小肠憩室临床路径（2017年版）

1 小肠憩室 临床路径 （ 2017 年版） 一、 小肠憩室临床路径 标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断符合 小肠憩室 （ 。 （二）诊断依据 1、 病史、 体格检查 （腹痛、消化道出血、穿孔、肠梗阻） 2、 影像学检查（ 消化道造影 、 3、 胶囊镜或小肠镜检查 （三）进入路径标准。 1、第一诊断符合 小肠憩室 疾病编码； 2、 15 岁 年龄 65 岁； 3、 有明显症状 （腹痛、慢性失血、不全肠梗阻） 的单发憩室 ； 4、憩室不位于 十二指肠、蔡氏韧带起始部或回盲部 ; 5、 无小肠穿孔、急性消化道出血、 完全性肠梗阻、肠套叠、肠坏死 、 腹腔内瘘或外瘘形成 ； 6、 无 严重心肺疾患或其它脏器严重疾病 、休克； 7、同时有其他疾病诊断 ,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 （四）标准住院日。 12 天。 2 （五）住院期间的检查项目。 1、必需的检查项目 （ 1）血常规、尿常规、 便常规及潜血、 血型、肝肾功能、肿瘤标记物、感染性疾病筛查、凝血功能 ； （ 2） 心电图、心脏超声、胸部 X 光片 、肺功能 ； （ 3） 腹平片和 消化道造影 ； （ 4） 腹腔 （ 5） 消化道内 镜 。 2、根据患者病情进行的检查项目 冠脉造影、冠脉 其他脏器功能评估检查。 （六）治疗方案的选择。 1、根据病史、患者意愿选择开腹或经腹腔镜； 2、 根据 憩室位置、大小等，选择憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、 憩室内翻或 肠造口术 。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 该手术为 切口， 预防性使用 头孢菌素，术后无需追加； 术后出现 腹腔、切口、血行等 明确感染表现时， 依据 体液培养、 血培养或分泌物培养 +药敏等证据按原则使用相应药物。 （八）手术日 。 入院第 3 至第 4 日 可能 为手术日。 （九）术后恢复。 3 术后观察腹腔情况、消化道功 能、吻合口功能、水电解质平衡、有无感染、切口愈合，通常 3 。 （十）出院标准。 1、生命体征平稳，无 上体温； 2、无重要脏器功能障碍 ，无电解质紊乱 ； 3、 胃肠功能基本正常，可经口进流食、半流食、普食； 4、无肠梗阻征象； 5、 引流已拔除； 6、 无切口愈合不良。 （十一）变异及原因分析。 1、 多发憩室 或恶变可能； 2、 憩室位于特殊位置或合并急性穿孔 、 出血 、肠梗阻等； 3、 因上述原因可能导致手术方式改变； 4、 术后严重并发症如感染、出血、 胃肠功能障碍、吻合口狭窄、伤口愈合不良 。 4 二、小肠憩室临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 小肠憩室（ 行 憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 12 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 住院第 3 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与术前评估 初步 确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书 签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 根据术中情况决定手术方式 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二 级护理 流食或禁食 时医嘱： 血 常规、 尿 常规、大便常规 肝肾功能 、凝血功能、血型、 感染性疾病筛查 胸片、心电图 腹盆腔 消化道造影 胃肠镜 肺功能、超声心动 图 （视情况而定） 长期医嘱： 患者既往基础用药 术前医嘱： 在全麻下开腹或经腹腔镜行憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术 术前置胃管、尿管 术前 6 小时禁食水 备皮 配血 抗菌药物（术中） 术前肠道准备：口服泻药 +清洁灌肠 （视情况而定 ） 静脉或肠内营养 （视情况而定） 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级护理 禁食、水 低流量吸氧 心电监护 尿管接无菌引流袋 记 24 小时尿量 、引流管流出液性状和数量 临时医嘱： 必要时给予镇痛药物 抗菌药物（视情况而定） 静脉输液 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施 及设备 入院护理评估 执行入院后 医嘱 指导进行相关 检查 等 晨起静脉取血 手术知识宣教 嘱 患 者 禁 食、 水 时间 药敏试验 备皮 饮食：禁食水 观察患者病情变化 术后生活、心理护理 术后疼痛护理及指导 留置管道护理及指导 记录出入量 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 5 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 （术后第 1 日） 住院第 6 （术后第 2） 住院第 10 （术后第 6，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 主刀医师查房 病程记录、查房记录 病情观察 根据病情可考虑拔除尿管 上级 医师查房 病程记录、查房记录 拔除胃管、尿管、腹腔引流管 伤口换药 、拔出引流 病情观察 主刀 医师查房 病程记录、查房记录 出院记录、证明书 伤口换药 伤口拆线 向家属说明出院后诊治计划 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 禁食水 静脉营养（酌情） 胃管、尿管、腹腔引流管接袋或负压计量 临时医嘱： 拔除尿管（酌情） 长期医嘱： 级护理或 护理 禁食水或流食、半流、普食 静脉营养（酌情） 胃管、尿管、腹腔引流管接袋或负压计量 临时医嘱： 换药 停止静脉营养 出院医嘱： 拔除引流管 切口拆线 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者 病情变化 术后心理护理 术后疼痛护理及指导 术后生活护理 留置管道护理及指导 会阴或伤口皮肤护理 记录出入量 观察 病