前准备 提醒患儿家属患儿术前禁食水 术前患儿和家属心理及生活护理 观察患者 病情变化并及时报告医生 术后心理生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 9 时间 住院第 4 （术后第 2 天） 住院第 5 （术后第 3 天至出院前） 住院第 9 （出院日） 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 根据引流量拔除引流管，伤口换药 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 上级医师查房 住 院医师完成病程记录 伤口换药或拆线（必要时） 常规抗感染治疗 调整各重要脏器功能 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 ，出院前复查一次超声心动图 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 向患儿家属交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如理疗、心功能调整等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 同前 临时医嘱： 复查血常规、生化全套（必要时） 输血及 /或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理 常规雾化、祛痰治疗和理疗 长期医嘱： 根据病情变化调整 抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱： 复查血常规、生化全套（必要时） 输血及 /或补晶体、胶体液（必要时） 换药（必要时）