血液灌流在百草枯中毒中的应用.ppt

血液灌流 在百草枯中毒中的应用 第四军医大学唐都医院急诊科 仲月霞 1882年发现合成，用作化学指示剂 v上世纪五十年代末，发现除草作用 v1962年英国作为除草剂首次上市销售 背景背景 百草枯 v属有机杂环类速效触杀型除草剂 v接触土壤迅速灭活,无大气污染和残留 对环境无危害 100多个国家登记注册,我国有近20个厂家登记生产 特 点 背景背景 v1966年英国首次报道2例中毒 v1991年大陆首次报道2例中毒 v日本中毒病例1000例/年 v我国发病率呈迅速增长趋势 背景背景 v百草枯中毒已成为继AOPP之后日渐增多的农药中 毒。引起了全世界的关注 v人类急性中毒致死率最高的除草剂 v讫今为止仍未有特效解毒剂及治疗方法 v国外病死率50-75，国内高达90 背景背景 概述 中文名称 百草枯、杀草快、一扫光、克灭踪 化学名 1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物 理化性质 白色晶体,易溶于水，酸和中性环境稳定, 碱性环境不稳定 制剂 20水溶液 5颗粒剂 吸收 代谢 v口服吸收率5l5 v几乎不与血浆蛋白结合，2h达血浆浓度峰值 15-20h血浆浓度迅速下降 v大部分以原型经肾脏排出，小部分经小肠吸收后 迅速分布至各组织器官 v肺细胞含量最高，比血浆浓度高1090倍 毒理 v属高毒类，对人畜均有很强的毒性 v引起人类急性中毒致死率最高的除草剂 v人体口服致死量30-40mg/kg. v对人具有多系统损害，尤以肺的损害最严重 中毒 机制 v大多认为与超氧阴离子的生成有关 v主要蓄积在肺，产生氧自由基，引起肺组织 学改变，类似于氧中毒 v肺纤维化多在59d内发生，23周达高峰 v对皮肤、粘膜也有明显的刺激作用 愈后 因素 v中毒途径 v空腹与饭后中毒 v中毒距洗胃的时间 vWBC 10*109/L或中性粒细胞 85% v肾功能损害 v肺损害 v呼吸系统 v局部刺激和腐蚀表现 v消化系统 v肾脏损害 v中枢神经系统 v其他 临床 表现 呼吸系统 主要是出现呼吸窘迫综合征（ARDS) v大量口服者，在13日因出现ARDS而死亡 v非大量口服者 早期（3天以内）以肺水肿及肺出血为主。 后期（5-14天）肺纤维化 顽固性低氧血症, 最终出现呼吸衰竭而死亡。 临床 表现 v皮肤红斑、水泡或溃疡 v眼结膜炎、角膜损伤 v鼻炎、鼻出血、剧咳 v口咽及食道粘膜糜烂、溃疡 临床 表现 局部刺激和腐蚀表现 口腔损伤 女，19岁，口服百草枯4d 女，20岁，口服百草枯2月 临床 表现 口腔溃疡越早、越严重，愈后越差 消化系统 v除局部刺激症状外，早期出现恶心、呕吐、腹 痛、腹泻，呕血、便血、胃穿孔、中毒性肝病 v肝损害出现越早，愈后越差 临床 表现 泌尿系统 26天内发生急性肾功能衰竭常伴有尿 频尿急症等膀胱炎症状 临床 表现 中枢神经系统 v头晕、头痛，肌肉痉挛、抽搐，意识障碍 v意识障碍者愈后差，出现越早，愈后越差，病死 越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡 临床 表现 其 他 v极少数病例可发生心肌损害和心功能改变 临床 表现 院内急救 综合对症 阻止毒物吸收 加速毒物排泄 阻止毒物对组织的损害 治疗 洗胃 清洗全身 吸附剂 一.阻止毒物吸收 治疗 利尿 导泻 二.加速毒物排泄 治疗 治疗 三.阻止毒物对组织的损害 (血液净化） v血液透析（hemodialysis, HD) v血液滤过 (hemofiltration, HF) v血浆置换 (plasma Exchange, PE) v血液灌流 (hemoperfusion plasma, HP) v连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT ) v以上多种技术的联合使用（如CPFA） 治疗 三.阻止毒物对组织的损害 1.血液灌流 是借助体外循环，将 血液引入装有固态吸附剂 的容器中,吸附清除某些 外源性或内源性毒物的血 液净化方法。 治疗 三.阻止毒物对组织的损害 1.血液灌流 清除原理：吸附 清除范围： 适用于清除中大分子毒物、环状小 分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特 别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力 。 静脉端 静脉端 1.血液灌流 （HP） 三.阻止毒物对组织的损害 治疗 活性炭类吸附剂 v活性炭(ActivatedCharcoal) 属于广谱性吸附剂，可以吸附很 多物质，特别是水溶性小分子。 炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。 治疗 中性大孔吸附树脂 采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂 1999年，南开大学开发的中性大孔吸附剂独家 在健帆公司成功转化为HA系列吸附剂。 治疗 适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合 率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。 中性大孔吸附树脂 治疗 树脂血液灌流器 活性炭灌流器 吸附剂 中性大孔吸附树脂 医用级活性炭 比表面积 10001300m2/g 900-1500m2/g 孔径 平均孔径1315nm 孔径较小分布不一 吸附机理 物理吸附 物理吸附 吸附谱 相对特异性的吸附 吸附无选择性 吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质 中小分子亲水的物质 应用范围 解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒 副作用 血液有形成分仅有微量吸附 血液有形成分有吸附 治疗 卫生部颁布 血液灌流适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压. 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 血液灌流禁忌症 对灌流器及相关材料过敏者。 治疗 HP 能有效地清除脂溶性有毒能有效地清除脂溶性有毒 物质物质. .适用于中、大分子毒物适用于中、大分子毒物 、环状小分子或与血浆蛋白结、环状小分子或与血浆蛋白结 合率高的物质，特别是对疏水合率高的物质，特别是对疏水 亲脂基团有很高的吸附能力亲脂基团有很高的吸附能力, , 清除炎症介质。清除炎症介质。 中毒 绝大部分毒物进入体内绝大部分毒物进入体内 ，同蛋白或酶类结合而发挥，同蛋白或酶类结合而发挥 其毒性作用，不管毒物本身其毒性作用，不管毒物本身 是否水溶性，其结合物多为是否水溶性，其结合物多为 脂溶性且分子量很大。脂溶性且分子量很大。 治疗 治疗 种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普 龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、 万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯 化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒 、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒 可被血液灌流清除的毒物 治疗 血液灌流 血液灌流清除毒素的能力是透析的 57 倍 灌流在中毒后6h内进行最好，反复多次 连续应用血液灌流可延长生存期限,以便有较多 的时间选择其他治疗方法（如肺移植） 治疗 三 阻止毒物对组织的损害 三 阻止毒物对组织的损害 治疗 2.肺纤维化的预防和治疗 禁氧(早期） 药物对预防肺纤维化的治疗 维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、烟酸 _破坏氧自由基 激素,免疫抑制剂环磷酰胺、氟尿嘧啶 _减轻肺纤维化 *使用抗生素 *维持水电解质平衡 *全身支持治疗 治疗 四. 综合对症 n 呼吸 频率、节律,有无胸闷、呼吸困难 n 心电监护 节律、频率,血压， n SpO2 皮肤粘膜色泽，有无发绀 n 肝肾功能 电解质 n 心肌损害 n 记录24h出入量 1.严密观察生命体征及病情变化 护理 2.消化道护理 n 口腔护理 口腔护理后在溃疡处涂达克罗宁+ 氯霉素甘油+地塞米松混合液，促 进溃疡愈合 n 洗胃操作谨慎，动作轻柔 n 观察洗胃液颜色、进出液量是否平衡 n 胃管注入吸附剂 n 导泻 护理 保持呼吸道通畅 鼓励患者深呼吸,用力咳嗽 积极进行肺功能锻炼 定期进行胸部X线检查 3.呼吸道护理 护理 4.血液灌流的护理 n 灌流前 观察有无出血倾向,查出凝血时间 n 灌流中 保持管道的通畅，避免受压扭曲、反折 、 脱落，及时处理报警 n 灌流后 局部情况、生命体征及出血倾向 护理 前期 激动、愤怒、烦躁，不配合治疗 中期 后悔、焦虑、担心或抑郁 后期 极度的恐惧、悲哀，有强烈的求生 欲望,部分患者则求速死 护理 5.心理护理 病例 姓名：张* 年龄：26 岁 性别：男 ID 号：10949700 患者自服“百草枯”农药约50ml 5小时于10月21日 16:57时急来我科就诊，来时意识清楚，精神差,双侧 瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。 BP:130/80mmHg P:76次/分 R:18次/分 SPo2 :99%. 曾在蒲城县医院洗胃和输液治疗（具体治疗不祥） 急 救 治 疗 白陶土悬液反复洗胃 建立静脉通路 早期禁止吸氧 血液灌流术 病例 15%30%白陶土悬液反复洗胃 病例 每100g白陶土可灭活百草枯约6g病例 v建立静脉通路 病例 v早期禁止吸氧 病例 v血液灌流术病例 20%甘露醇 呋噻咪 谷胱甘肽 维C 普耐洛尔 甲强龙 药物治疗 病例 预防肺部纤维化 竞争性拮抗剂 强有力抗氧化剂 氧自由基清除剂 利尿及大量补液 导泻 病情动态变化 1d 4d 血常规规 血常规规 1d 4d 病例 生化检查 生化检查 1d 4d 病例 病情动态变化 3d 5d 病例 10月23日(第3天) 8:10 R:30次/分,呼吸困难，SPO2为92% 10月26日 (第5天) 16:00 R:38次/分,呼吸急促，口唇紫绀，SPO262%, 血氧分压下降至40mmHg。 10月27日 (第6天) 9:10 呼吸困难进行性加重，SPO240%，出现 呼吸循环系统衰竭.于18:50抢救无效死亡。 病情进展病例 中国学术期刊全文数据库镜像站 1997-2000年 46篇 2005-2008年 260篇 2009-2011年 388篇 研究 进展 研究 进展v1968-2008 (PubMed) 1029篇文献 英文 775篇 日文 62篇 西班牙 26篇 中文 19篇 n 首先给予藻酸盐口服，在胃内低PH状态 下形成凝胶状,可延缓百草枯的吸收。 Wilks MF, et al. Improvement in survival after paraquat ingestion following introduction of a new formulation in Sri Lanka. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e49 研究 进展 新的处理程序可降低死亡率 血液灌流是有效的治疗手段 早期进行血液灌流是目前公认的清除 毒物的最佳方法 Suh GJ, et al. Hemoperfusion using dual pulsatile pump in paraquat poisoning. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):641-8. 研究 进展 如甲强龙，环磷酰胺和地塞米松，可减轻百 草枯所致肺损伤和肺纤维化，降低死亡率。 Afzali S, Gholyaf M. The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning. Arch Iran Med. 2008 Jul;11(4):387-91 免疫抑制剂 研究 进展 甲强龙明显减少百草枯病人 细胞毒的作用 The effective antidotal mechanism against xenobiotics can be achieved by inducing P-gp expression and thus reducing the accumulation or increase in efflux of deleterious chemicals. Our results suggest that MP induces P-gp in the alveolar A549 cell line and reduces the significant cytotoxic effect of PQ. （有效解毒机制可以对异源物质通过诱导P -糖蛋白表达， 从而减少药物的积累，减少百草枯对细胞毒性的作用。） 研究 进展 赖氨匹林有效减轻肺损伤 In this rat model of PQ poisoning, LAS effectively ameliorated the lung injury induced by PQ, possibly through antioxidation, anti-fibrosis, anti-apoptosis, and anticoagulation. （在这一模型大鼠百草枯中毒，赖氨匹林有效改善肺 损伤，可能通过抗氧化