安全监督管理用表.doc

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（常用） 工程施工监理工作常用表式（安全管理常用表式）工程建设监理公司 工程监理部二00八年十二月安全管理常用表式目录序号表格名称编号1施工单位安全生产许可资质报审表AQ-012施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表AQ-023施工单位特种作业人员资格报审表AQ-034施工组织设计报审表AQ-04套用老表5施工现场临时用电工程施工组织设计报审表AQ-056施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表AQ-067危险性较大工程(分部分项工程)安全专项施工方案报审表AQ-078大中型施工船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程安全许可验收手续报审表AQ-089安全生产事故及其处理报告AQ-0910安全监理巡视检查记录表AQ-1011安全监理旁站记录表AQ-1112安全监理告知书AQ-1213安全隐患整改通知单AQ-1314安全隐患整改结果复查报审表AQ-1415工程暂停施工令AQ-1516工程复工申请报审表AQ-1617工程报告单AQ-1718安全监理专项会议纪要AQ-1819安全监理工作月报AQ-1920安全监理工作总结AQ-20 施工单位安全生产许可资质报审表 AQ-01工程名称：热电厂空压机楼 编号 致: 南京苏安建设监理咨询有限公司 现呈上我公司安全生产许可证件,请审查证书编号：（苏）JZ安许证字（2005）160034-12 签发机构：_江苏省住房和城乡建设厅 _ 有效期： _2010年12月16日至2013年12月15日_ 附件:企业安全生产许可证施 工 单 位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见: 安全资质合格,同意承包 报审资料不符合要求,重新报审 安全资质不合格,不同意承包安全监理人员：_ 日期：_总监理工程师：_ 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。 施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表 AQ-02工程名称 热电厂空压机楼 编号_ 致: 南京苏安建设监理咨询有限公司 现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。企业主要负责人姓名：_证书编号：_证书有效期：_项目经理姓名：_ _证书编号：_证书有效期：_项目专职安全管理人员：姓名：证书编号：证书有效期：姓名：证书编号：证书有效期：姓名：证书编号：证书有效期：附件:“三类”人员的安全生产考核合格证书施 工 单 位：项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见: 资格及数量均符合要求 不符合要求，调整后重新报审安全监理人员：_ 日期：_总监理工程师：_ 日期：_ _本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工单位特种作业人员资格报审表 AQ-03工程名称 热电厂空压机楼 编号_ 致： 南京苏安建设监理咨询有限公司现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间)。特种作业人员安全培训合格证件。 施 工 单 位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见: 资格符合要求 上报材料不全,补充后重新报审安全监理人员：_ 日期：_总监理工程师：_ 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时用电工程施工组织设计报审表 AQ-05工程名称_热电厂空压机楼 编号_致:南京苏安建设监理咨询有限公司_现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。请予以审查和批准。附件: 施工现场临时用电工程施工组织设计及其审核，审查批准文件。 施 工 单 位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见:电气专业监理工程师：_ 日期； 安 全 监 理 人 员： 日期：_总 监 理 工 程 师： 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时性建（构）筑物 安全许可验收手续报审表 AQ-06工程名称： 热电厂空压机楼 编号_致:南京苏安建设监理咨询有限公司_我项目部因工程需要而搭设的临时建（构）筑物，已经我公司安全、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和批准投入使用。附件：临时建（构）筑物总平面图；临时建（构）筑物清单一览表（指明建筑面积、结构型式、层次、层高、用途）；装配式活动房屋的生产（制造）许可证，产品合格证；施 工 单 位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见:安 全 监 理 人 员： 日期：_总 监 理 工 程 师： 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。危险性较大的分部分项工程 安全专项施工方案报审表 AQ-07工程名称：热电厂空压机楼 编号_致: 南京苏安建设监理咨询有限公司_现报上本工程危险性较大的分部分项工程：超高模板专项支撑方案安全专项施工方案,该方案已经本公司技术负责人审查批准。请予审查批准。附件:专项施工方案及审查批准文件；施 工 单 位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见:专业监理工程师： 日期： 安 全 监 理 人 员： 日期：_ _总 监 理 工 程 师： 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。大型机机械、机具、仪器、仪表 安 全 许 可 验 收 手 续 报 审 表 AQ-08工程名称：热电厂空压机楼 编号_致:南京苏安建设监理咨询有限公司_本工程已进场的施工机械：QTZ25塔式起重机已搭设完成的施工安全设施：已完工的临时用电工程,已按建设工程强制性标准规定的要求进行了安全许可验收,现上报安全许可验收资料,请予审查,批准其投入使用。附件：验收合格证明材料。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 验收的组织和程序符合规定、资料齐全，同意投入使用。 验收的组织和程序不符合规定、资料不全，不同意投入使用。安全监理人员：_ 日期：_总监理工程师：_ 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。安全生产事故及分析处理报告 AQ-09工程名称 编号_ _致:(现场监理机构名称)_年_月_日_时_分，在_发生 _安全事故，现报告如下：1、事故发生的经过及原因初步分析:2、事故性质的初步认定:3、造成的损失的初步估计及人员伤亡情况:4、已采取的应急措施:5、初步的处理意见:待进行现场详细调查分析后,再作详细报告。施 工 单 位： 项目负责人： 日 期： 本表由施工单位填报，安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。安 全 监 理 巡 视 检 查 记 录 表 AQ-10工程名称 编号_巡视检查的部位或工序巡视检查的起止时间施工情况:施工安全设施状况:现场专职安全管理人员或其他施工管理人员在岗情况:发现的问题:已采取的监理措施或处理意见:巡视检查的监理人员：_ 记录时间：_安 全 监 理 旁 站 记 录 表 AQ-11工程名称 编号_ _旁站监理的部位或工序旁站监理的起止时间作业人员执行安全操作规程的情况:现场安全设施齐全和完好状况:现场临时供电设施状况:施工机具设备完好及运行情况:抽查特种作业人员持证情况:现场有无存在安全事故隐患:现场专职安全生产管理人员及其他施工管理人员在岗情况: 旁站监理人员：_ 记录时间：_本表由监理机构填送，监理、被告之单位各一份。安 全 监 理 告 知 书 AQ-12工程名称 SCJ热电工程 编号SAJL-安全-001 致: 各施工单位 为了有利于安全监理工作的开展,促进工程的安全文明施工,现将以下事项特此告知。希得到贵部的支持和配合。事项：附件；见下一页监理工程师：_ 日期：_被告知单位(部门)签收意见:被告知单位(部门)：_负责人：_日期：_安 全 隐 患 整 改 通 知 单 AQ-13工程名称 ；SCJ-热电 编号;致: 浙江华业 经查,在 锅炉安装 部位(工序)的施工中,违背了已批准的安全技术措施和安全专项施工方案.不符合建设工程强制性标准的规定,存在着安全事故隐患.要求你部立即分析原因,制定措施,落实整改,将整改结果上报监理复查。一,安全隐患;工人不系安全帽带.二,文明施工;杂物乱堆乱放.安全监理工程师：_ 日期：_施工单位 ：_项目负责人：_日 期 ：_本表由监理机构填送，建设、施工、监理各一份。安全隐患整改结果复查报审表 AQ-14工程名称 编号_ _致:(现场监理机构名称)_根据号的要求,我们已于_年_月_日完成整改,并由项目部负责人组织了整改核验,已消除了安全隐患,现特上报申请复查。附件：整改实施情况说明；整改核验的组织及结论意见。 施工单位 ； _项目负责人；_日 期 ：_监理机构复查意见:安全监理人员：_ 日期：_ _总监理工程师：_ 日期：_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。工 程 暂 停 施 工 令 AQ-15工程名称;SCJ热电工程 - 编号致:(施工单位)在_部位(工序)的施工中，由于_的原因，现我部经建设单位同意，通知你于_年_月_日_时_分前，对(部位或工序)暂停施工，待完成整改并获批准后再行复工。总监理工程师：_ 日期：_施工单位签收意见： 施工单位 ；_项目负责人：_日 期 ：_建设单位意见：建设单位代表；_日期：_本表由监理机构填报,安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。工 程 复 工 申 请 报 审 表 AQ-16工程名称 编号_ _致: (现场监理机构名称) 鉴于_工程停工因素(工程暂停施工令第_号)已经整改消除，并由本公司安全部门组织了整改核验，现特申请批准复工。附件：安全事故隐患整改实施情况的说明；整改核验的组织及结论意见。施工单位 _项目负责人_日 期 _监理机构审查意见：安全监理人员：_日期：_总监理工程师：_日期；_建设单位意见：建设单位代表：_日期：_本表由监理机构填报,安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。工 程 报 告 单 AQ-17工程名称 编号_致: (建设单位或安全生产监督管理部门) 根据交通部关于公路水运工程安全生产监督管理办法等规定，现将有关事项特此报告如下：监 理 机 构 ：_总监理工程师：_日 期 ：_本表由监理机构填送,监理、送达单位各一份。安 全 监 理 专 项 会 议 纪 要 AQ-18工程名称 编号_会议地点会议时间会议主持单位会议主持人会议主要议项：会议出席人员签 到 者工 作 单 位职 务记录整理单位记录整理人会议纪要附于本表之后，由会议主持单位整理会议记录，并起草成文，会议纪要送达出席会议的各单位。安 全 监 理 工 作 月 报 AQ-19工程名称 编号_ _第_期_年 _月 _日 _年 _月 _日内容提要： 本月施工安全生产情况简要介绍; 本月施工安全监理的主要工作及效果; 施工单位安全生产保证体系运行情况及现场安全文明施工状况的评价; 危险性较大分部分项工程施工安全状况分析; 安全生产问题及安全生产事故的分析处理情况; 当月签发的有关安全监理文件; 下月安全监理工作的计划打算; 有关安全生产及安全监理工作的照片.监 理 机 构 ：_ _ _ _总监理工程师 ：_ _安 全 监 理 工 作 总 结 AQ-20工程名称 编号_内容提要： 工程施工安全生产概况； 监理机构履行安全监理约定，开展安全监理的工作内容和效果； 安全目标实现情况； 施工过程中重大安全生产问题，安全事故隐患及安全生产事故的处理情况 和结论； 安全监理工作存在的不足； 有关安全生产及安全监理工作的照片。 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 肆薁螅袄肅蚃羁膃膄莃螄聿膃蒅罿羅膂蚈螂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂腿蚄袈羈膈莄蚁袄芇蒆袇膂芆蕿虿肈芆螁袅肄芅蒁螈羀芄薃羃袆芃蚅螆膅节莅羂肁芁蒇螄羇莁蕿羀袃莀蚂螃膁荿蒁薅膇莈薄袁肃莇蚆蚄罿莆莆衿袅莅蒈蚂膄蒅薀袈肀蒄蚃蚀羆蒃莂袆袂蒂薅虿芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈肆薁螅袄肅蚃羁膃膄莃螄聿膃蒅罿羅膂蚈螂羁膂螀蚅芀膁蒀袀膆膀薂蚃肂腿蚄袈羈